譚瑜

（廣東江門中醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，廣東 江門）

一 引言

隨著我國(guó)醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，老齡化的到來，以及我國(guó)亞健康人群的增加，國(guó)家對(duì)護(hù)理人才的需求不斷增長(zhǎng)，對(duì)護(hù)理人才職業(yè)能力水平的要求也在逐步提高。職業(yè)能力是勝任職業(yè)崗位的必要條件，包括完成某個(gè)工作任務(wù)所需的知識(shí)、 技能和態(tài)度等綜合素養(yǎng)，必須通過完成工作任務(wù)的實(shí)踐才能獲得[1]?，F(xiàn)代護(hù)士應(yīng)具備綜合護(hù)理能力、人際交往及溝通能力、獨(dú)立判斷及解決問題的臨床思維能力、預(yù)見能力、組織管理能力等能力?！?018年護(hù)理學(xué)類教學(xué)質(zhì)量國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》[2]中突出強(qiáng)調(diào)了在護(hù)理工作中，職業(yè)道德與人文精神的重要作用。傳統(tǒng)的教學(xué)方法，已不能滿足護(hù)理人才培養(yǎng)的要求。

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP），又稱為模擬病人（simulate patients），是指經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后能夠逼真地模擬臨床病人的真實(shí)反應(yīng)和情感，并根據(jù)自身感受和理解，評(píng)估、反饋學(xué)生臨床綜合能力的人員[3]。SP的應(yīng)用始于1960年，美國(guó)將其應(yīng)用于神經(jīng)科實(shí)習(xí)生的考核，其后得到了飛速發(fā)展，目前我國(guó)也將SP普遍應(yīng)用于在醫(yī)學(xué)教育的各個(gè)領(lǐng)域中[4-8]。由于SP是在社會(huì)上通過征集而來的非醫(yī)學(xué)背景的志愿者，在課堂教學(xué)中，使用SP存在時(shí)間難配合、招募成本高等不便因素。為了方便招募標(biāo)準(zhǔn)化病人、隨時(shí)配合教學(xué)需要，醫(yī)學(xué)院校教學(xué)常見的有教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（teacher standardized patient，TSP）和學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（student as standardized patient，SSP）。筆者對(duì)SSP在護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行了探究。

二 對(duì)象與方法

（一）對(duì)象

采用整群隨機(jī)抽樣的方法，選取 2021年2月至5月廣東江門中醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院 2019級(jí)高職護(hù)理3班和10班兩個(gè)班級(jí)，將10班64人作為觀察組，3班56人作為對(duì)照組。 將兩組學(xué)生的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究參與研究者均知情同意。

表1 兩組學(xué)生基本資料

（二）方法

（1）教學(xué)內(nèi)容

《護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)》課程是基于護(hù)理工作過程的項(xiàng)目引領(lǐng)模塊化課程，其特點(diǎn)是緊密結(jié)合臨床，與崗位“零距離”接口，是培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)踐綜合能力的重要路徑。參與本課程學(xué)習(xí)的是第四學(xué)期即將進(jìn)入實(shí)習(xí)階段的二年級(jí)護(hù)理高職學(xué)生，此前已經(jīng)系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了解剖學(xué)、生理學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，及基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)、兒科護(hù)理學(xué)等專業(yè)課程，具備學(xué)習(xí)、實(shí)施護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目的基礎(chǔ)能力。根據(jù)學(xué)情，課程選用了張美琴、邢愛紅主編，人民衛(wèi)生出版社的國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材、全國(guó)高等職業(yè)教育教材《護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)》。該教材采用了大量來自臨床一線的實(shí)際案例，引入臨床及學(xué)科發(fā)展的最新成果，以項(xiàng)目引領(lǐng)、任務(wù)驅(qū)動(dòng)，將臨床最常用的69項(xiàng)操作技能融合到各臨床案例中，引導(dǎo)學(xué)生實(shí)踐操作，并在實(shí)踐中融入人文素質(zhì)教育。兩組學(xué)生在教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)大綱、授課計(jì)劃、學(xué)習(xí)環(huán)境、師資相同的情況下完成課程學(xué)習(xí)。結(jié)合教材，以我院自編課程標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，按照授課計(jì)劃，用64學(xué)時(shí)，完成九個(gè)情景模塊的學(xué)習(xí)和考核。組織該課程授課教師團(tuán)隊(duì)編制以上九個(gè)情景模塊的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、操作流程、理論試題，用于綜合評(píng)定學(xué)生在教學(xué)后的護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)操作成績(jī)和理論成績(jī)。

三 SSP的培訓(xùn)

1.成立 SSP 培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)

由6名護(hù)理專業(yè)教師組成，其中本科學(xué)歷4人，研究生學(xué)歷2人，中級(jí)職稱4人，高級(jí)職稱2人，均從事護(hù)理學(xué)專業(yè)課程教學(xué)3年以上。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)SSP的篩選、培訓(xùn)、完成實(shí)訓(xùn)課病例的編制、情景的創(chuàng)造，以及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的制定等。

2.案例劇本編寫

結(jié)合教材，由SSP 師資團(tuán)隊(duì)教師根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)及SSP培訓(xùn)計(jì)劃，設(shè)計(jì)案例教學(xué)劇本，將護(hù)理程序（即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)）貫穿劇本中，同時(shí)，將人文關(guān)懷、護(hù)患溝通重點(diǎn)融入到劇本情節(jié)中。

3.SSP培訓(xùn)的實(shí)施

1）SSP的招募、篩選

以自愿為原則進(jìn)行招募，篩選的條件為：①喜愛SSP工作，有責(zé)任心和耐心，愿意付出課外時(shí)間參加培訓(xùn)。②具有較好的理解能力，能較好地掌握劇本內(nèi)容，熟悉評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。③有較好的表演能力，能將病人的癥狀、表情、心理進(jìn)行正確地展示。④有良好的溝通能力，能配合學(xué)生操作，隨機(jī)應(yīng)變，進(jìn)行回饋反應(yīng)。⑤具有一定的判斷能力，能對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行記錄評(píng)分，反饋教學(xué)效果。共篩選出16位SSP，進(jìn)入下一輪的培訓(xùn)。

2）SSP的培訓(xùn)

培訓(xùn)由SSP培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)完成，歷時(shí)4個(gè)星期。培訓(xùn)內(nèi)容包括理論知識(shí)、操作技能、特效化妝技巧，指導(dǎo)SSP熟記劇本內(nèi)容，并通過表情、語(yǔ)言、肢體動(dòng)作盡量真實(shí)地表現(xiàn)出劇情，引導(dǎo)其他學(xué)生完成各個(gè)實(shí)訓(xùn)情景。

3）教學(xué)實(shí)施

由相同的教師進(jìn)行對(duì)照組和觀察組的教學(xué)及評(píng)價(jià)。

①對(duì)照組

在對(duì)照組采用傳統(tǒng)的“講授-教師示教-分組練習(xí)”教學(xué)模式。在實(shí)訓(xùn)課上，將 56名同學(xué)分為7組，每組8人，根據(jù)教材里的案例和操作流程，開展小組練習(xí)，輔以模擬人、模具、學(xué)生角色扮演等模式，教師負(fù)責(zé)督促、指導(dǎo)、點(diǎn)評(píng)。

②觀察組

采用SSP聯(lián)合信息化、翻轉(zhuǎn)課堂模式進(jìn)行教學(xué)。

a.課前準(zhǔn)備

將觀察組64名同學(xué)分為8組，每組8人，每8人中含2名已完成培訓(xùn)并考核合格的SSP。課前，將SSP拍攝好的案例微視頻、案例劇本，提前一周通過微信發(fā)給同學(xué)，由小組成員們進(jìn)行集體預(yù)習(xí)、討論和演練。

b.課堂教學(xué)

以學(xué)生為中心展開課堂教學(xué)。每個(gè)情景在課堂現(xiàn)場(chǎng)抽取一個(gè)小組，使用SSP進(jìn)行操作示范。示范后，教師提出問題，引導(dǎo)小組開展討論及發(fā)言，最后由教師進(jìn)行答疑和糾錯(cuò)。在實(shí)訓(xùn)課上，每個(gè)小組均要求根據(jù)案例劇本，結(jié)合本組SSP的表演，完成操作練習(xí)，教師負(fù)責(zé)督促、指導(dǎo)、點(diǎn)評(píng)。

4)教學(xué)評(píng)價(jià)

①理論考試

在完成全部授課后，對(duì)照組和觀察組使用同一份試卷進(jìn)行閉卷理論考試。

②實(shí)操考試

在完成全部授課后，均采用SSP+OSCE+案例場(chǎng)景的方式，依據(jù)統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)操考核。其中OSCE又稱臨床多站式考試，是1975年由Harden等開發(fā)的考試方法[9]。SSP為兩個(gè)班的同學(xué)扮演病人角色，由SSP團(tuán)隊(duì)教師擔(dān)任考核評(píng)分人，采用課程教師團(tuán)隊(duì)制定的各情景操作評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分和成績(jī)分析。賦分權(quán)值包括技能操作65分，溝通能力10分，人文關(guān)懷15分，分析解決問題能力15分。

③問卷調(diào)查

自編《護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程反饋評(píng)價(jià)表》。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括對(duì)學(xué)生對(duì)SSP評(píng)價(jià)、學(xué)生自我評(píng)價(jià)。在課程教學(xué)結(jié)束后，兩組護(hù)生分別由教師組織填寫調(diào)查問卷。

④訪談

課程結(jié)束后，根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，對(duì)學(xué)生代表和SSP教師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行深入訪談，了解SSP在護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程的應(yīng)用中存在的優(yōu)勢(shì)和不足。今年11月，學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)半年后，對(duì)觀察組的學(xué)生進(jìn)行了追蹤訪談。

四 結(jié)果

（一）理論考試

對(duì)照組和觀察組使用同一份理論試卷，在相同時(shí)間內(nèi)完成考試，對(duì)照組全班平均分為79.4分，觀察組的平均分為86.7分，觀察組高于對(duì)照組。

（二）操作考試成績(jī)

對(duì)照組和觀察組使用同一份操作考核案例，完成相同的操作項(xiàng)目，教師使用相同的評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分。對(duì)照組全班平均分為77.2分，觀察組的平均分為88.0分。

從表2可以看出，使用SSP教學(xué)模式后，學(xué)生的操作考試總成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組。其中，技能操作成績(jī)基本持平，但溝通能力、人文關(guān)懷、分析解決能力方面，觀察組高于對(duì)照組。

表2 學(xué)生操作考試成績(jī)情況表

（三）問卷調(diào)查結(jié)果

共發(fā)放問卷120份，回收有效問卷120份，有效問卷回收率為100% ?；厥蘸筮M(jìn)行結(jié)果分析，為改進(jìn)、提升教學(xué)效果提供依據(jù)。

（1）學(xué)生對(duì)SSP的評(píng)價(jià)（見表3、表4）

對(duì)比表3、表4，可以看出，觀察組和對(duì)照組學(xué)生在題號(hào)1-5、7中滿意度較高，均高于86%，在是否能提升學(xué)習(xí)效果方面，觀察組的滿意度為100%，高于對(duì)照組的73.2%。

表3 學(xué)生對(duì)SSP評(píng)價(jià)情況表（觀察組）

表4 學(xué)生對(duì)SSP評(píng)價(jià)情況表（對(duì)照組）

（2）學(xué)生自我評(píng)價(jià)（見表5、表6）

表5 學(xué)生自我評(píng)價(jià)情況表（觀察組）

表6 學(xué)生自我評(píng)價(jià)情況表（對(duì)照組）

在學(xué)生自我評(píng)價(jià)方面，觀察組的各項(xiàng)滿意度均高于對(duì)照組，尤其在有效地和病人溝通、實(shí)施人文關(guān)懷方面，更為突出。

五 討論

（一）SSP教學(xué)模式有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果

從理論考試和操作考試中，觀察組使用了SSP教學(xué)模式后，成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組。技能操作方面，用的是標(biāo)準(zhǔn)化的流程評(píng)分，兩組成績(jī)持平，差別主要在于溝通能力、人文關(guān)懷、解決問題能力這幾個(gè)方面。在訪談中發(fā)現(xiàn)，SSP模式使用的是經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人，其臨床表現(xiàn)、護(hù)患溝通等都真實(shí)形象，使學(xué)生的以上幾方面能力得到了鍛煉。而傳統(tǒng)的教學(xué)模式，更多使用的是模具、人體模型，無法進(jìn)行真正的交流，即使由學(xué)生進(jìn)行角色扮演，也不如SSP的表現(xiàn)正確、生動(dòng)。

（二）學(xué)生任認(rèn)可SSP在教學(xué)中發(fā)揮的積極作用

不管是觀察組和對(duì)照組，對(duì)SSP的評(píng)價(jià)都讓人滿意。專業(yè)的SSP團(tuán)隊(duì)，能培養(yǎng)出符合教學(xué)需求的SSP，合格的SSP創(chuàng)造了更為真實(shí)的情景，使學(xué)生評(píng)估病人、與病人溝通的過程更有成效，也更能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。對(duì)照組中有15人，占26.8%的學(xué)生認(rèn)為SSP模式對(duì)提高學(xué)習(xí)效果的影響一般，在訪談中發(fā)現(xiàn)，主要是因?yàn)閷W(xué)生只在操作考試中短時(shí)間接觸到SSP，沒有更多地從中獲益，但學(xué)生表示，希望能在以后的學(xué)習(xí)中使用SSP，甚至成為SSP，讓SSP在自身的學(xué)習(xí)中發(fā)揮效用。

（三）通過SSP模式教學(xué)，學(xué)生的自我評(píng)價(jià)得到了提高

合格的SSP能使學(xué)生在校園內(nèi)的專業(yè)課學(xué)習(xí)中更大限度地了解臨床病人的真實(shí)情況，進(jìn)行更貼近臨床的交流與溝通，也更容易與病人產(chǎn)生共情，因此，觀察組的大部分學(xué)生在綜合表現(xiàn)、正確評(píng)估病人、與病人有效溝通并實(shí)施人文關(guān)懷方面，都對(duì)自我表現(xiàn)表示了肯定。

（四）SSP對(duì)臨床實(shí)習(xí)有著積極的影響作用

筆者在今年11月份，對(duì)觀察組的學(xué)生進(jìn)行了追蹤訪談，學(xué)生普遍認(rèn)為，SSP模式的教學(xué)使他們更早更接近地感受到真實(shí)的臨床護(hù)理工作，能幫助他們更快地適應(yīng)實(shí)習(xí)、提高臨床學(xué)習(xí)能力。

（五）SSP模式可延展至課堂外

在實(shí)施本次SSP教學(xué)過程中，SSP由于優(yōu)秀的表現(xiàn)能力，在學(xué)校公開課、護(hù)理技能競(jìng)賽、養(yǎng)老技能競(jìng)賽、健康照護(hù)技能競(jìng)賽中，都承擔(dān)了扮演病人的任務(wù)，得到了教師與學(xué)生們的一致認(rèn)可。

（六）SSP模式教學(xué)中存在的問題

通過深入訪談，筆者也發(fā)現(xiàn)，實(shí)施SSP模式教學(xué)存在一些問題。如SSP的培訓(xùn)需要使用業(yè)余時(shí)間，對(duì)教師培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)及學(xué)生而言，都是一種時(shí)間及精力的額外負(fù)擔(dān)。為此，我院成立了SSP社團(tuán)，利用社團(tuán)資源，培養(yǎng)SSP，開展各類活動(dòng)，為SSP的培養(yǎng)拓展了一個(gè)新的模式。

綜上所述，SSP在護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程教學(xué)中的應(yīng)用取得了令人滿意的效果，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)校效果，活躍了課堂氣氛，拉近了在校護(hù)理學(xué)生與臨床護(hù)理的距離，是一種值得推廣的教學(xué)模式。