王昆，疏新紅

(電子科技大學醫(yī)院口腔科，四川 成都 611731)

0 引言

齲病是常見的口腔疾病，深齲時病變已進展到牙本質(zhì)深層，在深齲治療中最重要的是保存牙髓活力，間接蓋髓術(shù)是保存牙髓活力最主要的方法。間接蓋髓術(shù)是指不去除最深層的感染牙本質(zhì)，用具有消炎和促進牙髓牙本質(zhì)復合體修復的蓋髓劑覆蓋于近髓區(qū)，以隔離外界刺激和促進軟化牙本質(zhì)再礦化及修復性牙本質(zhì)形成，從而保存全部生活牙髓的一種方法[1]。iRootBP Plus 具有良好的理化性能及生物相容性，能促進牙體硬組織礦化、牙髓及牙周組織再生[2]。本文用iRoot BP Plus 和光固化型氫氧化鈣Calcimol LC 作為間接蓋髓劑，探討其在深齲間接蓋髓術(shù)中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2019 年1 月期間在我院口腔科確診為深齲進行間接蓋髓術(shù)的患者123 例150 顆后牙作為研究對象，其中Ⅰ類洞62 顆，Ⅱ類洞88 顆。按隨機數(shù)字表分為A 組(iRoot BP Plus+Calcimol LC 間接蓋髓)、B 組(iRoot BP Plus 間接蓋髓)及C 組(Calcimol LC 間接蓋髓)，每組50 例。A 組男性20 例，女性19 例，平均年齡35±12 歲，Ⅰ類洞20 顆，Ⅱ類洞30 顆；B組男性22 例，女性20 例，平均(31±14)歲，Ⅰ類洞22 顆，Ⅱ類洞28 顆；C 組男性23 例，女性19 例，平均(34±10)歲，Ⅰ類洞20 顆，Ⅱ類洞30 顆。三組患者性別、年齡及齲洞類型差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 納入標準

(1)患者無自發(fā)痛及夜間痛等病史，主訴為一過性的冷熱酸甜刺激及食物嵌塞痛，去除刺激后疼痛自行緩解。(2)口腔檢查見齲壞已達牙本質(zhì)深層，冷診(-) 或敏感、探診(±)、叩診(-)、牙齦(-)、松動(-)，牙髓活力測試正常。(3)X 線片檢查：齲壞近髓腔，但齲壞組織底部與髓腔之間可見硬組織阻射線，患牙的根尖周組織未見明顯異常；牙槽骨無明顯吸收或僅牙槽嵴頂吸收。

1.3 材料

iRoot BP Plus (Innovative Bio-Ceramix 公司，加拿大)；光固化氫氧化鈣Calcimol LC(VOCO 公司，德國)；Kerr Dyad Flow 流體免酸樹脂(卡瓦盛邦，美國)；Kerr SonicFill 超聲樹脂(卡瓦盛邦，美國)。

1.4 方法

使用鹽酸甲哌卡因進行患牙的局部麻醉，去盡窩洞上層齲壞組織，洞壁及近洞底的齲損使用慢速手機或手用挖匙去除。采用國際齲損共識協(xié)作組推薦的選擇性去齲的方法[3]：窩洞邊緣預備至健康牙釉質(zhì)；窩洞側(cè)壁預備至硬化牙本質(zhì)，即與健康牙本質(zhì)有類似的觸感；窩洞髓壁去齲止點根據(jù)齲損深度確定：X 線片上齲損未超過牙本質(zhì)近髓1/3 或1/4，預備至韌化牙本質(zhì)；X 線片上齲損超過牙本質(zhì)近髓1/3 或1/4，可保留軟化牙本質(zhì)，以避免牙髓暴露。隔濕干燥后，進行間接蓋髓。A 組將iRoot BP Plus 置于近髓區(qū)，用無菌生理鹽水浸濕的小棉球去除多余的材料及輕壓塑形，然后在iRoot BP Plus 上涂抹一層薄薄的Calcimol LC，光照20s，使用Sonicfill 超聲樹脂永久充填。B組將iRoot BP Plus 置于近髓區(qū)，用無菌生理鹽水小棉球去除多余的材料及輕壓塑形，然后在iRoot BP Plus 上涂抹一層薄薄的Dyad Flow，光照20s 后Sonicfill 永久充填。C 組將Calcimol LC置于近髓區(qū)，光照20s，Sonicfill 永久充填。

1.5 療效評價標準

充填后3 個月、6 個月及1 年復診。

表1 術(shù)后復診三組治療成功率比較(%)

成功：患牙無自覺癥狀如自發(fā)痛、冷熱刺激痛、咬合痛等，牙髓活力測試正常，充填物無折斷脫落，無繼發(fā)齲，X 線片顯示根尖周組織正常。

失?。夯佳烙凶杂X癥狀如自發(fā)痛、冷熱刺激痛、咬合痛等，牙髓活力測試異常，充填物折斷脫落或出現(xiàn)繼發(fā)齲，X 線片顯示根尖周組織正?；虿∽?。

1.6 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 軟件，計數(shù)資料用率(%) 進行描述，采用χ2檢驗進行兩兩組間比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

蓋髓術(shù)后3 個月、6 個月及1 年復診。未到復診期因患牙出現(xiàn)牙髓根尖周癥狀前來就診及復診時發(fā)現(xiàn)患牙有疼痛史、充填物脫落或繼發(fā)齲及牙髓活力測試異常則為間接蓋髓術(shù)失敗病例，及時行根管治療術(shù)。

術(shù)后3 個月復診，A 組及B 組均無失敗病例，成功率為100.00%(50/50)；C 組有2 例患牙出現(xiàn)自覺癥狀( 自發(fā)痛)，判定為治療失敗，成功率96.00%(48/50)，三組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術(shù)后6 個月，A 組無失敗病例，成功率為100.00%(50/50)；B 組出現(xiàn)1 例牙髓活力降低，成功率為98.00%(49/50)；C 組新增3 例有自覺癥狀( 自發(fā)痛) 的失敗病例，成功率為90.00%(45/50)，A 組與B 組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，A 組、B 組與C 組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術(shù)后1 年，A 組無失敗病例，成功率為100.00%(50/50)；B 組新增2 例有自覺癥狀(1 例自發(fā)痛、1 例咬合痛) 的失敗病例，成功率為94.00%(47/50)；C 組新增4 例有自覺癥狀(3 例自發(fā)痛、1 例咬合痛) 的失敗病例，成功率為82.00%(41/50)，三組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

3 討論

深齲治療中最重要的是使用間接蓋髓材料以保存牙髓活力，促進殘留的牙髓組織形成鈣化屏障，誘導成牙本質(zhì)細胞樣細胞分化形成修復性牙本質(zhì)，提高牙髓的成活率，從而防止齲病進一步發(fā)展。在口腔臨床已使用多年的氫氧化鈣作為蓋髓材料的“金標準”，直到目前為止仍是一種成熟理想的蓋髓劑。本研究使用iRoot BP Plus 和Calcimol LC 進行深齲間接蓋髓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)iRoot BP Plus+Calcimol LC 雙層墊底組在觀察期內(nèi)無失敗病例，而1 年復診期iRoot BP Plus 組失敗3 例，Calcimol LC 組失敗9 例。氫氧化鈣蓋髓劑一般pH9～12，其強堿性使局部pH 增高，從而達到中和炎癥產(chǎn)生的酸性代謝產(chǎn)物、抑制細菌生長的作用，且局部的堿性環(huán)境有利于修復性牙本質(zhì)形成[4]。然而，無論自固化型氫氧化鈣(如Dycal)還是光固化型氫氧化鈣(如Calcimol LC)與牙本質(zhì)均無粘結(jié)性，隨著時間的延長易出現(xiàn)溶解，形成邊緣微滲漏，造成細菌感染，從而導致間接蓋髓失敗。另外，Calcimol LC 操作過程中牙面必須完全干燥，因材料本身的粘稠度，操作過程中不能使用探針等去除多余材料，否則容易造成墊底材料整體脫落。因此猜測本研究中Calcimol LC 組失敗率明顯高于其余兩組的原因與其后期的微滲漏有關(guān)。

iRoot BP Plus 是一種親水性的新型生物陶瓷材料，主要成分包括能水解成羥基磷灰石和硅酸鈣水合物凝膠的硅酸鈣、使材料具有x 線阻射性的氧化鋯及氧化鉭、能促進牙周組織再生及有力學支撐作用的硫酸鈣及能增強抗壓強度的填料等。這種色澤穩(wěn)定的修復材料具有良好的生物相容性和生物活性，能誘導牙髓細胞再生、促進成牙本質(zhì)細胞形成和牙體硬組織礦化，且iRoot BP Plus 有很好的粘接性，能緊密粘合髓腔壁，受到外力時不易發(fā)生移位，形成良好的邊緣封閉效果，從而防止微滲漏的發(fā)生[5]。另外，同氫氧化鈣類蓋髓劑相比，iRoot BP Plus 還有一個最重要的特點是具有親水性，水是控制其固化速度和時間的關(guān)鍵因素，吸水后硅酸鈣水解最終產(chǎn)生硅酸鈣水合物凝膠、氫氧化鈣和羥基磷灰石[5]，因此實際操作中即使未完全干燥或有血液潤濕也不會影響材料的固化，這降低了臨床操作要求，提高了成功率。此外，iRoot BP Plus在固化過程中伴有輕微的體積膨脹可提高邊緣適應性。

iRoot BP Plus 因其優(yōu)良的理化性能和生物活性，且具有臨床操作簡便、價格適中、色澤穩(wěn)定不會導致牙變色等優(yōu)點，因此被廣泛運用于根尖倒充填、髓腔及根管壁穿通修補、活髓保存等領域。本研究發(fā)現(xiàn)iRoot BP Plus 間接蓋髓的成功率高于Calcimol LC，同時發(fā)現(xiàn)使用iRoot BP Plus 和Calcimol LC 進行雙層墊底間接蓋髓的成功率最高，因此本研究認為iRoot BP Plus 是一種理想的間接蓋髓材料，且使用iRoot BP Plus+Calcimol LC 進行雙層墊底可以用于深齲間接蓋髓治療中，但因本研究樣本量有限及觀察時間不長，其雙層墊底的作用機制還有待進一步研究。