陳瓊，鄭劍蘭

（廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院產(chǎn)科，福建 廈門 361003）

由于輔助生殖技術(shù)的迅速發(fā)展，IVF術(shù)后雙胎妊娠發(fā)生率逐年升高。根據(jù)美國疾病控制及預(yù)防中心提供的數(shù)據(jù)[1]，輔助生殖技術(shù)導(dǎo)致多胎妊娠的發(fā)生率＞30%，而其中22%由IVF-ET引起。如何正確選擇分娩方式是目前亟待解決的難題。本研究對302例IVF術(shù)后雙胎妊娠不同分娩方式的妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床處置提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析廈門大學(xué)附屬成功醫(yī)院產(chǎn)科2015年1月至2020年1月IVF術(shù)后雙胎妊娠孕產(chǎn)婦302例的臨床資料，根據(jù)分娩方式的不同分為陰道分娩組（n=91）和剖宮產(chǎn)組（n=211）。納入標(biāo)準(zhǔn)：IVF-ET術(shù)后；雙羊膜囊雙胎；第1胎兒頭先露者。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不完整者；減胎術(shù)后雙胎；第2 胎兒中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者；生殖系統(tǒng)畸形、合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者。

1.2 方法 回顧性分析兩組病歷資料，比較兩組臨床資料、妊娠期并發(fā)癥及母嬰結(jié)局。新生兒窒息標(biāo)準(zhǔn)：1 min Apgar評分≤7分。妊娠期并發(fā)癥及產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡孕周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，剖宮產(chǎn)組住院時間和初產(chǎn)婦比例均高于陰道分娩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 兩組妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率比較 IVF術(shù)后雙胎妊娠最常見并發(fā)癥是妊娠期糖尿病（32.8%），其次是早產(chǎn)（29.1%）、妊娠期高血壓疾?。?5.2%）、胎膜早破（13.6%）、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（7.6%）。剖宮產(chǎn)組妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率高于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of pregnancy complications between the two groups[n(%)]

2.3 兩組母嬰結(jié)局比較 兩組產(chǎn)后出血率、新生兒出生體質(zhì)量、轉(zhuǎn)NICU比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血量多于陰道分娩組，低體質(zhì)量兒比例高于陰道分娩組，新生兒窒息率低于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組母嬰結(jié)局比較Table 3 Comparison of maternal and neonatal outcomes between the two groups

3 討論

3.1 分娩方式 本研究中，IVF 術(shù)后雙胎妊娠的剖宮產(chǎn)率為69.9%，其中無指征剖宮產(chǎn)者占81.52%。由于雙胎妊娠屬于高危妊娠，IVF 術(shù)后多為珍貴兒，大多數(shù)初產(chǎn)婦認(rèn)為陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)高、痛苦大，剖宮產(chǎn)相對安全，即使陰道分娩的成功率很高也傾向于選擇剖宮產(chǎn)。但目前暫無充足證據(jù)證明剖宮產(chǎn)優(yōu)于陰道分娩[2-3]。

3.2 胎方位 目前統(tǒng)一認(rèn)為雙胎妊娠頭先露者可建議陰道試產(chǎn)。當(dāng)雙胎的先露是臀位時，一般不建議陰道分娩，原因包括：①相對胎頭臀部較軟，在第一產(chǎn)程宮頸未充分?jǐn)U張，或由于胎頭過大導(dǎo)致后出頭困難；②臀部軟而不規(guī)則，不能很好貼合產(chǎn)道，在破膜后或分娩過程中存在臍帶脫垂風(fēng)險(xiǎn)；③若第1個胎兒為臀位、第2個胎兒為頭位，在分娩過程中，第一個胎兒頭部尚未娩出，而第2 個胎兒頭已入盆，易形成兩個胎頭頸部交鎖，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。鑒于上述并發(fā)癥的嚴(yán)重性，大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生會建議先露胎兒非頭位的雙胎孕婦選擇剖宮產(chǎn)分娩。

3.3 妊娠期并發(fā)癥 本研究中，IVF 術(shù)后雙胎妊娠最常見的并發(fā)癥為妊娠期糖尿?。?2.8%）。分析有以下幾點(diǎn)原因：①多囊卵巢綜合癥（PCOS）：由于現(xiàn)代生活條件的改善，PCOS的發(fā)生率也在逐年上升，目前已有文獻(xiàn)[4]證實(shí)多囊卵巢綜合征與妊娠期糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)；②IVF術(shù)后使用的保胎藥物也有一定相關(guān)性，研究表明，孕激素通過影響基質(zhì)金屬蛋白酶10 的表達(dá)使可溶性瘦素受體分泌量減少,瘦素生物學(xué)功能降低,糖脂代謝異常,參與GDM發(fā)生的病理過程[5]；③甲狀腺功能減退癥是妊娠期糖尿病的危險(xiǎn)因素，會影響孕中期糖代謝指標(biāo)，甲減可能導(dǎo)致胰島素抵抗程度升高、胰島素敏感性降低，從而增加GDM的發(fā)病率[6]。

本研究中，手術(shù)指征為子癇前期者占所有剖宮產(chǎn)者15.17%，防治妊娠期高血壓疾病可在一定程度上降低剖宮產(chǎn)率。已有研究[7]表明，IVF技術(shù)、雙胎妊娠為妊娠期高血壓疾病的高危因素。Opdahl S 等[8]的研究結(jié)果中，ART 雙胎妊娠婦女妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率為12.6%（自然妊娠組為10.4%），其中凍融胚胎移植者風(fēng)險(xiǎn)最高。

3.4 母嬰結(jié)局 本研究中，兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明陰道分娩并不會增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率，而剖宮產(chǎn)可能會增加產(chǎn)后出血量。于津等[9]研究表明，助孕組雙胎妊娠產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)是自然受孕組的1.57倍。由于雙胎妊娠子宮體積增大明顯，胎兒娩出后多因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后大量出血，而加強(qiáng)宮縮是最迅速、有效的止血方法。另有研究[10]表明氨甲環(huán)酸可預(yù)防和治療產(chǎn)后出血，可降低產(chǎn)婦病死率，同時，不增加患者靜脈血栓的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，陰道分娩組新生兒窒息的發(fā)生率顯著高于剖宮產(chǎn)組（P＜0.05），窒息主要發(fā)生在第2胎兒，表明陰道分娩可能會增加新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者認(rèn)為分娩方式不會影響新生兒窒息的發(fā)生率[11]，而國內(nèi)學(xué)者陳自勵研究[12]表明，剖宮產(chǎn)（硬膜外麻）是新生兒窒息的危險(xiǎn)因素。雙胎妊娠陰道分娩后第2胎兒發(fā)生新生兒窒息率高于第1胎兒，因此，在第1胎兒娩出后，要嚴(yán)密監(jiān)測第2胎兒的宮內(nèi)情況，若有明顯胎兒窘迫征象，立即陰道助產(chǎn)或中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)終止妊娠。

綜上所述，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)結(jié)合本科室醫(yī)療條件、人員技術(shù)水平、孕婦及胎兒情況等，判斷孕婦是否具有陰道分娩的條件，充分與患者及家屬溝通，使其了解陰道分娩以及剖宮產(chǎn)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，根據(jù)實(shí)際情況選擇分娩方式；同時，對陰道分娩過程中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)情況作出假設(shè)并提出相應(yīng)的科學(xué)處理預(yù)案，嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，盡量避免無指征剖宮產(chǎn)，以提高分娩安全和質(zhì)量。