張勇

（監(jiān)利縣第五人民醫(yī)院普外科，湖北 荊州 433300）

成人腹股溝疝是臨床常見(jiàn)癥，因早期無(wú)顯著癥狀表現(xiàn)，易被患者忽略，但隨著病情延展腫塊墜入陰囊，出現(xiàn)腸粘連、腹脹等癥狀，如處理不及時(shí)，會(huì)出現(xiàn)腸壞死和絞窄等情況，能對(duì)患者日常生活與健康安全帶來(lái)威脅[1]。目前，臨床多采用手術(shù)療法治療該病，但有研究指出[2]，在腹股溝疝手術(shù)中復(fù)發(fā)疝性需再修補(bǔ)情況為10%～15%。與原發(fā)性腹股溝疝比較，復(fù)發(fā)性腹股溝疝的復(fù)發(fā)率較高。開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是以往臨床治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝的常用方法，但效果不佳，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，因其優(yōu)勢(shì)顯著，包括促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、減少創(chuàng)傷發(fā)生等，深受患者青睞。本研究以本院接收的成人復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者86例為研究對(duì)象，通過(guò)予以開(kāi)放式、腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，對(duì)效果情況進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月至2019年8月本院接收的86 例成人復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者為研究對(duì)象，以整群隨機(jī)化的方式分為兩組，每組43例。對(duì)照組男26例，女17例；年齡25～48歲，平均年齡（36.4±2.6）歲；病程1～6個(gè)月，平均病程（3.2±0.2）個(gè)月；斜疝33例，直疝10例。研究組男27例，女16例；年齡26～49歲，平均年齡（37.3±2.7）歲；病程1～7 個(gè)月，平均病程（3.4±0.1）個(gè)月；斜疝32 例，直疝11 例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥25 歲；經(jīng)B 超檢查均已確診為腹股溝疝；患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴手術(shù)禁忌證者；伴嚴(yán)重精神功能障礙者；伴肝、腎等臟器功能障礙者。

1.3 方法 對(duì)照組采取開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，對(duì)患者麻醉誘導(dǎo)及常規(guī)鋪巾消毒后，做一5～8 cm 下腹橫紋切口于恥骨和髂前上棘結(jié)節(jié)連線(xiàn)中點(diǎn)，隨后逐層切開(kāi)患者皮膚、腹外斜肌腱膜。如行手術(shù)治療患者為男性，精索游離后找到疝囊并分離，期間需對(duì)精索加以保護(hù)；如行手術(shù)治療患者為女性，可直接分離疝囊。游離疝囊至疝囊頸部，予以高位結(jié)扎。若疝囊較小，將其完全剝離后還納；若疝囊較大，將其結(jié)扎后曠置遠(yuǎn)端，近端可先予以縫合后還納。鈍器分離腹膜與腹橫筋膜間的腹膜前間隙，隨后將補(bǔ)片置入其后方，固定四周相關(guān)結(jié)構(gòu)，同時(shí)，縫合固定腹股溝疝韌帶、聯(lián)合腱與腹橫筋膜，確保能將股環(huán)口、斜疝內(nèi)口和直疝三角完全覆蓋，且不低于恥骨結(jié)節(jié)。逐層關(guān)閉腹外斜肌腱膜、皮下組織與皮膚，并將切口予以縫合。術(shù)后，用沙袋在切口處加壓6 h。

研究組選擇采取腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，對(duì)患者麻醉誘導(dǎo)及常規(guī)鋪巾消毒后，做一1～2 cm長(zhǎng)度的手術(shù)切口于臍孔下方1 cm位置，隨后逐層切開(kāi)患者皮膚、腹外斜肌腱膜，將10 mm trocar 穿刺置入，隨后注入二氧化碳?xì)怏w，待腹部膨隆后置入腹腔鏡，觀察腹腔內(nèi)各器官毗鄰關(guān)系。將2 個(gè)5 mm trocar 分別置于臍和恥骨連線(xiàn)中上與中下1/3處，應(yīng)用鈍器分離腹膜前間隙和其四周組織，如患者為男性，能觀察到精索與四周疝囊，沿腹壁緩慢分離疝囊，游離疝囊。經(jīng)補(bǔ)片置入后，盡量將股環(huán)扣、斜疝內(nèi)口與直疝三角充分覆蓋，且覆蓋面不小于恥骨結(jié)節(jié)。隨后排出二氧化碳?xì)怏w，逐層關(guān)閉腹外斜肌腱膜、皮下組織與皮膚，縫合切口。術(shù)后，用沙袋在切口處加壓6 h。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后疼痛評(píng)分，實(shí)施視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[3]分析患者疼痛情況，評(píng)分10 分，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括無(wú)痛、輕度、中度和重度，對(duì)應(yīng)評(píng)分分別為0 分、1～3分、4～6 分和7～10 分。比較兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups()

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups()

組別對(duì)照組（n=43）研究組（n=43）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）143.2±20.7 95.3±12.5 12.989 0.001術(shù)中出血量（mL）34.1±6.2 33.4±5.7 0.545 0.587住院時(shí)間（d）6.7±1.3 4.2±0.6 11.450 0.001

2.2 兩組疼痛評(píng)分比較 治療后，兩組疼痛評(píng)分均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of pain scores between the two groups(,scores)

表2 兩組疼痛評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of pain scores between the two groups(,scores)

組別對(duì)照組（n=43）研究組（n=43）t值P值治療前6.3±1.3 6.1±1.4 0.686 0.494治療后3.4±1.8 1.9±1.5 4.198 0.001 t值8.565 13.423 P值0.001 0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥率為11.63%，低于對(duì)照組的34.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

目前成人復(fù)發(fā)性腹股溝疝的治療以傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用最常見(jiàn)，通過(guò)縫合四周組織，對(duì)腹股溝管薄弱區(qū)域予以加強(qiáng)，但因存在術(shù)后疼痛明顯，組織創(chuàng)傷大和恢復(fù)慢等問(wèn)題，導(dǎo)致患者和手術(shù)醫(yī)師對(duì)此手術(shù)的開(kāi)展存在顧慮。

開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是利用人工生物材料進(jìn)行填充的方式對(duì)腹股溝管后壁加以強(qiáng)化，能有效保證患者腹腔內(nèi)疝周組織和解剖結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性及正常進(jìn)行，能有效規(guī)避以往傳統(tǒng)術(shù)式強(qiáng)行牽拉縫合不同組織所產(chǎn)生的局限性問(wèn)題，包括復(fù)發(fā)率高、有較強(qiáng)術(shù)后疼痛感和組織愈合能力低下等[4]。而且在局麻下進(jìn)行手術(shù)治療，能降低麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，具有操作便捷等特點(diǎn)，能進(jìn)一步拓展手術(shù)適應(yīng)證范圍。然而，開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用也存在一定問(wèn)題，如手術(shù)切口大，會(huì)一定程度提高慢性疼痛率與術(shù)后感染率，影響患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提升，腹腔鏡療法已在多科室中應(yīng)用。鏡下手術(shù)視野具有清晰等特點(diǎn)，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性疝；且手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，對(duì)提高治療效果具有重要作用[5-6]。此外，將人工合成聚丙烯平片置于腹膜前間隙，可完全覆蓋恥骨肌孔，能降低腹股溝股疝、直疝和斜疝等病癥的復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明，對(duì)成人復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者行腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，治療效果明顯優(yōu)于行開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，且可改善患者病情及預(yù)后。原因?yàn)樵诔扇藦?fù)發(fā)性腹股溝疝中，常因筋膜與肌肉的破壞，導(dǎo)致腹膜組織間隙疏松，且有骨盆和腹前壁相連產(chǎn)生的裂孔，因此，會(huì)增加腹股溝疝復(fù)發(fā)率。腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用能對(duì)關(guān)閉的缺損徹底修補(bǔ)，且在行手術(shù)治療時(shí)，通過(guò)利用補(bǔ)片技術(shù)縫合腹橫筋膜和腹膜前間隙并加以固定，經(jīng)串聯(lián)各薄弱環(huán)節(jié)，能防止補(bǔ)片移位，減輕來(lái)自腹腔內(nèi)的壓力，降低局部組織壓力，從而減輕患者不適感，加快病情康復(fù)[7]。

陳建軍等[8]研究結(jié)果與本研究報(bào)道一致。

綜上所述，相比開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，對(duì)成人復(fù)發(fā)性腹股溝疝患者予以腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，能取得較好的治療效果，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后疼痛感，并縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)，值得推廣。