孫若男，韓林霖，韓天，陳曦，楊秀華

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腹部超聲科，哈爾濱 150001)

泌尿系結(jié)石是臨床中常見(jiàn)的且發(fā)病率較高的疾病，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)于1976年首次被提出，在當(dāng)代尿石癥手術(shù)治療中已確立了重要地位[1]。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)和美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)指南均推薦PCNL作為治療鹿角形結(jié)石、直徑>2 cm的腎結(jié)石以及直徑>1 cm且體外沖擊波碎石術(shù)無(wú)法解除的腎下盞結(jié)石的方法，與其他手術(shù)方法相比，PCNL因具有微創(chuàng)、結(jié)石清除率高的特點(diǎn)得到了廣泛應(yīng)用[2-3]。在這些步驟中，獲得安全、恰當(dāng)?shù)哪I臟通路是最困難和關(guān)鍵的步驟之一，而建立通道的引導(dǎo)成像方式起重要作用，并可能影響最終手術(shù)的結(jié)果和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前單獨(dú)或聯(lián)合使用透視與超聲是引導(dǎo)穿刺建立PCNL通道最常用的方法[5]。近年也有通過(guò)SonixGPS導(dǎo)航引導(dǎo)PCNL的技術(shù)，對(duì)于無(wú)腎盂積水的患者通過(guò)超聲造影劑和超聲多普勒模式結(jié)合進(jìn)行PCNL通道建立，以上新技術(shù)的應(yīng)用降低了PCNL術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生率。現(xiàn)就超聲引導(dǎo)在PCNL中的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 PCNL的發(fā)展

1976年，有學(xué)者首次通過(guò)X線透視引導(dǎo)對(duì)3例患者進(jìn)行了PCNL治療[1]；1984年，Wickham和Kellet[6]提出，實(shí)時(shí)X線引導(dǎo)是經(jīng)皮腎穿刺通道建立的最常用的技術(shù)手段，但該方法僅能顯示腎臟的解剖結(jié)構(gòu)，無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)鄰近臟器的位置，增加了腸管、肝臟、胸膜腔等臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)。此外，實(shí)時(shí)X線引導(dǎo)下的PCNL使患者和手術(shù)人員暴露于輻射中，雖然每次操作輻射劑量較低，但長(zhǎng)此以往操作者暴露于輻射中的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，患者在PCNL過(guò)程中輻射的風(fēng)險(xiǎn)與其接受藥物劑量成正比，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中患者接受輻射的平均值約為8.66 mSv[7]。Mancini等[8]研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)增加、復(fù)雜性結(jié)石以及建立多通路會(huì)增加患者在PCNL過(guò)程中輻射的風(fēng)險(xiǎn)，其中肥胖者尤為顯著。20世紀(jì)70年代，隨著超聲應(yīng)用的逐漸普及，超聲在PCNL中的應(yīng)用也首次被提出，其在上尿路結(jié)石中應(yīng)用的有效性、安全性和可行性優(yōu)勢(shì)也顯現(xiàn)出來(lái)[9]。Desai等[10]首次應(yīng)用超聲引導(dǎo)下PCNL治療兒科患者。2015年，世界超聲醫(yī)學(xué)與生物聯(lián)合會(huì)指出，超聲的實(shí)時(shí)顯像優(yōu)勢(shì)顯著，能夠清晰地顯示臟器的解剖結(jié)構(gòu)，且操作簡(jiǎn)便、無(wú)輻射損傷，降低了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，幾乎可以適用于任何介入性的手術(shù)[11]。這些優(yōu)勢(shì)也適用于PCNL通道的建立，尤其對(duì)于孕婦和肥胖者，避免了輻射暴露。

2 傳統(tǒng)X線透視引導(dǎo)下的PCNL

精準(zhǔn)的經(jīng)皮穿刺進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)對(duì)安全有效地進(jìn)行PCNL至關(guān)重要。腔內(nèi)泌尿?qū)W會(huì)臨床研究室(Clinical Research Office of the Endourological Society，CROES)有關(guān)PCNL的數(shù)據(jù)顯示，約有86.3%的患者通過(guò)X線透視引導(dǎo)下PCNL建立通道[12]，目前X線透視引導(dǎo)下PCNL仍然是最常用的技術(shù)手段。雖然超聲引導(dǎo)下PCNL被認(rèn)為是一種有效的替代方法，但在實(shí)時(shí)成像技術(shù)時(shí)，由于穿刺針、導(dǎo)絲、筋膜擴(kuò)張器的可視化以及腎臟集合系統(tǒng)的內(nèi)部結(jié)石在X線透視下可清晰顯影，傳統(tǒng)X線透視引導(dǎo)成為外科醫(yī)師首選的成像方式[13]。然而，傳統(tǒng)X線透視下提供有關(guān)周圍器官及軟組織的信息有限，無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)周圍器官的位置和血管的走行，增加了術(shù)中出血量和臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)。另外，傳統(tǒng)X線透視引導(dǎo)下的PCNL使患者和操作者暴露于大量的電離輻射中，可能導(dǎo)致基因突變和癌癥。研究表明，盡管常規(guī)使用防護(hù)圍裙和甲狀腺防護(hù)罩，仍可檢測(cè)到一定程度的輻射暴露，且影響的嚴(yán)重程度隨輻射劑量的增加而增加；國(guó)際輻射防護(hù)委員會(huì)建議，在眼睛的晶狀體中被照射者等效劑量的年度限制為150 mSv，在皮膚中為500 mSv，在肢體中為500 mSv[14]。但目前隨著PCNL手術(shù)數(shù)量的增加，醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期操作可能導(dǎo)致累積輻射劑量逐漸增加，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的低限值。

在穿刺過(guò)程中需要轉(zhuǎn)動(dòng)X線透視機(jī)器，這顯著增加了術(shù)中操作時(shí)間。Hudnall等[15]分析比較了71例行PCNL手術(shù)的患者X線透視與超聲引導(dǎo)下PCNL的醫(yī)療成本消耗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，X線透視引導(dǎo)下的PCNL較超聲引導(dǎo)下PCNL的平均手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)[(144.9±55.1) min比(99.8±27.0) min，P<0.05]，如果加上基本設(shè)備成本，X線透視引導(dǎo)下的PCNL較超聲引導(dǎo)下PCNL的平均總成本高約30%[(7 508.60±1 163.83)美元比(5 258.90±957.12)美元，P<0.05]。X線透視引導(dǎo)下PCNL的另一個(gè)缺點(diǎn)是常采取俯臥位，不適用于肥胖患者以及有心肺疾病或骨骼畸形疾病的患者，在長(zhǎng)期手術(shù)中，特別是在病態(tài)肥胖的患者中，腹壁在俯臥位受壓，導(dǎo)致腔靜脈血流量顯著減少、椎管和硬膜外靜脈充血，并隨后損害脊髓灌注；即使在采取側(cè)臥位進(jìn)行X線透視引導(dǎo)也有較大的局限性，特別是在復(fù)雜結(jié)石和腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常的患者中，出血率更高，成功率降低[16]。因此，為了減少患者及醫(yī)護(hù)人員術(shù)中的副損傷和患者的醫(yī)療費(fèi)用，超聲引導(dǎo)下PCNL逐漸成為主流。

有研究表明，如果一位無(wú)經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師在經(jīng)驗(yàn)豐富的泌外科醫(yī)師的指導(dǎo)下行X線透視引導(dǎo)PCNL，手術(shù)時(shí)間可從原來(lái)的15例患者平均手術(shù)時(shí)間142 min降低至40～60例患者需要92 min，隨著技術(shù)的熟練可達(dá)到155例患者約需90 min，而115例后手術(shù)所需時(shí)間將達(dá)到平臺(tái)期，這與經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師經(jīng)過(guò)60次手術(shù)所需要的時(shí)間相當(dāng)(平均98 min/次)；X線透視時(shí)間和輻射劑量會(huì)隨手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加而減少，且平均需要60次操作才能達(dá)到良好的操作水平，在115次操作后才能到達(dá)精準(zhǔn)水平；無(wú)經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師大約需要60次手術(shù)才能具備X線透視引導(dǎo)PCNL的能力，且在大于這一數(shù)量時(shí)手術(shù)時(shí)間或輻射劑量并未顯著降低[17]。有數(shù)據(jù)表明，至少需要50次操作才能掌握X線透視引導(dǎo)PCNL這項(xiàng)技能[18]。

3 超聲引導(dǎo)下的PCNL

PCNL最關(guān)鍵的步驟是建立進(jìn)入腎盂腎盞的通道，包括經(jīng)皮腎臟穿刺和通道的擴(kuò)張。傳統(tǒng)的PCNL是在X線透視引導(dǎo)下進(jìn)行，但由于患者和醫(yī)護(hù)人員的電離輻射暴露，超聲無(wú)輻射的優(yōu)勢(shì)成為一種可替代X線透視引導(dǎo)的成像方式，尤其適用于兒童和孕婦。隨著超聲設(shè)備和穿刺技術(shù)的進(jìn)步，超聲引導(dǎo)下PCNL的優(yōu)勢(shì)已超出X線透視引導(dǎo)下的PCNL。在進(jìn)入腎盂腎盞的過(guò)程中，超聲可以清晰顯示腎臟結(jié)構(gòu)和周圍臟器的比鄰關(guān)系[19]，有助于臨床醫(yī)師選擇最佳的穿刺路徑。Karami等[20]對(duì)1例經(jīng)超聲檢查為腎后結(jié)腸且術(shù)后經(jīng)CT證實(shí)的患者，通過(guò)在離結(jié)腸較遠(yuǎn)處創(chuàng)造一個(gè)安全的肋間窗實(shí)現(xiàn)了通道的建立。

與傳統(tǒng)X線透視相比，超聲更容易顯示出下組腎盞，這更有利于下組腎盞結(jié)石的清除。Wang等[21]對(duì)納入的14項(xiàng)研究3 019例患者的薈萃數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，超聲和X線透視引導(dǎo)的兩種通道建立的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)Clavien-Dindo評(píng)分，并發(fā)癥一般為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)的輕微并發(fā)癥穿刺成功率相似，但超聲引導(dǎo)組的出血及術(shù)后輸血需求較低，可能是X線透視引導(dǎo)下PCNL獲得通路所需的穿刺次數(shù)、手術(shù)時(shí)間增加而導(dǎo)致的；CROES對(duì)近6 000例PCNL患者的全球性研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下PCNL組的失敗率顯著低于X線透視引導(dǎo)下PCNL組(0.7%比2.9%)[22]，由此認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下的PCNL具有更高的穿刺成功率。同時(shí)，PCNL最重要的指標(biāo)是結(jié)石清除率，在超聲引導(dǎo)下PCNL組中結(jié)石清除率更高[23]，這是因?yàn)槌曪@示腎臟解剖結(jié)構(gòu)、識(shí)別結(jié)石的能力更強(qiáng)。在PCNL手術(shù)結(jié)束時(shí)，可通過(guò)超聲檢查是否存在殘余結(jié)石，無(wú)論是在X線下不宜顯影的尿酸結(jié)石還是容易顯影的草酸鈣結(jié)石在超聲下均可識(shí)別。

Song等[24]研究了超聲引導(dǎo)下PCNL的學(xué)習(xí)曲線，即由無(wú)經(jīng)驗(yàn)的泌外科醫(yī)師進(jìn)行120例超聲引導(dǎo)下PCNL，且該泌外科醫(yī)師在1個(gè)月內(nèi)學(xué)習(xí)和參與了20多例超聲引導(dǎo)下PCNL手術(shù)，然后與1 000多例PCNL專家進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在60例手術(shù)后，新手的手術(shù)時(shí)間、超聲檢查時(shí)間和通道擴(kuò)張時(shí)間均與泌尿外科專家相當(dāng)，且并發(fā)癥發(fā)生率隨經(jīng)驗(yàn)的增加而降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因?yàn)橹淮嬖贑lavien-Dindo評(píng)分Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)的輕微并發(fā)癥；而結(jié)石清除率則隨著經(jīng)驗(yàn)的增加而增加，達(dá)到了手術(shù)例數(shù)的75%。Yu等[25]的報(bào)道與此相一致，認(rèn)為60例超聲引導(dǎo)下PCNL操作會(huì)達(dá)到熟練程度，120例超聲引導(dǎo)下PCNL操作可達(dá)到優(yōu)秀水準(zhǔn)，達(dá)到180例后的操作水平則近乎完美。雖然與X線透視引導(dǎo)下的PCNL相比，超聲引導(dǎo)的成像模式學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，但卻是有益于臨床醫(yī)師的一項(xiàng)技能。

4 超聲多普勒模式引導(dǎo)的PCNL

PCNL最理想的穿刺路徑是由皮膚到達(dá)腎結(jié)石的距離最短，并盡可能接近每個(gè)腎盞和腎盂輸尿管交界處。研究認(rèn)為，進(jìn)入理想腎盞的最佳途徑是通過(guò)布羅德?tīng)柧€，用X線透視或B型超聲很難分辨這個(gè)無(wú)血管平面，腎臟血管只能通過(guò)二維B型成像得到模糊的顯示，且顯示的僅是其他大的腎血管分支的管腔，由于分支復(fù)雜，檢測(cè)和辨認(rèn)其走行需要大量的時(shí)間，弓狀動(dòng)脈幾乎辨認(rèn)不出來(lái)，其管腔更無(wú)法清晰顯示[26]。多普勒超聲對(duì)血管的敏感性越高就越能充分顯示腎動(dòng)、靜脈，包括弓狀動(dòng)脈以及腎皮質(zhì)表面的相關(guān)血管。冠狀位掃描可以記錄腎臟血管彩色血流圖，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的操作者，應(yīng)用多普勒超聲進(jìn)行腎血管識(shí)別是準(zhǔn)確可靠的，有助于腎臟血管可視化，可以成功避免血管損傷，并減少術(shù)中的出血和輸血[27]。Tzeng等[28]在前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中評(píng)估了超聲引導(dǎo)下PCNL中多普勒模式的應(yīng)用，比較了傳統(tǒng)的B型超聲和多普勒模式下的超聲引導(dǎo)，結(jié)果顯示，使用多普勒模式引導(dǎo)的患者出血及輸血率均顯著降低。Li等[29]對(duì)8 025例尿石癥患者進(jìn)行PCNL治療，在超聲多普勒模式下引導(dǎo)并進(jìn)行通道的擴(kuò)張，結(jié)石的平均直徑為32 mm，平均操作時(shí)間為42 min，結(jié)石清除率為85.5%，平均住院時(shí)間4.1 d，最終的結(jié)果顯示，近5%的患者合并發(fā)熱>38.5 ℃，而需要輸血的患者僅占1.1%，胸膜損傷15例(0.19%)，只有 4例患者需要轉(zhuǎn)為開(kāi)放式手術(shù)，其中2例患者需要腎臟切除。這些結(jié)論再次證明了超聲多普勒模式引導(dǎo)PCNL的安全性和可行性。

超聲引導(dǎo)的不足之處是無(wú)法對(duì)無(wú)腎盂積水的病例進(jìn)行穿刺，為了克服這一不足，可以放置輸尿管導(dǎo)管并向其中注射0.9%氯化鈉注射液或?qū)Ρ葎?，以更好地觀察腎盞結(jié)構(gòu)。此外，輸尿管導(dǎo)管可以防止結(jié)石碎片通過(guò)PCNL手術(shù)掉落到輸尿管內(nèi)[30]。Agarwal等[31]給224例患者每人注射了10 mg呋塞米，以使患者在整個(gè)操作過(guò)程中腎臟集合系統(tǒng)均勻、持續(xù)擴(kuò)張。但這個(gè)簡(jiǎn)單的操作仍然存在缺點(diǎn)，患者需要從截石位改變到經(jīng)皮腎造瘺手術(shù)所需的最佳位置，通常此時(shí)的患者處于全身麻醉狀態(tài)，增加了操作時(shí)間，并可能產(chǎn)生頸椎損傷、眼或周圍神經(jīng)病變以及呼吸和心臟系統(tǒng)病變，尤其是患者取俯臥位時(shí)[16]。CROES全球研究報(bào)道指出，在PCNL的大隊(duì)列研究中80%的病例選取俯臥位[22]。為了克服這一劣勢(shì)，Usawachintachit等[32]對(duì)5例腎盂無(wú)積水的尿石癥患者(符合PCNL適應(yīng)證)，通過(guò)逆行輸尿管導(dǎo)管注射少量超聲造影劑，并進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺，結(jié)果穿刺成功率為100%，且無(wú)超聲造影相關(guān)不良反應(yīng)。超聲造影的優(yōu)勢(shì)是可以清晰地顯示腎臟的血管走行，通過(guò)注入超聲造影劑結(jié)合多普勒模式，可以避免穿刺過(guò)程中傷及腎臟大血管而危及生命，并且超聲造影劑具有無(wú)毒、不良反應(yīng)少、操作方法簡(jiǎn)單、過(guò)敏發(fā)生率低的特點(diǎn)，尤其適用于孕婦和兒童患者。

5 SonixGPS導(dǎo)航引導(dǎo)的PCNL

對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石(如腎盂或腎盞部分充滿鹿角形結(jié)石)的治療，超聲引導(dǎo)下的PCNL在技術(shù)上更具挑戰(zhàn)性。此類手術(shù)技術(shù)難度較大，并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均較高。操作人員需要將穿刺針始終與超聲圖像保持在同一平面，以跟蹤針的位置。操作者需要豐富的經(jīng)驗(yàn)，稍有偏差就可能導(dǎo)致手術(shù)失敗或嚴(yán)重并發(fā)癥。為了提高穿刺的準(zhǔn)確性和安全性，減少雙側(cè)損傷，需要進(jìn)行技術(shù)改造。SonixGPS是一種新型的超聲實(shí)時(shí)導(dǎo)航技術(shù)，它使用多個(gè)位置傳感器，其中一個(gè)是嵌入傳感器，另一個(gè)是嵌入GPS針，可為神經(jīng)阻滯和血管通路等復(fù)雜操作提供實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)[33-34]。SonixGPS最大的優(yōu)點(diǎn)是即使針頭不在與深部組織超聲圖像的平面內(nèi)，操作者也可以持續(xù)跟蹤針頭的位置。在SonixGPS的幫助下，操作者可以清晰地跟蹤針的位置，這有助于提高PCNL穿刺的準(zhǔn)確性，避免對(duì)鄰近器官和血管的損傷。研究表明，SonixGPS能快速、準(zhǔn)確地穿刺豬腎盞[35]。近年來(lái)，一些臨床研究證實(shí)了SonixGPS在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用[36]。與常規(guī)超聲相比，使用SonixGPS成功穿刺的時(shí)間更短(10.38 min比18.29 min)，且SonixGPS組的失血量和術(shù)后并發(fā)癥顯著減少；SonixGPS組和常規(guī)超聲組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SonixGPS系統(tǒng)可以作為PCNL治療中精確穿刺的新一代實(shí)時(shí)制導(dǎo)方式。在這個(gè)設(shè)備體系中幾乎沒(méi)有一次性的設(shè)備。特殊針頭非一次性的，使用前可以消毒。與傳統(tǒng)技術(shù)相比，SonixGPS不會(huì)導(dǎo)致治療費(fèi)用的顯著增加。

6 無(wú)管化的PCNL

在完成碎石術(shù)后，PCNL的最后一步是封閉腎造瘺通道。傳統(tǒng)上一般放置大口徑的腎造口術(shù)管(如24 Fr導(dǎo)管)，再置入Malecot導(dǎo)管或腎盂輸尿管支架止血造瘺通道，并維持充足的尿液排出。一般情況下，腎造瘺管需要留置數(shù)天，但這會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，且由于患者的不適而增加了止痛藥的使用，尿液在造瘺管周圍滲出。為了克服這些缺點(diǎn)，人們進(jìn)行了許多試驗(yàn)，如Maheshwari等[37]比較了接受PCNL且術(shù)后使用28 Fr腎造瘺管和9 Fr豬尾導(dǎo)管的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的血尿發(fā)生率相當(dāng)，但9 Fr豬尾導(dǎo)管組顯示出較低的鎮(zhèn)痛要求、較少的尿液滲漏和較短的住院時(shí)間。薈萃分析顯示，與標(biāo)準(zhǔn)化的PCNL相比，無(wú)管化的PCNL與較低的鎮(zhèn)痛要求、較短的住院時(shí)間以及較少的失血量相關(guān)[38-39]。盡管目前尚未明確定義無(wú)管化PCNL的適應(yīng)證，但最初無(wú)管化PCNL僅在高度選擇的病例中進(jìn)行，如不復(fù)雜的結(jié)石、較小的結(jié)石(直徑<3 cm)、腎功能正常、單通道手術(shù)、手術(shù)時(shí)間短、可完全清除的結(jié)石、無(wú)集合系統(tǒng)的穿孔以及術(shù)后不會(huì)活躍性出血等[40]。根據(jù)目前的經(jīng)驗(yàn)和分析，研究者認(rèn)為，無(wú)管化的PCNL應(yīng)避免應(yīng)用于多通道的建立、術(shù)中嚴(yán)重的出血以及需要進(jìn)行早期第二次手術(shù)的患者[41]。

盡管在選擇適合的病例中可以安全地進(jìn)行無(wú)管化PCNL手術(shù)，但仍然存在造瘺通道出血的可能。Limb和Bellman[42]報(bào)道顯示，在112例無(wú)管化腎臟手術(shù)病例中，術(shù)后輸血率為5.4%(6/112)，并有1.8%(2/112)的腎臟假性動(dòng)脈瘤，最后均通過(guò)選擇性血管栓塞治療。為了克服這些問(wèn)題，可使用電灼出血點(diǎn)、應(yīng)用血纖蛋白膠和(或)將止血基質(zhì)放入通道中[43]。這些研究均顯示了控制通道安全性和有效性的良好效果，但在無(wú)管化PCNL中常規(guī)使用通道密封技術(shù)以防止通道出血或尿液外滲仍存在爭(zhēng)議。此外，由于生物密封劑使用位置不當(dāng)或不適當(dāng)?shù)碾娮茻龝?huì)導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損害，進(jìn)一步加重出血的可能性。因此，當(dāng)考慮對(duì)無(wú)管化PCNL使用管道密封技術(shù)時(shí)，必須嚴(yán)格把控。最初，無(wú)管化PCNL是通過(guò)放置輸尿管內(nèi)雙J支架來(lái)防止尿外滲的，但由于膀胱刺激癥狀和尿液反流，輸尿管內(nèi)支架也會(huì)引起患者不適，且術(shù)后一段時(shí)間還需要通過(guò)膀胱鏡將支架取出。為了克服這些缺點(diǎn)，Gupta等[44]提出了無(wú)管無(wú)支架的完全性無(wú)管PCNL。由腎臟進(jìn)行排尿的最佳方法是輸尿管的正常蠕動(dòng)，但患者輸尿管常因水腫、炎癥以及殘余結(jié)石或狹窄而導(dǎo)致阻塞。研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)的PCNL相比，完全無(wú)管化的PCNL在選定的患者中安全、有效且耐受性良好，同時(shí)與較短的住院時(shí)間、較少的術(shù)后疼痛以及較低的鎮(zhèn)痛需求相關(guān)[45]。但是完全無(wú)管化PCNL與無(wú)管PCNL在失血、成功率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛需求、并發(fā)癥發(fā)生率等方面的前瞻性隨機(jī)研究數(shù)據(jù)有限，還需要進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)比較完全無(wú)管和無(wú)管PCNL的安全性和有效性。

7 小 結(jié)

超聲引導(dǎo)是一種可以與傳統(tǒng)X線引導(dǎo)相媲美的方法，不僅操作簡(jiǎn)便，還可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腎臟形態(tài)、穿刺路徑的變化，且并發(fā)癥發(fā)生率低、安全性高，極大地減少了患者和醫(yī)護(hù)人員在PCNL通道建立過(guò)程中的輻射暴露，減少了患者和醫(yī)務(wù)人員因治療帶來(lái)的副損傷。在利用超聲多普勒模式時(shí)，超聲引導(dǎo)下PCNL可以減少術(shù)中出血率和術(shù)后輸血的需求，更重要的是結(jié)石清除率遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)的X線透視引導(dǎo)下 PCNL。此外，向腎臟集合系統(tǒng)中注入超聲造影劑、新型的SonixGPS導(dǎo)航技術(shù)，也可增加腎臟解剖結(jié)構(gòu)的可視化，對(duì)于降低超聲引導(dǎo)下PCNL的操作難度也有一定的意義。同時(shí)，PCNL碎石后的無(wú)管化應(yīng)嚴(yán)格把控患者的適應(yīng)證，才能達(dá)到PCNL的真正微創(chuàng)。同時(shí)，也需要更多的前瞻性臨床試驗(yàn)驗(yàn)證新技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，以提高PCNL的安全性和有效性。