汪志偉，劉謙虛，羅彬

(暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院(珠海市人民醫(yī)院)耳鼻咽喉頭頸外科，廣東 珠海 519000)

0 引言

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科最基礎(chǔ)的疾患之一，常常引起鼻塞，頭痛及鼻出血。對于保守治療無效的患者，鼻中隔矯正術(shù)是有效的外科治療手段。鼻中隔血供豐富，術(shù)后黎氏區(qū)及鼻底小動脈分支常常有活動性出血。既往鼻中隔矯正術(shù)后常規(guī)行鼻腔填塞2-3 天，雖然可有效止血，但是鼻腔填塞可導(dǎo)致頭痛、鼻塞、流淚、睡眠障礙、耳悶、耳堵塞感等癥狀，增加患者術(shù)后痛苦，影響手術(shù)療效[1]。近年來圍手術(shù)期快速康復(fù)理念深入人心，如何減輕患者術(shù)后痛苦成為熱門研究課題。為了減輕患者術(shù)后痛苦，加快術(shù)后快速康復(fù)，國內(nèi)外眾多學(xué)者嘗試采用多種鼻中隔縫合技術(shù)來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的鼻腔填塞，如連續(xù)N 字型縫合、一長一短間斷縫合等縫合方法，取得了良好預(yù)后[2-4]。但這些方法仍有一些小的缺陷，我們嘗試對縫合方法進行改進，從2018 年1 月起，在我科鼻中隔矯正手術(shù)中使用Z 字型縫合法，希望能找到一種避免鼻腔填塞，加快術(shù)后康復(fù)的方法，現(xiàn)在我們把研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月至2019 年12 月在珠海市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科進行鼻中隔矯正術(shù)的患者80 例。將80 名患者分為縫合組和填塞組，其中縫合組40 例，填塞組40 例?？p合組平均年齡 38 歲，其中男性18 人，女性22 人。填塞組平均年齡40 歲，其中男性19 人，女性21 人。納入標準：(1)手術(shù)在全身麻醉下進行；(2)患者僅需行鼻中隔偏曲矯正術(shù)；(3)年齡在18-60 歲之間。排除標準：(1)伴有鼻息肉的患者；(2)既往有糖尿病、高血壓等慢性疾病的患者；(3)既往有鼻部手術(shù)史的患者；(4)需同時行下鼻甲部分切除術(shù)的患者；(5)長期口服抗凝藥的患者[5]。所有患者均通過醫(yī)院倫理委員會審查及簽署了倫理同意書。

1.2 方法

所有患者在全麻鼻內(nèi)窺鏡下行鼻中隔矯正手術(shù)，術(shù)中使用雙極電凝確切止血(鼻中隔切口及鼻底動脈小分支)，未出現(xiàn)鼻中隔穿孔，術(shù)后予以一代頭孢(頭孢唑啉)預(yù)防感染等治療[6]。

縫合組：手術(shù)在0°storz 鼻內(nèi)窺鏡下進行，使用5-0 薇喬，縱行夾持針尾，將鼻中隔Z 字型貫通縫合：線的遠端一頭打結(jié)，從左側(cè)鼻腔中鼻甲的前緣下方，鼻中隔的后下方靠近鼻底處，貫穿鼻中隔縫合至右側(cè)鼻腔，進入對側(cè)鼻腔，然后平行鼻底向前大約3cm 處再次貫穿鼻中隔到對側(cè)鼻腔，之后取與第一針45°向后約3.5cm 處(中鼻甲前緣前方)再次貫穿鼻中隔，對側(cè)出針后平行于鼻底向前約3.0cm 處再次貫穿鼻中隔到對側(cè)鼻腔打結(jié)。

填塞組：每側(cè)鼻腔各用膨脹海綿1 條半，半條膨脹海綿為橫行切斷(鼻底部一條，總鼻道前上部半條，不壓迫中鼻甲)、手術(shù)后2 天拔除膨脹海綿。

1.3 療效評價

術(shù)后拔除鼻腔填塞物后進行VAS 評分，記錄患者在鼻塞、頭痛、流淚、睡眠困難、耳悶塞感、吞咽困難7 個方面的主觀不適感評分均值[6]。疼痛VAS 評分是臨床上應(yīng)用廣泛的一維疼痛評估量表，基本的方法是使用一條長約10 cm 的游標尺，讓患者在不看到刻度面的情況下標出自己疼痛的感受[6]。

術(shù)后門診定期隨訪，記錄患者鼻中隔穿孔、鼻腔粘連、鼻出血、鼻中隔血腫等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，填塞組和縫合組之間的各個指標均數(shù)用t檢驗進行比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后觀察7 個方面，予以視覺模擬評分法(VAS)評分。填塞組VAS 評分鼻痛5.7±2.2、頭痛5.6±2.0、吞咽困難3.5±1.2、睡眠困難4.5±2.0、耳悶塞感3.5±1.5。縫合組VAS 評分鼻痛2.6±1.7、頭痛2.5±1.6、吞咽困難2.0±1.3、睡眠困難2.5±1.3、耳悶塞感1.8±1.5。這5 個方面，填塞組VAS 評分均值均大于縫合組，有顯著性差異(P均＜0.05，見表1)。兩組在鼻塞(6.1±1.5;5.9±1.3)、流淚VAS(3.5±1.2;3.3±1.1)評分均值無顯著性差異(P＞0.05,見表1)。

填塞組術(shù)后出現(xiàn)1 例再次出血，為拔除鼻腔填塞物時出血，予以鼻腔收縮劑止血無顯效，予以鼻腔再次填塞后無再出血；出現(xiàn)1 例中隔血腫，予以行鼻內(nèi)窺鏡下探查止血術(shù)，沿原切口開放術(shù)腔，清除血腫后，見鼻底小動脈活動性出血，予以雙極電凝止血，膨脹海綿填塞，五水頭孢唑啉靜脈滴注抗感染，2 天后拔除，無再出現(xiàn)血腫及出血。

縫合組術(shù)后未出現(xiàn)鼻出血及鼻中隔血腫。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)鼻腔粘連及鼻中隔穿孔。

表1 不同組別患者術(shù)后2 天VAS 評分比較

3 討論

鼻中隔矯正術(shù)是耳鼻咽喉頭頸外科開展最廣泛的鼻科手術(shù)之一，能解決因鼻中隔偏曲引起的頭痛、鼻塞、鼻出血[1]。鼻中隔血供十分豐富，由頸內(nèi)動脈系的篩前、篩后動脈及頸外動脈系的蝶腭動脈、上唇動脈組成的血管網(wǎng)供血，在手術(shù)中，容易損傷小動脈的分支，尤其是去除鼻底部上頜骨鼻嵴時，容易損傷腭大動脈，導(dǎo)致大量出血，因而鼻中隔手術(shù)術(shù)后容易出血。而術(shù)后為了避免患者發(fā)生鼻腔出血或粘連，并防止鼻中隔血腫等并發(fā)癥的風(fēng)險，大部分術(shù)者為患者實施鼻腔填塞[7]。對于患者而言，由于鼻腔的感覺神經(jīng)十分豐富，手術(shù)后填塞物(膨脹海綿)產(chǎn)生的壓迫力以及抽取膨脹海綿時對鼻腔粘膜的摩擦?xí)韯×姨弁?，甚至引發(fā)頭痛，填塞可引起鼻淚管堵塞，從而引起術(shù)后溢淚，膨脹海綿填塞過深，可以阻塞咽鼓管咽口，引起中耳疾患，甚至影響患者睡眠，這些現(xiàn)象會極大影響患者術(shù)后恢復(fù)期的生活質(zhì)量[8]。雖然填塞材料與時俱進，從傳統(tǒng)的油紗條演變成膨脹海綿、硅膠管、氣囊等，但術(shù)后患者仍會感覺鼻痛、頭痛、吞咽困難、夜間睡眠困難等癥狀[9],有些患者出現(xiàn)耳悶塞感，甚至分泌性中耳炎等情況[10]。填塞所造成疼痛使得患者的心理壓力增大，容易出現(xiàn)焦慮等心理上問題，影響術(shù)后快速恢復(fù)。由于疼痛是術(shù)后患者遇到的首要問題，因此我們使用疼痛VAS對患者進行了評估。

近10 余年來鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)大量普及，鼻腔手術(shù)的操作空間明顯提升，在快速康復(fù)理念的推動下，為了減輕鼻中隔矯正術(shù)后患者的痛苦及加快患者術(shù)后康復(fù)，鼻腔中后段的縫合法在鼻中隔矯正術(shù)中的應(yīng)用明顯增多[6]，減輕了患者術(shù)后的痛苦，加快了術(shù)后康復(fù)。傳統(tǒng)的縫合方法有連續(xù)N 字形縫合，一長一短間斷縫合[2]等，縫合針數(shù)較多，難度偏大。本研究結(jié)果顯示，填塞組和縫合組患者術(shù)后鼻塞，流淚的VAS 評分均值都較高，其VAS 評分均值比較無明顯差異，考慮這與手術(shù)對鼻腔粘膜有刺激，術(shù)后粘膜水腫及滲出有關(guān)[8]。Z字型縫合組術(shù)后的疼痛評分、耳悶塞感、吞咽困難、夜間睡眠困難的評分均低于填塞組，可見Z 字型縫合法可以達到相同的臨床手術(shù)效果及使患者術(shù)后快速康復(fù)，有效緩解術(shù)后不適癥狀。Z 字型縫合法對比傳統(tǒng)的縫合方法，縫合針數(shù)較少，難度較低，節(jié)省了手術(shù)時間，消滅了鼻中隔死腔，仍然可達到同等手術(shù)效果。

通過我們研究發(fā)現(xiàn)，鼻中隔Z 字型縫合術(shù)不但可以取得與鼻腔填塞相同的作用，而且可以有效緩解患者術(shù)后不適癥狀，加快術(shù)后康復(fù)。與之前的縫合法相比，Z 字型縫合法較簡便，而且沒有增加鼻中隔血腫等風(fēng)險，效果可靠。在圍手術(shù)期快速康復(fù)理念的引導(dǎo)下，我們可以在基層醫(yī)院推廣使用此項技術(shù)。