郭紅麗

（曲靖市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，云南 曲靖 655000）

糖尿病是我國最常見的慢性疾病之一，發(fā)病率高，危害大，尤其對老年人群健康造成較嚴(yán)重的影響[1]。糖尿病易引發(fā)多種并發(fā)癥，糖尿病腎臟疾病是糖尿病較嚴(yán)重和常見的血管并發(fā)癥之一，起病較隱匿，通常需較長一段時(shí)間才發(fā)展成為臨床確診的糖尿病腎臟疾病，而早期僅表現(xiàn)為輕度的腎臟功能損害，不易引起糖尿病患者的重視，導(dǎo)致臨床誤診、漏診[2]。糖尿病腎臟疾病可引起腎小球、腎小管及腎血管、腎間質(zhì)的改變，是臨床慢性腎臟疾病的首要病因[3]。近年來，血清25羥維生素D 與糖尿病腎臟疾病的關(guān)系已成為臨床研究的重要問題[4]。腎臟是維生素D作用的重要靶器官，腎小球系膜細(xì)胞、腎遠(yuǎn)曲小管、近曲小管、足細(xì)胞、集合管、髓袢等均具有維生素D受體。維生素D通過與相關(guān)受體結(jié)合具有一定的腎臟保護(hù)作用[5]。本研究旨在探討2型糖尿病患者血清25羥維生素D與糖尿病腎臟疾病的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年6月至2019年6月收治的300例2型糖尿病患者作為研究對象。其中男167例，女133例；年齡37～79歲，平均（52.4±6.7）歲；糖尿病病程6～14年，平均（9.8±2.7）年。依據(jù)UACR分為糖尿病腎臟疾病組（UACR≥30 mg/g，n=72）和正常蛋白尿組（UACR＜30 mg/g，n=228）。糖尿病腎臟疾病組分為大量蛋白尿組（UACR≥300 mg/g，n=62）和微量蛋白尿組（30≤UACR＜300 mg/g，n=10）。依據(jù)血清 25-（OH）-D 分為正常組[25-（OH）-D≥50 nmol/L]、不足組[25 nmol/L≤25-（OH）-D＜50 nmol/L]和缺乏組[25-（OH）-D＜25 nmol/L）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為糖尿病，符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，病歷資料完整；②患者愿意承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書并積極配合實(shí)驗(yàn)工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病非酮癥高滲綜合征者；②近期使用鈣制劑或維生素D者；③有重度抑郁癥、重度躁狂或合并精神分裂癥等精神障礙者；④合并獲得性免疫缺陷綜合征者；⑤合并腎臟疾病或甲狀旁腺功能亢進(jìn)疾病者；⑥近期服用腎毒性藥物、存在尿路感染或行泌尿手術(shù)者；⑦近期使用糖皮質(zhì)激素或含有糖皮質(zhì)激素藥物者；⑧存在庫欣綜合征、垂體疾病等可能影響結(jié)果的疾病者。

1.2 方法 所有患者入院后測量身高、體質(zhì)量、BMI、年齡、血壓、糖尿病病程等數(shù)據(jù)。抽取患者空腹靜脈血經(jīng)差速離心后獲取上清液檢測Scr。同時(shí)，采用高效液相法檢測HbA1c；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測PTH、25-（OH）-D。留取患者清晨尿液，使用免疫比濁法檢測UACR 并根據(jù)其檢測結(jié)果進(jìn)行分組。采用MDRD 計(jì)算eGFR＝175×Scr-1.234×年齡-0.179×（×0.79女）。依據(jù)eGFR分G1期例（≥90 mL/（min·1.73 m2）），G2期例。

1.4 觀察指標(biāo) 比較3 組血生化指標(biāo)；分析UACR 水平與各血生化指標(biāo)的相關(guān)性；分析腎臟功能指標(biāo)和25-（OH）-D的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位間距）[M（QR）]表示。多組間比較采用Kruskal-WallisH 檢驗(yàn)，兩組間比較采用ANOVA 檢驗(yàn)；組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Sperman 相關(guān)性分析25-（OH）-D 和蛋白尿的相關(guān)性，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組血生化指標(biāo)比較 正常蛋白尿組、微量蛋白尿組、大量蛋白尿組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨著病程延長，UACR水平逐漸升高（P＜0.05）；微量蛋白尿組和大量蛋白尿組BMI、HbA1c 均高于正常蛋白尿組（P＜0.05）；隨著UACR 水平逐漸升高，患者高血壓比例升高（P＜0.05）；隨著UACR 水平逐漸升高，TG、25-（OH）-D 逐漸降低（P＜0.05）；大量蛋白尿組eGFR 明顯低于微量蛋白尿組和正常蛋白尿組（P＜0.05），見表1。

表1 3組血生化指標(biāo)比較[M（QR）]Table 1 Comparison of blood biochemical indexes among three groups[M(QR)]

2.2 UACR 水平與各血生化指標(biāo)的相關(guān)性分析 UACR 與性別、年齡、病程、高血壓、HbA1c、TG相關(guān)（P＜0.05），見表2。

表2 UACR水平與各血生化指標(biāo)的相關(guān)性分析（r）Table 2 Correlation Analysis between UACR level and various blood biochemical indexes(R)

2.3 腎臟功能指標(biāo)和25-（OH）-D的相關(guān)性分析 UACR、UNAG/Cr與25-（OH）-D呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），eGFR與25-（OH）-D無相關(guān)性，見表3。

表3 腎臟功能指標(biāo)和25-（OH）-D的相關(guān)性分析（r）Table 3 Correlation analysis between renal function index and 25-(OH)-D(r)

3 討論

糖尿病腎臟疾病是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，主要累及腎小球，表現(xiàn)為彌漫性腎小球硬化或結(jié)節(jié)性腎小球硬化等，同時(shí)，可伴隨不同程度腎小管間質(zhì)損害[6]。人體內(nèi)維生素 D首先在肝臟經(jīng)25羥化酶催化為25-（OH）-D，再經(jīng)腎近端小管1α 羥化酶催化生成1，25-二羥維生素-D[7]。慢性腎功能不全患者由于腎臟1α-羥化酶活性降低、多種毒素的直接作用及巨細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)吞作用，25-（OH）-D 結(jié)合蛋白隨蛋白尿丟失增多，因而1，25-二羥維生素-D的代謝、合成、轉(zhuǎn)運(yùn)同時(shí)發(fā)生障礙[8]。慢性腎功能不全患者維生素D不足發(fā)生率較普通人群更高。維生素D可通過結(jié)合甚至相關(guān)維生素D受體從而起到相關(guān)的保護(hù)作用，而糖尿病腎臟損害的部位恰好和維生素D 受體的分布具有一定的重疊性[9]。研究表明，維生素D 缺乏和糖尿病腎臟損害存在一定的相關(guān)性[10]。本研究結(jié)果顯示，隨著病程延長，UACR水平逐漸升高。微量蛋白尿組和大量蛋白尿組BMI、HbA1c 高于正常組。隨著UACR 水平逐漸升高，患者高血壓比例升高。隨著UACR 水平逐漸升高，TG、25-（OH）-D 逐漸降低。大量蛋白尿組eGFR 明顯低于微量蛋白尿組和正常蛋白尿組。UACR 與性別、年齡、病程、高血壓、HbA1c、TG 相關(guān)（P＜0.05）。UACR、UNAG／Cr 與 25-（OH）-D 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），eGFR 與 25-（OH）-D 無相關(guān)性。臨床上將UACR作為糖尿病腎臟疾病的首選篩查指標(biāo)，與eGFR具有相同的反應(yīng)腎小球功能的作用。人體內(nèi)與維生素D結(jié)合的25-（OH）-D 可經(jīng)由腎小球?yàn)V過到達(dá)腎小管，糖尿病濾過屏障受損的情況下25-（OH）-D 漏出增加，因而表現(xiàn)為UACR與25-（OH）-D呈負(fù)相關(guān)。大量蛋白尿組eGFR明顯低于微量蛋白尿組和正常蛋白尿組，而后兩者eGFR 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要原因?yàn)樘悄虿∧I臟損害的過程中UACR 與eGFR 改變不完全同步。相比之下，25-（OH）-D 與蛋白尿的改變程度更具有一致性。UNAG是腎小管上皮細(xì)胞分泌形成的一種難以濾過腎小球的溶酶體水解酶，是臨床常用的腎小管間質(zhì)損害標(biāo)志物。結(jié)合本研究結(jié)果，UNAG/Cr 與25-（OH）-D 呈負(fù)相關(guān)，因而推測腎小管功能損害與維生素D缺乏也存在一定的相關(guān)性。轉(zhuǎn)化生長因子β、氧化應(yīng)激、炎性細(xì)胞浸潤、葡萄糖代謝產(chǎn)物等在促進(jìn)腎小管及間質(zhì)損害中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。

綜上所述，2型糖尿病患者血清25羥維生素D缺乏較普遍，25-（OH）-D 和腎臟功能指標(biāo)存在一定的相關(guān)性，25 羥維生素D缺乏可能通過影響腎小球、腎小管功能導(dǎo)致糖尿病腎臟疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。