王利紅，段冶，馮素華，成慶昱

（赤峰市婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

據(jù)2010 年Lancet 雜志報道，中國分娩鎮(zhèn)痛率不到5%，而歐美國家分娩鎮(zhèn)痛率可達85%以上[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及人民生活水平的提高，我國產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的需求也日益增加，理想的分娩鎮(zhèn)痛要求鎮(zhèn)痛安全可控、不影響產(chǎn)程、無運動阻滯、對新生兒無不良影響。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是目前最安全、應(yīng)用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法[2]。程控硬膜外間歇脈沖式注射（PIEB）技術(shù)較傳統(tǒng)連續(xù)硬膜外泵注（CEI）法可有效減少爆發(fā)痛，明顯減少麻醉鎮(zhèn)痛藥物的用量，并且降低了器械助產(chǎn)率[3]。但是PIEB 技術(shù)的給藥時間間隔并無統(tǒng)一定論。本研究擬在觀察不同時間間隔硬膜外間歇脈沖式注射在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，以找出較為合理的兩次脈沖注藥時間間隔，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2019年8月在本院擬陰道分娩并接受椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦342例，隨機分為A組、B組和C 組。產(chǎn)婦年齡 23～33 歲，平均年齡（26.7±3.4）歲；孕周37～40 周，平均（39.1±0.6）周；BMI 25～32 kg/m2，平均（27.6±3.6）kg/㎡。A 組產(chǎn)婦112 例，于首劑藥物注射后40 min啟動PIEB。B組產(chǎn)婦116例，于首劑藥物注射后60 min啟動PIEB。C 組產(chǎn)婦114 例，于首劑藥物注射后80 min 啟動PIEB。3組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。所有產(chǎn)婦均對本研究知情同意，并自愿簽署知情書，本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 3組產(chǎn)婦一般情況比較（）Table 1 Comparison of general conditions of parturients in 3 groups()

表1 3組產(chǎn)婦一般情況比較（）Table 1 Comparison of general conditions of parturients in 3 groups()

孕期（周）39.1±0.7 39.2±0.4 39.1±0.5＞0.05組別A組B組C組P值例數(shù)112 116 114＞0.05年齡（歲）26.8±3.6 26.2±3.2 26.6±3.1＞0.05 BMI（kg/m2）27.7±3.8 27.5±3.7 27.4±3.4＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎、頭位、足月妊娠初產(chǎn)婦；②ASAⅠ～Ⅱ級；③經(jīng)評估無難產(chǎn)指征；③無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉藥物過敏者；②合并有嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)疾病者；③長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥物等者；④合并頭盆不稱、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥者。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 所有產(chǎn)婦在進入產(chǎn)房后，開放上肢外周靜脈，監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度。當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮口開至2～3 cm 時于L3～4間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭側(cè)置管，硬膜外留置導(dǎo)管長度為3～4 cm。硬膜外給予試驗劑量1.5%利多卡因3 mL，觀察5 min確認(rèn)未誤入血管內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔后，3 組產(chǎn)婦硬膜外均注入相同首劑藥物：0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼共計8 mL。鎮(zhèn)痛效果滿意后連接程控硬膜外間歇脈沖式鎮(zhèn)痛泵。泵內(nèi)鎮(zhèn)痛藥配方為0.1% 羅哌卡因+0.45 μg/mL 舒芬太尼共計 100 mL。A 組PIEB鎮(zhèn)痛泵設(shè)定脈沖量為6 mL（給藥速度6 mL/min），脈沖時間間隔為40 min，追加量為4.5 mL，自控鎖時15 min，最大限量15 mL/h。B 組設(shè)定脈沖時間間隔為60 min，C 組設(shè)定脈沖時間間隔為80 min，其余設(shè)定與A 組一致。第3 產(chǎn)程結(jié)束且無產(chǎn)科操作后停止給藥。PIEB 鎮(zhèn)痛不完全時，產(chǎn)婦感覺宮縮痛加重且視覺疼痛評分不低于3 分時按壓自控鍵自行給藥（PCA），直至達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。

1.4 觀察指標(biāo) 基線資料：年齡、孕周、BMI 等。有效性指標(biāo)：按照開始實施分娩鎮(zhèn)痛時（T1）、硬膜外首劑藥物注入后10 min（T2）、60 min（T3）、80 min（T4）、120 min（T5）、宮口開全時（T6）、分娩后1 h（T7）這7個時間點進行記錄。①采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）進行疼痛強度評定（無疼痛為0 分，無法忍受的疼痛為10 分）；②滿意度評定[分為不滿意，一般，滿意，非常滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）/本組總例數(shù)×100%）]；③記錄有效PCA 次數(shù)；④新生兒出生 1 、5 min 的 Apgar 評分。⑤安全性指標(biāo)：A. 在 7 個時間記錄點采用Bromage評分評定運動神經(jīng)阻滯程度。能隨意屈曲髖膝踝關(guān)節(jié)、無運動阻滯為0分，僅能使髖膝關(guān)節(jié)屈曲為1分，僅能使膝關(guān)節(jié)屈曲為2分，僅能使踝關(guān)節(jié)屈曲為3分，髖膝踝關(guān)節(jié)均不能活動為4 分；B.不良反應(yīng)包括惡心嘔吐，皮膚瘙癢。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 14.0 統(tǒng)計軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以“”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布性計量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有效性指標(biāo) A組T3、T4、T5、T6時間點VAS評分明顯低于B 組和 C 組，C 組 VAS 評分明顯高于 A 組和 B 組（P＜0.05），見表2。A 組對分娩鎮(zhèn)痛的滿意度明顯高于B 組和C 組（P＜0.05），A 組和B 組有效PCA 次數(shù)顯著少于C 組（P＜0.05），見表3。新生兒出生后1、5 min Apgar 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。A、B、C 3組中分別有11例、13例、16例在第一產(chǎn)程中懷疑胎兒宮內(nèi)窘迫或者產(chǎn)婦自主要求而實施急診剖宮產(chǎn)，故未納入部分指標(biāo)統(tǒng)計中。

表2 3組產(chǎn)婦不同時刻VAS評分比較（，分）Table 2 Comparison of VAS scores of three groups of parturients at different times(,scores)

表2 3組產(chǎn)婦不同時刻VAS評分比較（，分）Table 2 Comparison of VAS scores of three groups of parturients at different times(,scores)

注：A、B、C組T6和T7時間點例數(shù)分別缺失11例、13例、16例

組別A組B組C組F值P值例數(shù)112 116 114 T1T2T3T4T5T6T7 8.25±1.72 8.22±1.43 8.24±1.51 0.099＞0.05 1.67±0.78 1.63±0.82 1.65±0.71 0.726＞0.05 1.87±0.22 4.26±1.28 4.31±1.04 75.625＜0.05 2.02±0.78 4.01±0.23 7.34±0.69 82.464＜0.05 2.37±0.71 4.12±1.32 5.49±0.33 110.356＜0.05 2.41±0.58 4.32±1.32 5.89±0.33 126.232＜0.05 1.56±0.32 2.27±0.64 2.31±0.27 0.932＞0.05

表3 3組產(chǎn)婦有效PCA次數(shù)和鎮(zhèn)痛滿意度比較Table 3 Comparison of effective PCA times and analgesia satisfaction among three groups of parturients

表4 新生兒Apgar評分比較（，分）Table 4 Comparison of Apgar scores of newborns(,scores)

表4 新生兒Apgar評分比較（，分）Table 4 Comparison of Apgar scores of newborns(,scores)

組別A組B組C組F值P值例數(shù)101 103 98出生1 min 9.51±0.62 9.61±0.57 9.64±0.62 0.862＞0.05出生5 min 9.77±0.51 9.81±0.48 9.86±0.43 0.895＞0.05

2.3 安全性指標(biāo) 3組產(chǎn)婦在下肢運動阻滯方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表5；3 組在惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表6。

表5 3組產(chǎn)婦下肢運動阻滯程度評分比較[n（%）]Table 5 Comparison of lower limb motor block scores among three groups of parturients[n(%)]

表6 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較[n（%）]Table 6 Comparison of adverse reactions in the 3 groups of mothers[n(%)]

3 討論

WHO 的全球策略提出：“2015 年人人享有生殖健康”[4]。分娩是生殖健康的重要組成部分。正常的分娩過程主要包括3個不同階段的產(chǎn)程，第1產(chǎn)程指規(guī)律性宮縮到子宮口開全，在該產(chǎn)程中因子宮陣發(fā)性收縮、肌纖維拉長撕裂而形成的低氧代謝產(chǎn)物刺激宮體及宮頸的內(nèi)臟感覺神經(jīng)纖維末梢，神經(jīng)沖動經(jīng)脊髓段T10～L1傳入大腦，引起腰骶部及下腹部疼痛。第2產(chǎn)程指從子宮口開全到胎兒娩出，該產(chǎn)程中盆底組織受到胎頭壓迫，產(chǎn)道劇烈擴張，在會陰、產(chǎn)道、直腸等部位疼痛劇烈。第3產(chǎn)程指從胎兒娩出至胎盤娩出為止，該產(chǎn)程疼痛程度較輕[5]。在整個分娩過程中的劇烈疼痛可激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，引起兒茶酚胺釋放增加、子宮動脈收縮以及胎盤血流量減少，進而導(dǎo)致母體內(nèi)環(huán)境紊亂、胎兒宮內(nèi)窘迫，不利于產(chǎn)程進展[6-7]。劇烈的疼痛還可以使產(chǎn)婦過度通氣，導(dǎo)致耗氧量增加和呼吸性堿中毒。因此，尋找安全、有效的分娩鎮(zhèn)痛方法在臨床上有重要意義。

硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛具有鎮(zhèn)痛效果好、安全可靠、對產(chǎn)婦呼吸和運動無抑制、對胎兒無不良影響等優(yōu)點，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法。將麻醉阻滯平面控制在T10以下，不影響腹肌及宮體收縮，可有效緩解產(chǎn)婦疼痛，減少產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺的分泌，松弛盆底肌，促進宮頸擴張及胎頭下降，降低分娩阻力，加快產(chǎn)程[8]。程控硬膜外間歇脈沖式注射（PIEB）鎮(zhèn)痛技術(shù)是使藥物以脈沖式流出硬膜外導(dǎo)管前段與側(cè)孔，使其在硬膜外腔充分與脊神經(jīng)接觸而發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用[9]，PIEB 聯(lián)合PCEA 的方法可以根據(jù)產(chǎn)婦的需要個性化給藥，在保證鎮(zhèn)痛效果的同時減少麻醉藥物總使用量[10]。本研究著力于探討不同時間間隔程控硬膜外間歇脈沖式注射的分娩鎮(zhèn)痛效果，為臨床工作提供依據(jù)。

羅哌卡因作為一種長效酰胺類局麻藥，具有心臟毒性低、安全性較高，感覺與運動神經(jīng)阻滯分離等特點，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛常用濃度范圍為0.075%～0.20%[11]。舒芬太尼作為阿片類鎮(zhèn)痛藥物的代表藥物，通過腦脊液循環(huán)作用于μ 阿片受體，起效迅速，麻醉效能強，小劑量舒芬太尼能增加羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果，減少麻醉藥物用量，降低分娩鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率[12]。兩種藥物配伍使用可有效緩解產(chǎn)婦分娩疼痛，不影響子宮正常收縮節(jié)律，同時鎮(zhèn)痛平面穩(wěn)定，適用于分娩的各個產(chǎn)程，是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的首選藥物配伍[13]。

本研究結(jié)果顯示，A 組 T3、T4、T5、T6時間點 VAS 評分明顯低于 B 組和 C 組 ，C 組 VAS 評分明顯高于 A 組和 B 組（P＜0.05）。A 組對分娩鎮(zhèn)痛的滿意度明顯高于 B 組和 C 組（P＜0.05），說明間隔40 min 硬膜外脈沖給一次藥物可有效緩解分娩疼痛，患者滿意度較高。A組和B組有效PCEA次數(shù)顯著少于C 組（P＜0.05），說明，有效PCA 按壓次數(shù)在一定程度上反映產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛的額外需求，也間接反映在硬膜外腔鎮(zhèn)痛藥物代謝時長與分娩鎮(zhèn)痛效果的關(guān)系[14]。本研究中間隔40 min硬膜外脈沖注入一次藥物明顯減少了PCEA的使用次數(shù)，說明其在維持鎮(zhèn)痛上具有較明顯的優(yōu)勢，這也是產(chǎn)婦最終滿意度較高的原因之一。各組新生兒出生后1、5 min Apgar評分及不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明不同時間間隔硬膜外脈沖式注入藥物對分娩結(jié)局以及新生兒的影響較小，且不良反應(yīng)較少，PIEB 是一種較安全的分娩鎮(zhèn)痛方式，與李雪等[15]研究一致。

綜上所述，間隔40 min硬膜外脈沖式注入麻醉藥物的鎮(zhèn)痛效果確切可靠，對運動神經(jīng)影響輕微，不良反應(yīng)較少，對新生兒的影響較小，是較為理想的用于分娩鎮(zhèn)痛的PIEB 注藥設(shè)定。鑒于羅哌卡因安全性較高，在今后的研究中可以考慮改變羅哌卡因與舒芬太尼的配比，增加羅哌卡因用藥濃度，進一步減少PCEA 用藥量。本研究尚且存在不足，未考慮不同時間間隔實施PIEB 對產(chǎn)程進展的影響，也未對由順產(chǎn)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦的麻醉效果進行追蹤對比等，待加大樣本量做進一步的研究。