高鵬，趙亞鵬，劉偉

(青海紅十字醫(yī)院，青海 西寧 810000)

0 引言

安氏II 類錯牙合 畸形在臨床中較常見，有較高的發(fā)病率，而下頜后縮是我國人群骨性Ⅱ類錯牙合 畸形的主要發(fā)病機(jī)制[1]。安氏Ⅱ類下頜后縮畸形為磨牙遠(yuǎn)中牙合，合并有上中切牙內(nèi)傾和閉鎖型深覆牙合 等獨(dú)特的臨床表現(xiàn)，多為凸面型，影響咀嚼和頜面部發(fā)育，嚴(yán)重時(shí)還會影響青少年身心健康，可以利用兒童的生長發(fā)育進(jìn)行早期矯治，早期改善頜骨發(fā)育和軟組織面型。雙牙合 墊矯治器( Twin-blockfunctional appliances) 是一種功能性矯治器，分別由在上下頜具有導(dǎo)斜面的咬合導(dǎo)板組成，接觸面以70°角相交，通過咬合時(shí)斜面引導(dǎo)力促進(jìn)下頜骨前移，改善上下頜骨關(guān)系不調(diào)[2]。當(dāng)戴入上下頜矯治器后，上下牙合墊的斜面導(dǎo)板接觸并滑動，將下頜引導(dǎo)到前伸位置并閉合。對于青春發(fā)育期仍然有發(fā)育潛力而骨型畸形又較嚴(yán)重的患者常常在正畸早期借助矯形裝置前導(dǎo)下頜，刺激髁突軟骨生長及關(guān)節(jié)窩重建[3]，使得下頜向前生長，同時(shí)反作用力抑制上頜生長[4]，經(jīng)過咬合重建使下頜達(dá)成新的穩(wěn)定的神經(jīng)-肌肉協(xié)調(diào)位，從而達(dá)到矯治前牙深覆牙合 深覆蓋、調(diào)整遠(yuǎn)中磨牙關(guān)系和改善下頜后縮、增進(jìn)面部軟組織側(cè)貌和諧的療效[4]。本研究將患有骨性安氏II 類下頜后縮畸形的兒童，應(yīng)用Twin-block 矯治器進(jìn)行功能矯治，評價(jià)其對該部分患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年1 月至2020 年2 月就診于青海紅十字醫(yī)院口腔科的骨性安氏II 類錯牙合畸形合并OSAHS 的患兒15 例，其中男11 例，女4 例，年齡在12-15 歲，平均年齡(12.1±2.39)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無口腔正畸治療史；②上頜發(fā)育基本正常，下頜發(fā)育不足的恒牙列早期患者；③處于生長發(fā)育高峰前期或生長發(fā)育高峰期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①可導(dǎo)致顏面部不對稱發(fā)育的遺傳性疾??；②有腺樣體、鼻炎、扁桃體疾病或其他可致OSAHS 的解剖因素；③有顳頜關(guān)節(jié)疾病、青少年牙周病、缺失牙、唇腭裂、顏面部外傷、單側(cè)髁狀突肥大、腫瘤等。

1.2 研究方法

1.2.1 功能矯治方法

對所有研究對象進(jìn)行治療前準(zhǔn)備，制備上下頜正畸工作模型，進(jìn)行咬合重建，下頜前伸位至第一磨牙中性或者偏近中關(guān)系，正常覆牙合覆蓋咬蠟，制作咬合記錄，由同一加工廠的同一技工將模型轉(zhuǎn)移至牙合架統(tǒng)一制作Twin-block 矯治器。上頜墊牙合覆蓋第二前磨牙合面和第一第二磨牙，并在第二前磨牙的近中形成斜面，下頜前磨牙區(qū)亦制作牙合墊覆蓋，在第二前磨牙的遠(yuǎn)中形成斜面，斜面角度45-70 度，上下吻合。制作完成后，分步進(jìn)行功能矯治，首先咬合重建上下頜牙齒，將上頜牙合墊的近中斜面分次少量調(diào)磨。若下頜需要前移的距離大于10mm，則需分次使下頜前伸移動，第二步囑患者每月復(fù)診，佩戴滿三個月后每月分次調(diào)磨牙合墊牙合面，升高后牙，建立正常咬合接觸。當(dāng)去除矯治器后磨牙中性關(guān)系，前牙建立正常的覆牙合覆蓋，下頜不能后退至遠(yuǎn)中關(guān)系結(jié)束治療。治療時(shí)間不可超過一年。

1.2.2 X 線頭影測量

由同一醫(yī)師應(yīng)用同一臺數(shù)字化曲面全景頭顱定位X 線系統(tǒng)對所有研究對象拍攝正畸治療前后的頭影側(cè)位片，由一名正畸醫(yī)師分別在不同時(shí)間進(jìn)行定點(diǎn)描繪測量兩次，結(jié)果取兩次的測量平均值。測量的項(xiàng)目包括：①上齒槽座角(SNA)：反應(yīng)相對于顱部上頜骨的前后位置關(guān)系，即由蝶鞍中心、鼻根點(diǎn)與上齒槽坐點(diǎn)構(gòu)成的角；②下齒槽座角(SNB)：反應(yīng)相對于顱部下頜骨的前后位置關(guān)系，即由蝶鞍中心、鼻根點(diǎn)與下齒槽坐點(diǎn)構(gòu)成的角；③上下齒槽座角(ANB)：反應(yīng)相對于顱部上下頜骨的位置情況，即上齒槽坐點(diǎn)、鼻根點(diǎn)與下齒槽坐點(diǎn)構(gòu)成的角；④下頜升支長度(Co-Go)：即髁頂點(diǎn)至下頜角點(diǎn)的直線距離，反應(yīng)下頜升支的長度；下頜體長度(Co-Gn):反應(yīng)下頜體部的長度，是指下頜角點(diǎn)至頦頂點(diǎn)的直線距離；下中切牙角(L1-MP)：反應(yīng)下中切牙相對于下頜平面的傾斜度，即下中切牙長軸與下頜平面(MP 平面)相交的上內(nèi)角。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組內(nèi)治療前后的比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前后上下頜骨的變化 研究對象進(jìn)行Twin-block 進(jìn)行功能矯治后SNA、SNB、Co-Go、Co-Gn、L1-MP 高于治療前(P＜0.001)，治療后ANB 低于治療前(P＜0.001)(見表1)。有效的促進(jìn)了下頜后縮畸形患兒的下頜向前生長，改善了面型。

表1 治療前后各指標(biāo)的變化

3 討論

3.1 Twin-block 矯治器對上頜骨發(fā)育的影響

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)Twin-block 功能矯治器利用兒童的生長發(fā)育，可以有效促進(jìn)患兒上頜磨牙向遠(yuǎn)中移動，從而促進(jìn)上頜骨后移[5]。更有學(xué)者[6]利用頭影測量分析定量分析發(fā)現(xiàn)，用Twinblock 功能矯治器治療安氏II 類1 分類錯牙合畸形患者，其上頜磨牙牙槽性遠(yuǎn)中移動0.7mm，骨骼性移動0.3mm。但學(xué)術(shù)界還有分歧，Baccetti 等[7]認(rèn)為Twin-block 功能矯治的主要作用點(diǎn)在下頜骨，上頜骨沒有明顯變化。龍飛等學(xué)者[8]認(rèn)為Twin-block 矯治器可以減小安氏II 類1 分類錯牙合畸形患者前牙覆牙合覆蓋，主要是因?yàn)榇龠M(jìn)了下頜的向前生長，上頜骨變化不明顯。而本研究得出上頜骨稍向前移動，可能與本身患兒的生長發(fā)育有關(guān)系。

3.2 Twin-block 矯治器對下頜骨發(fā)育的影響

本研究中，應(yīng)用Twin-block 矯治器對安氏II 類下頜后縮畸形患兒進(jìn)行功能矯治后，下頜骨的長度和高度均增加，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，有效的促進(jìn)了下頜骨向前向下生長發(fā)育。Twin-block 矯治器利用兒童的生長發(fā)育，使下頜的生長發(fā)育中心髁突呈現(xiàn)出顯著增長，覃昌燾等學(xué)者[9]研究發(fā)現(xiàn)髁突的生長呈“V”字形，主要向外、向后生長，從而推動下頜骨向前向下生長。髁突作為下頜的主要生長區(qū)，具有反應(yīng)性增長和終身改建的能力[10]，佩戴Twin-block 矯治器后，下頜強(qiáng)制性向前生長，髁突在機(jī)械應(yīng)力作用下，應(yīng)力集中區(qū)調(diào)控軟骨的合成分解代謝，從而調(diào)節(jié)軟骨使下頜生長方向改變和有效促進(jìn)下頜增長。Khoja 等學(xué)者[11]研究發(fā)現(xiàn)，安氏II 類下頜后縮畸形通過Twin-block 功能矯治后，頜骨和牙槽骨的結(jié)構(gòu)均發(fā)生改善，尤其在頸椎成熟度3 級時(shí)較為明顯，在兒童生長發(fā)育高峰前期或發(fā)育高峰期進(jìn)行矯治，療效明顯。

3.3 Twin-block 功能矯治器對顳下頜關(guān)節(jié)的影響

患兒佩戴Twin-block 矯治器后，下頜強(qiáng)制性前伸，傳導(dǎo)咬合力作用于顳下頜關(guān)節(jié)，為了可以適應(yīng)新的下頜骨位置和咬合關(guān)系，引起髁狀突軟骨、關(guān)節(jié)盤及關(guān)節(jié)窩等結(jié)構(gòu)改變。Elfeky 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，使用Twin-block 矯治器治療下頜后縮畸形患兒后，髁狀突顯著增大，關(guān)節(jié)后間隙和上間隙增加，關(guān)節(jié)前間隙和中間間隙減小，髁狀突的位置前移，結(jié)果表明Twin-block 矯治器可以髁狀突重建，大小改變，關(guān)節(jié)盤位置改變，髁狀突前移。Yildirim 等[13]使用錐形束CT 觀察Twin-block 矯治器治療安氏Ⅱ類下頜后縮畸形患兒髁狀突發(fā)現(xiàn)，髁突向上和向后生長，可以增加髁突體積，增加下頜長度和髁間距離。Twin-block 矯治器通過下頜前導(dǎo)啟動髁突適應(yīng)性改建應(yīng)答，重塑頜骨關(guān)系，糾正深覆牙合與深覆蓋。Twin-block 功能矯治器可以使處于生長發(fā)育期的患者關(guān)節(jié)發(fā)生改建，髁突有新骨沉積，高度增加，在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置更向下和向前[14]。

利用患兒生長發(fā)育高峰期，使用Twin-block 矯治器治療骨性安氏II 類錯牙合畸形下頜后縮患兒，在生物力學(xué)的作用下，可以有效促進(jìn)下頜的向前向下生長，改善上下頜骨關(guān)系，改善軟組織側(cè)貌，對安氏II 類下頜后縮畸形有較好的臨床療效。