楊明明，張金磊，王亞方，張占薪，譚秀麗

(鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

0 引言

卵巢囊腫是婦科常見疾病，而妊娠合并卵巢囊腫發(fā)生率相對(duì)較低，卵巢囊腫常見的病理多為黃體囊腫、上皮性良性腫瘤、單純囊腫，對(duì)于卵巢囊腫常見的并發(fā)癥中，妊娠期常見的并發(fā)癥是卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，是非孕期的2～3 倍[1,2]。因孕期特殊的時(shí)期，對(duì)于卵巢囊腫的診治仍存在很大的爭(zhēng)議。此次通過對(duì)2018.1.1-2019.12.31 期間3 年內(nèi)于我院婦科住院的妊娠合并卵巢囊腫患者共7 例，通過不同的治療方式總結(jié)病歷。

1 臨床資料與方法

自我院住院病例系統(tǒng)中篩選2018 年1 月1 日至2019 年12 月31 日妊娠合并卵巢囊腫住院的患者共9 例，其中行手術(shù)有4 例，保守治療有3 例(第1 例為妊娠合并黃體破裂，其余兩例為妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn))，行經(jīng)超聲引導(dǎo)下卵巢囊腫穿刺有2 例。

2 操作記錄

2.1 手術(shù)治療妊娠合并卵巢囊腫

取下腹正中或旁正中切口，逐層切開皮下、筋膜、肌肉各層，打開腹膜，對(duì)于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，恢復(fù)其正常位置，右側(cè)卵巢及輸卵管血運(yùn)立即恢復(fù)，切開右側(cè)卵巢囊腫包膜，完整鈍性剝除囊腫壁，無扭轉(zhuǎn)行卵巢囊腫剝除術(shù)，手術(shù)中第2 例術(shù)中見蒂部旋轉(zhuǎn)3 周，呈紫黑色已壞死行左側(cè)附件切除術(shù)。

2.2 超聲引導(dǎo)下卵巢囊腫穿刺抽液術(shù)

患者排空膀胱平臥于手術(shù)臺(tái)上，彩超定位后，取左下腹囊性感明顯部位作為穿刺點(diǎn)，碘伏常規(guī)消毒腹部手術(shù)視野，范圍約直徑15cm，鋪無菌洞巾，用7 號(hào)腰穿針垂直皮膚進(jìn)針，2 次落空感后，抽出清亮液體后，包扎穿刺部位。

3 結(jié)果

行手術(shù)及保守治療患者經(jīng)隨訪均足月產(chǎn)，對(duì)于行超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液術(shù)，第1 例患者穿刺抽液后腹痛癥狀明顯減輕，經(jīng)隨訪足月產(chǎn)，第2 例因個(gè)人原因于孕3 月終止妊娠。

4 討論

卵巢囊腫是婦科常見的疾病之一，卵巢囊腫容易發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及破裂的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于妊娠期特殊的時(shí)期，孕期內(nèi)分泌水平的變化，易造成卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及破裂。妊娠合并卵巢囊腫大多數(shù)在孕早期或中期彩超檢查中發(fā)現(xiàn)，且無臨床表現(xiàn)，部分患者會(huì)出現(xiàn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)及破裂等急腹癥表現(xiàn)。卵巢囊腫大多數(shù)為良性，對(duì)于生理性囊腫，如黃體囊腫多數(shù)在孕14-16周自行消退[3]。目前對(duì)于妊娠合并卵巢囊腫的治療并無明確的共識(shí)，對(duì)于孕期的囊腫治療評(píng)估尤為重要，不必要的手術(shù)可能會(huì)增加流產(chǎn)早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

發(fā)生卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)的高危因素，卵巢囊腫直徑6-10cm 是高危因素[4]，對(duì)于囊腫小于6cm，提示良性囊腫，孕期不建議積極治療，嚴(yán)密行B 超檢查，且對(duì)于妊娠合并卵巢囊腫應(yīng)個(gè)體化，無臨床表現(xiàn)的患者鼓勵(lì)孕期隨訪及觀察。對(duì)于孕早期發(fā)現(xiàn)卵巢直徑＞5cm，孕16 周應(yīng)再次行彩超評(píng)估，對(duì)于每周增長(zhǎng)速度大于3.5cm 的囊腫，充分評(píng)估，必要時(shí)行手術(shù)[5]。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)持續(xù)時(shí)間超過36-48 小時(shí)則手術(shù)不可避免。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多發(fā)生在孕6-14 周[6]，而對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于無卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及破裂的急腹癥情況，孕中期相對(duì)安全，即12-16 周[1]，最早不早于孕7 周，最晚不晚于23 周。目前手術(shù)途徑有經(jīng)腹及腹腔鏡，研究表明兩種手術(shù)途徑有相同的安全性，目前有卵巢囊腫剝除術(shù)及附件切除術(shù)，經(jīng)過術(shù)中及術(shù)后的正確處理手術(shù)切除附件或剔除囊腫并未造成流產(chǎn)率的增加[7]。對(duì)于術(shù)后的治療：孕早期手術(shù)應(yīng)使用孕酮治療預(yù)防流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，孕期血液屬于高凝狀態(tài)，建議圍手術(shù)期使用低分子肝素[1]。

對(duì)于妊娠黃體破裂，臨床上需與異位妊娠破裂鑒別，可通過血HCG進(jìn)行鑒別，陰道B超對(duì)于診斷黃體破裂有更高的診斷率，盡量減少誤診，根據(jù)患者是否要求繼續(xù)妊娠，選擇不同的治療方案。對(duì)于生命體征平穩(wěn)，行黃體囊腫剝除術(shù)會(huì)增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，盡量給予保守治療，黃體破裂多呈自限性，如凝血功能正常，大多數(shù)卵巢破口會(huì)自行凝固止血，腹腔內(nèi)出血可被吸收[8-10]，我院該病歷入院后經(jīng)保守治療后持續(xù)妊娠，減少了發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

表1 手術(shù)治療妊娠合并卵巢囊腫4 例

表2 超聲引導(dǎo)下行卵巢囊腫穿刺術(shù)2 例

表3 保守治療妊娠合并囊腫

對(duì)于卵巢囊腫穿刺術(shù)，目前有明確臨床研究證明通過超聲引導(dǎo)抽吸術(shù)或注入無水酒精，均取得明確的療效，同時(shí)對(duì)于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)也有明確的治療效果[11,12]，注入無水酒精脫水作用，使囊腫內(nèi)壁分泌細(xì)胞變性、壞死，脫落后吸收，使囊腫縮小、硬化直至吸收，復(fù)發(fā)率低于單純囊腫抽吸術(shù)[13,14]。但目前對(duì)于妊娠期卵巢囊腫，有個(gè)別報(bào)道使用保守或穿刺抽液方式減輕患者疼痛使其恢復(fù)正常位置的報(bào)道[15]，但目前對(duì)于對(duì)囊腫行穿刺術(shù)并未推廣至妊娠期。我院行兩例對(duì)妊娠合并卵巢囊腫穿刺術(shù)中，其中1 例入院時(shí)下腹痛4 小時(shí)，在穿刺抽液后疼痛明顯緩解，且順利出院并足月分娩；第2 例病歷入院查彩超：無腹痛，患者抽出囊液后無明顯不適，均術(shù)后第二天出院。經(jīng)隨訪，第1 例患者足月產(chǎn)，第2 例患者胚胎發(fā)育良好，因個(gè)人原因于孕3月終止妊娠。此方案避免了手術(shù)本身帶來的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)單，穿刺點(diǎn)尤為重要，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下囊性感明顯部位進(jìn)行穿刺抽液。對(duì)于妊娠合并卵巢囊腫行超聲引導(dǎo)下穿刺抽液術(shù)，目前臨床應(yīng)用極少，該方式需要繼續(xù)探究。

對(duì)于妊娠合并卵巢囊腫，孕期定期觀察尤為重要，若發(fā)現(xiàn)有手術(shù)指征的卵巢囊腫，充分評(píng)估后可行治療。