楊澤勝，裴廣華

(天津市兒童醫(yī)院超聲科，天津 300134)

卵巢扭轉(zhuǎn)是較常見(jiàn)的兒童婦科急癥，占所有急性腹痛兒童病例的2.7%[1]。卵巢扭轉(zhuǎn)依據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性主要為卵巢韌帶較長(zhǎng)，繼發(fā)性常見(jiàn)于卵巢的良性病變，如卵巢囊腫、畸胎瘤等。卵巢扭轉(zhuǎn)在兒童中的發(fā)病率為4.9/10萬(wàn)[2]，如果不能及時(shí)、正確的診治，可導(dǎo)致卵巢缺血壞死，進(jìn)而影響生長(zhǎng)發(fā)育、生殖及內(nèi)分泌功能[3]。兒童卵巢扭轉(zhuǎn)在臨床上常表現(xiàn)為不同程度的下腹部疼痛，多伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，臨床癥狀缺乏特異性，與其他類型急腹癥(如闌尾炎、梅克爾憩室等)難以鑒別，且年齡較小的患兒癥狀自述不清，診斷主要依靠影像學(xué)檢查。目前超聲是診斷兒童卵巢扭轉(zhuǎn)最常用的影像學(xué)檢查手段，CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)也可以幫助識(shí)別卵巢扭轉(zhuǎn)[4]。一旦影像學(xué)診斷為卵巢扭轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。目前腹腔鏡下卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)位是治療兒童卵巢扭轉(zhuǎn)的首選手術(shù)方法[5-7]。對(duì)于兒童卵巢扭轉(zhuǎn)應(yīng)始終遵循保存卵巢的原則，卵巢復(fù)位的保守治療不僅安全有效，還能很好地保留卵巢的內(nèi)分泌和生殖功能。目前普遍認(rèn)為，從確診卵巢扭轉(zhuǎn)至實(shí)施手術(shù)的時(shí)間影響卵巢扭轉(zhuǎn)的治療結(jié)局，縮短從確診至手術(shù)的時(shí)間，可最大限度地減少扭轉(zhuǎn)卵巢的創(chuàng)傷和缺血[8-9]。現(xiàn)就兒童卵巢扭轉(zhuǎn)的影像學(xué)研究進(jìn)展予以綜述。

1 卵巢扭轉(zhuǎn)的超聲表現(xiàn)

超聲為兒童腹痛檢查的首選方式。兒童超聲檢查采取經(jīng)腹部掃查法，檢查前應(yīng)充分憋尿，充盈良好的膀胱可以提供一個(gè)良好的聲窗，從而獲得理想的超聲圖像。有別于其他影像學(xué)檢查，超聲除了無(wú)放射性外，還有一個(gè)特殊優(yōu)勢(shì)，即通過(guò)探頭向附件區(qū)加壓，可以獲得局部有無(wú)壓痛的臨床信息。卵巢扭轉(zhuǎn)的超聲表現(xiàn)包括單側(cè)卵巢增大、卵泡外周移位、混合回聲的附件區(qū)腫塊、多普勒超聲下血流缺乏、卵巢中線方向移位、子宮遠(yuǎn)離中線移位、盆腔游離液體、whirlpool征或“漩渦征”等[10]。

單側(cè)增大的卵巢是卵巢扭轉(zhuǎn)最常見(jiàn)的征象。兒童卵巢的大小與年齡相關(guān)，采用患側(cè)與健側(cè)體積或面積比值作為卵巢大小變化的評(píng)估指標(biāo)，能夠有效解決卵巢大小隨年齡變化的問(wèn)題。有研究顯示，患側(cè)與健側(cè)體積比值的中位數(shù)為12，這一比值超過(guò)20時(shí)，提示扭轉(zhuǎn)繼發(fā)于腫塊的可能性增加18倍[11]。Linam等[12]研究發(fā)現(xiàn)，未扭轉(zhuǎn)卵巢的體積<20 mL，患側(cè)與健側(cè)體積比值是預(yù)測(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)較好的指標(biāo)，閾值為15 mL。有學(xué)者采用患側(cè)與健側(cè)面積比值作為診斷兒童卵巢扭轉(zhuǎn)的指標(biāo)，當(dāng)以比值>1.6為節(jié)點(diǎn)時(shí)，診斷卵巢扭轉(zhuǎn)的靈敏度為97%，特異度為96%[13]。Otjen等[14]報(bào)道了1例罕見(jiàn)的、單一的卵巢扭轉(zhuǎn)病例，表現(xiàn)為無(wú)明確的卵巢增大，但卵巢的位置發(fā)生了變化。

卵巢周圍外移卵泡是卵巢扭轉(zhuǎn)的第二常見(jiàn)征象，在74%的病例中會(huì)出現(xiàn)這一征象[15]，而出現(xiàn)這一征象可能的原因?yàn)榕まD(zhuǎn)的卵巢靜脈受損引起卵巢充血水腫，隨著水腫加重，卵泡被推擠外移，同時(shí)漏出的液體進(jìn)入卵泡，使超聲很容易顯示。雖然這種現(xiàn)象也可以出現(xiàn)在其他卵巢疾病(如多囊卵巢)中，但依據(jù)卵泡間隔明顯水腫、結(jié)合伴隨疼痛和卵巢增大，有助于卵巢扭轉(zhuǎn)的診斷。

附件區(qū)腫塊增加了卵巢的重量，使卵巢容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)[16]。楊宏等[17]對(duì)64例小兒卵巢扭轉(zhuǎn)病例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)44個(gè)(69%)附件中存在可識(shí)別的附件腫塊，且最常見(jiàn)的是卵巢囊腫、黃體囊腫、濾泡囊腫和畸胎瘤。囊腫表現(xiàn)為無(wú)回聲的圓形結(jié)構(gòu)，壁薄，后方回聲增強(qiáng)；畸胎瘤表現(xiàn)為具有囊性和固體成分的腫塊，固體回聲成分代表脂肪、皮脂物質(zhì)、頭發(fā)和(或)來(lái)自牙齒或骨骼的鈣化，還可以觀察到脂液分層[10]。后部聲影是畸胎瘤的特征性超聲表現(xiàn)，可繼發(fā)于鈣化、皮脂和(或)頭發(fā)，扭轉(zhuǎn)卵巢中的腫塊惡性病變少有出現(xiàn)[18]。由此認(rèn)為，在已知存在附件腫塊，特別是簡(jiǎn)單的囊腫或畸胎瘤的情況下，突發(fā)嚴(yán)重的單側(cè)下腹痛時(shí)，應(yīng)高度懷疑卵巢扭轉(zhuǎn)的可能。

彩色多普勒超聲可以對(duì)懷疑扭轉(zhuǎn)卵巢的血流進(jìn)行評(píng)估。卵巢中無(wú)動(dòng)脈和靜脈血流以及靜脈血流減少是多普勒超聲在卵巢扭轉(zhuǎn)中常見(jiàn)的表現(xiàn)[19]。但這一發(fā)現(xiàn)是非特異性的，因?yàn)樵趯?shí)際工作中無(wú)扭轉(zhuǎn)的小兒卵巢中經(jīng)常會(huì)見(jiàn)到多普勒血流缺失。在卵巢扭轉(zhuǎn)的情況下，動(dòng)脈血流缺失較少見(jiàn)，而靜脈血流缺失較常見(jiàn)，原因是靜脈壁缺乏肌層，順應(yīng)性好，且血管內(nèi)壓力小，導(dǎo)致靜脈易受擠壓，血流受阻發(fā)生比例高；此外，卵巢動(dòng)脈為雙重血供，分別為卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈，兩條動(dòng)脈同時(shí)受損的概率相對(duì)較低[19]。雖然血流存在還是缺乏無(wú)法排除或確定卵巢扭轉(zhuǎn)，但血流存在有助于預(yù)測(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)復(fù)位后存活的可能性。Fleischer等[20]研究發(fā)現(xiàn)，扭轉(zhuǎn)卵巢的中心區(qū)若存在血流，復(fù)位后存活的可能性大。由于卵巢內(nèi)血流評(píng)估存在局限性，在此基礎(chǔ)上結(jié)合對(duì)卵巢扭轉(zhuǎn)蒂內(nèi)血管進(jìn)行探測(cè)是必要的，典型的征象為whirlpool征或“漩渦征”。whirlpool征由多個(gè)低回聲同心圓組成，類似箭靶，由于成像平面不同，還可以表現(xiàn)為橢圓或管狀螺旋腫塊，向子宮方向延伸[21]。whirlpool征在多普勒上呈現(xiàn)為螺旋走行的血管信號(hào)，在灰階上表現(xiàn)為一個(gè)旋轉(zhuǎn)蒂，其內(nèi)包含血管、輸卵管結(jié)構(gòu)和相關(guān)支撐韌帶，而蒂部“漩渦征”是診斷卵巢扭轉(zhuǎn)的特異性征象[22-23]。但此征象在新生兒及小嬰兒卵巢扭轉(zhuǎn)中的顯示率并不高，這是因?yàn)榇四挲g段的小兒腸管積氣較多，干擾顯著。

利用超聲觀察卵巢的位置對(duì)卵巢扭轉(zhuǎn)的預(yù)測(cè)具有潛在價(jià)值，特征性位置改變包括卵巢中線方向移位和子宮遠(yuǎn)離中線移位[14]。當(dāng)扭轉(zhuǎn)發(fā)生時(shí)，寬廣的闊韌帶參與扭轉(zhuǎn)，由寬變窄，進(jìn)而產(chǎn)生向內(nèi)的牽引力，牽拉受累卵巢向中線移位；當(dāng)扭轉(zhuǎn)持續(xù)進(jìn)展，卵巢會(huì)因?yàn)槌溲[而變大，進(jìn)一步加重向中線方向移位；同時(shí)，處于扭轉(zhuǎn)狀態(tài)下卵巢也會(huì)對(duì)子宮產(chǎn)生向外側(cè)的反作用力，牽拉子宮遠(yuǎn)離中線移位[24]。因此，兩側(cè)卵巢出現(xiàn)在盆腔的同側(cè)時(shí)，應(yīng)高度懷疑存在卵巢扭轉(zhuǎn)。

嬰幼兒的卵巢扭轉(zhuǎn)在超聲圖像上的表現(xiàn)較兒童和青少年更為多變，因?yàn)閶胗變旱穆殉才まD(zhuǎn)可以發(fā)生在產(chǎn)前，可能是無(wú)癥狀的，對(duì)新生兒進(jìn)行超聲檢查時(shí)，產(chǎn)前扭轉(zhuǎn)引起的出血性壞死可能已經(jīng)發(fā)展，導(dǎo)致壞死卵巢內(nèi)復(fù)雜的囊性改變，超聲最常見(jiàn)的表現(xiàn)為單側(cè)無(wú)癥狀的復(fù)雜囊腫，具體為囊內(nèi)凝塊或碎片、厚壁、壁上結(jié)節(jié)、液-液平面、多間隔以及漁網(wǎng)外觀等[25]。因嬰幼兒盆腔淺小，卵巢位置較高，卵巢包塊常擴(kuò)展至腹腔，同時(shí)嬰幼兒卵巢支持韌帶過(guò)長(zhǎng)，容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。因此，在超聲檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)腹腔的囊性包塊，應(yīng)常規(guī)探查雙側(cè)卵巢，若有一側(cè)卵巢未探及，應(yīng)考慮卵巢扭轉(zhuǎn)的可能。

2 卵巢扭轉(zhuǎn)的CT表現(xiàn)

當(dāng)超聲不能確診卵巢扭轉(zhuǎn)，臨床需要鑒別診斷時(shí)，CT是一種快速有效的方法。卵巢扭轉(zhuǎn)的CT表現(xiàn)主要包括：①單側(cè)卵巢體積增大，且右側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)較左側(cè)常見(jiàn)，可能與右側(cè)為回盲部所在，蠕動(dòng)較劇烈，而左側(cè)被乙狀結(jié)腸占據(jù)活動(dòng)空間較小有關(guān)；②增大的卵巢表現(xiàn)為密度增高，因?yàn)槁殉才まD(zhuǎn)最初的血流改變是靜脈受壓、回流受阻，而動(dòng)脈血供正常，導(dǎo)致卵巢充血腫大、密度增高[26]；③卵巢周圍外移卵泡，因扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致靜脈回流受阻、卵巢間質(zhì)內(nèi)壓升高，液體轉(zhuǎn)入未成熟的濾泡(即水腫卵泡)，CT表現(xiàn)為卵巢周邊大小一致的圓形低密度影，此征象在薄層圖像且多平面觀察時(shí)顯示得更清晰，是診斷原發(fā)性卵巢扭轉(zhuǎn)的特征性表現(xiàn)[27]；④包膜下積液征，如扭轉(zhuǎn)持續(xù)進(jìn)展，外移的水腫卵泡發(fā)生破裂，此時(shí)表現(xiàn)為卵巢包膜下積液，提示病情嚴(yán)重、卵巢出現(xiàn)壞死的可能；⑤對(duì)于繼發(fā)性卵巢扭轉(zhuǎn)，CT可以發(fā)現(xiàn)附件區(qū)腫塊影，畸胎瘤是卵巢扭轉(zhuǎn)常見(jiàn)原因，多伴有鈣化，CT對(duì)鈣化的識(shí)別十分靈敏；⑥盆腔積液，卵巢動(dòng)脈持續(xù)受壓阻塞可致卵巢大血管破裂，嚴(yán)重者卵巢或卵巢腫瘤亦可發(fā)生破裂，出現(xiàn)盆腔積液；⑦增強(qiáng)掃描，扭轉(zhuǎn)早期卵巢動(dòng)脈尚未完全受阻，扭轉(zhuǎn)的卵巢組織可表現(xiàn)為輕度至中度強(qiáng)化，周圍外移水腫的卵泡無(wú)強(qiáng)化，周圍血管迂曲、增粗，當(dāng)扭轉(zhuǎn)進(jìn)展、動(dòng)靜脈完全閉塞時(shí)，扭轉(zhuǎn)的卵巢實(shí)質(zhì)無(wú)強(qiáng)化。另外，CT還可以發(fā)現(xiàn)卵巢中線方向移位和子宮遠(yuǎn)離中線移位等征象[28]。此外，CT還有助于與其他具有類似臨床表現(xiàn)的疾病相鑒別，如闌尾炎、泌尿系結(jié)石等。

3 卵巢扭轉(zhuǎn)的MRI表現(xiàn)

MRI對(duì)軟組織分辨率高，且無(wú)電離輻射，也可用于兒童卵巢扭轉(zhuǎn)的診斷。MRI檢查時(shí)應(yīng)包括T1加權(quán)、T2加權(quán)、彌散加權(quán)、抑脂T1加權(quán)和抑脂T2加權(quán)序列。兒童卵巢扭轉(zhuǎn)的MRI影像學(xué)特點(diǎn)包括以下幾種。①單側(cè)卵巢增大：患側(cè)卵巢較健側(cè)有不同程度的增大，邊緣光滑，包膜飽滿，T2加權(quán)呈混雜稍高信號(hào)；②蒂樣突起征：是卵巢血管蒂扭轉(zhuǎn)的直接征象，表現(xiàn)為增大的卵巢一側(cè)鳥(niǎo)嘴樣或果蒂樣突起，其結(jié)構(gòu)包括增粗的卵巢血管，有時(shí)還含有擴(kuò)張的輸卵管[29]；③周圍外移卵泡：T2加權(quán)卵巢外帶卵泡增大排列呈串珠狀高信號(hào)，因形狀酷似水果盤，也稱為“果盤征”，這一征象在冠狀位或矢狀位更加顯著[24]；④包膜下積液征：包膜下可見(jiàn)新月形高信號(hào)影；⑤增強(qiáng)掃描：患側(cè)卵巢強(qiáng)化程度低于健側(cè)或無(wú)顯著強(qiáng)化，這種強(qiáng)化與卵巢腫瘤性病變的強(qiáng)化不同，可對(duì)卵巢扭轉(zhuǎn)與卵巢腫瘤病變進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別[30-31]。

MRI可多平面及多參數(shù)成像，對(duì)顯示扭轉(zhuǎn)、增粗的卵巢蒂具有顯著優(yōu)勢(shì)，但由于費(fèi)用高及檢查時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，MRI不作為疑診卵巢扭轉(zhuǎn)的常規(guī)檢查方法。但診斷不明確(如亞急性或間歇性扭轉(zhuǎn))時(shí)，追加MRI檢查，有助于分清周圍解剖結(jié)構(gòu)。

4 影像學(xué)檢查的局限性

雖然影像學(xué)檢查在卵巢扭轉(zhuǎn)診斷中具有重要作用，呈現(xiàn)一系列特征性征象，但也存在局限性。例如，依據(jù)動(dòng)脈血流消失診斷卵巢扭轉(zhuǎn)的靈敏度低，約為40%，即使術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢存在部分壞死，超聲也能檢出動(dòng)脈血流信號(hào)[15，32]。除了卵巢為雙重血供外，還可能與卵巢扭轉(zhuǎn)的間歇性特征有關(guān)，有時(shí)扭轉(zhuǎn)的血管蒂可部分松開(kāi)。由于技術(shù)上的限制，有時(shí)卵巢的顯示比較困難，尤其是青春期前。青春期前女孩行超聲檢查，只能通過(guò)腹部掃查，而不能通過(guò)陰道。為了獲得良好的影像，膀胱必須充盈，形成一個(gè)無(wú)回聲窗，而膀胱的充盈需要一定的時(shí)間，容易延誤診斷和手術(shù)治療。另外，盆腔其他正常結(jié)構(gòu)(如血管、腸道、輸卵管旁或卵巢旁囊腫、腸系膜和鄰近肌肉)有時(shí)被誤認(rèn)為卵巢，除了正常結(jié)構(gòu)，病理性病變(如附件炎)也可被誤診為卵巢扭轉(zhuǎn)。

CT檢查雖然能較好地顯示病變與盆腔其他結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，但具有輻射損傷，不利于處于身體發(fā)育期的青少年兒童。因CT對(duì)卵巢扭轉(zhuǎn)的靈敏度較低，不推薦用于疑似患者[33]。MRI檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，兒童不能很好地配合檢查，需鎮(zhèn)靜后掃查，不能為患兒家長(zhǎng)所接受。相比于超聲，CT和MRI可以通過(guò)注射造影劑產(chǎn)生增強(qiáng)效應(yīng)，對(duì)于卵巢血流是否受損以及亞急性血腫的探測(cè)具有顯著優(yōu)勢(shì)，但此方法為有創(chuàng)操作，不利于常規(guī)開(kāi)展。

5 預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)

依據(jù)單一臨床征象或影像學(xué)特征診斷卵巢扭轉(zhuǎn)存在諸多缺陷，假陽(yáng)性率或假陰性率高，因此需要引入多個(gè)因素進(jìn)行綜合分析，提高診斷的準(zhǔn)確率。此外，還應(yīng)根據(jù)每個(gè)因素貢獻(xiàn)值不同給予不同評(píng)分，建立評(píng)分系統(tǒng)，這樣易于臨床操作，結(jié)果也更加可靠。Appelbaum等[34]引入間歇痛、放射痛和卵巢增大3個(gè)獨(dú)立因子綜合判定有無(wú)卵巢扭轉(zhuǎn)，具有很高的靈敏度。King等[35]引入4個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，完成一套臨床-影像評(píng)分系統(tǒng)，用于評(píng)估是否存在卵巢扭轉(zhuǎn)。①嘔吐：缺乏，0分；存在，2分；②疼痛持續(xù)時(shí)間：>48 h，0分；<48 h，2分；③卵巢體積：<20 mL，0分；20～70 mL：1分；>70 mL：2分；④體積比值：<5：0分；5～10：1分；>10：2分。研究結(jié)果顯示，綜合評(píng)分<3分，無(wú)卵巢扭轉(zhuǎn)；>3分，靈敏度和特異度分別為100%和65.3%；>5分，特異度為100%，因此，建議評(píng)分>3分者考慮手術(shù)治療，爭(zhēng)取獲得更高的卵巢挽救率。

6 小 結(jié)

卵巢扭轉(zhuǎn)是兒童常見(jiàn)的急腹癥，早診斷、早治療，對(duì)保護(hù)卵巢功能尤為重要。兒童卵巢扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，確診需要借助影像學(xué)檢查手段。影像學(xué)表現(xiàn)與血流受阻程度和時(shí)間密切相關(guān)。超聲檢查方便、迅速、價(jià)廉，是可疑卵巢扭轉(zhuǎn)患兒的首選檢查方法，而彩色多普勒超聲還可對(duì)卵巢血流情況進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)超聲診斷不明確時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行CT或MRI檢查，有助于排除其他導(dǎo)致下腹痛的病因。對(duì)因急腹癥就診的患兒，接診醫(yī)師應(yīng)考慮卵巢扭轉(zhuǎn)的可能，及早進(jìn)行超聲檢查，盡快確診，及時(shí)手術(shù)。