徐星，何璨，蔣建良，湯雙

(湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院超聲科，湖南 株洲 421000)

0 引言

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)2014 年不完全統(tǒng)計(jì)我國乳腺癌每年的新發(fā)人數(shù)約為27.9 萬，在所有惡性發(fā)生率中占第5 位[1]。然而隨著診斷水平的提高和治療水平的進(jìn)步，我國乳腺癌的長期生存率已達(dá)73%[2]。目前認(rèn)為，蒽環(huán)類藥物對乳腺癌的治療作用肯定，在提高生存率的同時(shí)其導(dǎo)致的心臟毒性日益明顯。目前廣泛應(yīng)用于臨床的左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction , LVEF)不能早起發(fā)現(xiàn)化療后左心室功能損傷的細(xì)微變化，當(dāng)發(fā)現(xiàn)LVEF 減低時(shí)通常表明病程已是晚期損害。因此，早期發(fā)現(xiàn)左心室功能損傷，防止心肌細(xì)胞發(fā)生不可逆性損害的發(fā)生對患者生存率和生存質(zhì)量的提高顯得尤為重要[3]。本研究主要應(yīng)用三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(three-dimensional speckletracking, 3D-STE)觀察乳腺癌患者化療前后左室功能指標(biāo)早期變化情況，為臨床診療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年9 月至2020 年9 月就診于湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院普外科、腫瘤科診斷為乳腺癌，并于術(shù)后用蒽環(huán)類藥物化療的患者46 例，化療方案為表柔比星+環(huán)磷酰胺。分別于化療前和化療6 個周期后采集常規(guī)超聲心動圖和3D-STE 參數(shù)，年齡41～54 歲，平均47.9 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)過病理檢查確診為乳腺癌并行外科手術(shù)；(2)接受表柔比星+環(huán)磷酰胺化療方案；(3)無高血壓、糖尿病等病史；(4)預(yù)期生存時(shí)間至少6 個月；(5)經(jīng)過心肌酶、心電圖檢查無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除乳腺癌晚期存在轉(zhuǎn)移的患者；(2)排除心臟瓣膜病、心肌病、先天性心臟病、冠心病等；(3)排除肝臟、腎臟等基礎(chǔ)疾病。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

表1 化療前、化療6 周后二維常規(guī)超聲參數(shù)比較(±s)

表1 化療前、化療6 周后二維常規(guī)超聲參數(shù)比較(±s)

注：LVEDD—左室舒張末內(nèi)徑；LVEDV—左室舒張末容積；LVEF—左室射血分?jǐn)?shù)；E 峰—二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣?；A 峰—二尖瓣舒張晚期血流速度；e’S—舒張?jiān)缙谑议g隔運(yùn)動速度；e’L—舒張?jiān)缙谧笫覀?cè)壁運(yùn)動速度；e’Avg—舒張?jiān)缙谑议g隔與左室側(cè)壁運(yùn)動速度平均值；E/e’—二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣扰c室間隔與左室側(cè)壁運(yùn)動速度平均值之比。

組別 LVEDD(mm) LVEDV(mL) LVEF(%) E 峰(cm/s) A 峰(cm/s) e’S( cm/s) e’L( cm/s) e’Avg( cm/s) E/e’化療前(n=46 例) 44.3±3.2 87.4±12.5 62.3±4.1 75.4±7.3 84.5±8.7 8.24±0.6 11.6±1.5 9.71±0.8 7.56±0.9 6 周后(n=46 例) 45.5±4.8 88.4±13.6 59.4±6.4 76.8±8.7 84.7±8.9 7.62±0.8 10.5±1.7 9.07±0.9 8.54±1.3 t-0.18 0.12 -1.32 -0.41 -0.85 -4.78 -5,76 -2.12 -3.21 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 0.04 0.04 0.03 0.02

表2 化療前、化療6 周后三維應(yīng)變超聲參數(shù)比較(±s)

表2 化療前、化療6 周后三維應(yīng)變超聲參數(shù)比較(±s)

注：GLS—左心室整體縱向收縮峰值應(yīng)變; GCS—左心室整體圓周收縮峰值應(yīng)變；GAS—左心室整體面積收縮峰值應(yīng)變；GRS—左室整體徑向收縮峰值應(yīng)變。

組別 GLS(%) GCS(%) GAS(%) GRS(%)化療前(n=46 例) 17.4±2.1 16.5±2.7 29.4±11.1 45.2±7.5 6 周后(n=46 例) 15.2±2.9 14.8±1.1 25.5±12.7 42.7±5.1 t-6.78 -4.56 -7.98 -7.02 P 0.02 0.03 0.00 0.01

1.2 設(shè)備與方法

采用GE Vivid E9 超聲診斷儀，同時(shí)配備二維M5S 和三維4V 探頭，患者平靜狀態(tài)下取左側(cè)臥位，同步連接心電圖，常規(guī)二維超聲心動圖測的參數(shù)包括左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension, LVEDD)、左心室舒張末容積(left ventricular end-systolic volume, LVEDV)、LVEF；二尖瓣舒張期早期血流速度E 峰(early diastolic mitral inflow velocity, E)、二尖瓣舒張期晚期血流速度A 峰(late diastolic mitral inflow velocity, A)、舒張?jiān)缙谑议g隔運(yùn)動速度(early diastolic ventricular septal velocity, e’S)、舒張?jiān)缙谧笫覀?cè)壁運(yùn)動速度(early diastolic left ventricular lateral wall velocity, e’L)、舒張?jiān)缙谑议g隔與左室側(cè)壁運(yùn)動速度平均值(average velocity of early diastolic interventricular septum and left ventricular lateral wall, e’Avg)、二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣扰c室間隔與左室側(cè)壁運(yùn)動速度平均值之比(E/e’)。獲得二維圖像并存儲后用4V 探頭進(jìn)入4D 模式調(diào)節(jié)儀器，清晰顯示左心室四腔心內(nèi)膜后，拼接6 個穩(wěn)定的心動周期，囑患者屏氣獲得三維全容積圖像并存儲；啟動4D Auto LVQ 工作站最終得出應(yīng)變參數(shù)分別為：左心室整體縱向收縮峰值應(yīng)變(global longitudinal strain, GLS)、左心室整體圓周收縮峰值應(yīng)變(global circumferential strain, GCS) 和左心室整體面積收縮峰值應(yīng)變(global area strain, GAS)、左室整體徑向收縮峰值應(yīng)變(global radial strain, GRS)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)資料采用表示，化療前、化療6 個周期后的比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 化療前后二維常規(guī)超聲參數(shù)比較

與化療前相比，化療6 個周期后二維常規(guī)參數(shù)LVEDD、LVEDV、LVEF、E 峰、A 峰，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)；與化療前相比，化療6 個周期后e’S、e’L、e’Avg減低，E/e’增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。見表1。

2.2 化療前后三維應(yīng)變超聲參數(shù)比較

與化療前相比，化療6 個周期后左室應(yīng)變參數(shù)GLS、GCS、GAS、GRS 減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。見表2。

3 討論

蒽環(huán)類是乳腺癌治療的主要藥物，早期發(fā)現(xiàn)此類化療藥相關(guān)的心臟毒性對乳腺癌患者治療起指導(dǎo)作用呢。研究顯示早期心臟毒性通常為可逆性，若及時(shí)發(fā)現(xiàn)并識別化療藥物相關(guān)的心臟功能障礙，積極采取心臟干預(yù)和支持治療可有效防止左室功能繼續(xù)進(jìn)展帶來的不可逆性損傷[4]。3D-STE 是近年來發(fā)展的心臟檢查技術(shù)，不受角度影響可實(shí)時(shí)多角度采集心臟圖像，即使早期LVEF 正常時(shí)也能發(fā)現(xiàn)左室心肌力學(xué)變化[5]。因此本文應(yīng)用3D-STE 技術(shù)評價(jià)蒽環(huán)類藥物化療后左室應(yīng)變參數(shù)的變化，探索化療后左室收縮功能的亞臨床損害。

此項(xiàng)研究結(jié)果顯示與化療前相比，化療6 個周期后二維常規(guī)參數(shù)LVEDD、LVEDV、LVEF、E 峰、A 峰，無差異，e’S、e’L、e’Avg減低，E/e’增加。眾所周知E/e’升高是左心室舒張功能受損的標(biāo)志[6]，也是評價(jià)心肌梗死和動脈性高血壓患者的預(yù)后指標(biāo)[7-8]。張帥[9]等研究表明在化療中期左心室舒張功能即顯著降低，我們的研究結(jié)果與之相符。

Tuohinen 等研究結(jié)果顯示乳腺癌人群早期放療后GLS 較放療前明顯降低[10]，Sawaya H 等研究顯示GCS 和GRS 在蒽環(huán)類化療藥物的患者中也減低[11]。這提示GLS、GCS、GRS 可作為乳腺癌蒽環(huán)類藥物化療患者左室收縮功能減低的早期預(yù)測指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示與化療前相比，化療6 個周期后左室應(yīng)變參數(shù)GLS、GCS、GAS、GRS 均減低，這與陳劍瓊[12]等研究結(jié)果一致。

綜上所述，3D-STE 作為一種新的心臟超聲檢查手段可早期、準(zhǔn)確評價(jià)蒽環(huán)類化療的乳腺癌患者左心室收縮功能亞臨床變化，在預(yù)防蒽環(huán)類化療的乳腺癌患者心血管不良事件中發(fā)揮重要作用。