林秋滿,王桂良,吳灶璇,張?chǎng)?,鐘亭西,龔敏,李興
膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)的疾病,在有癥狀的膽囊結(jié)石患者中有10%~20%合并有膽總管結(jié)石,且合并膽管結(jié)石的可能性和年齡呈正相關(guān)[1]。臨床上主要表現(xiàn)為上腹部不適或間斷性疼痛,病情嚴(yán)重時(shí)還可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、黃疸等表現(xiàn),甚至還可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制以及休克等表現(xiàn),可伴有胰腺炎及膽管炎等并發(fā)癥[2]。以前對(duì)于此類患者的傳統(tǒng)治療方法是開(kāi)腹膽囊切除術(shù)并在術(shù)中行膽總管切開(kāi)取石,但是此術(shù)創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多且恢復(fù)慢,目前逐漸被以腹腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)為主導(dǎo)的微創(chuàng)手術(shù)取代[3]。而作為目前比較理想的兩種微創(chuàng)手術(shù)一步法腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)及序貫二步法內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)/內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)+LC已被認(rèn)為是主要治療方案[4-5]。其中ERCP/EST+LC方案又可根據(jù)手術(shù)順序分為3種方案:(1)先ERCP/EST后LC;(2)先LC后ERCP/EST;(3)ERCP/EST和LC同時(shí)進(jìn)行,其中先ERCP/EST后LC序貫二步法為最常見(jiàn)方案。雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)LCBDE+LC及ERCP/EST+LC兩種方案的優(yōu)劣性進(jìn)行了比較分析,但目前為止,LCBDE+LC是否優(yōu)于ERCP/EST+LC尚不確定。2016年歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)建議先進(jìn)行內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)和結(jié)石清除,然后進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)[6]。2017年GAO 等[7]通過(guò)納入11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)研究的Meta分析對(duì)LCBDE和ERCP/EST+LC治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的療效及安全性進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)兩者療效和安全性相當(dāng)。但該Meta分析所納入的RCTs中,未明確ERCP/EST和LC的先后順序,因此該研究本質(zhì)上存在一定的異質(zhì)性。2018年P(guān)AN等[8]通過(guò)納入13項(xiàng)研究(所納入的研究中,ERCP/EST+LC組均是LC術(shù)前ERCP/EST)的Meta分析比較了LCBDE和ERCP/EST+LC在治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的療效及安全性,發(fā)現(xiàn)LCBDE+LC在圍術(shù)期安全性和療效方面均優(yōu)于序貫二步法ERCP/EST +LC。但是該Meta分析所納入研究中,有大約一半是非RCTs,增加了潛在選擇和發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。2020年馮艷等[9]納入10篇文獻(xiàn)進(jìn)行了一項(xiàng)Meta分析,得出LCBDE+LC與ERCP/EST+LC兩種方案的療效及安全性相當(dāng),而且在手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間上均未呈現(xiàn)明顯差異的結(jié)論,但該Meta分析所納入的RCTs中,包括了先ERCP/EST后LC研究,也包括了先LC后ERCP/EST以及ERCP/EST和LC同時(shí)進(jìn)行的研究[10-11],因此該研究本質(zhì)上仍有一定的異質(zhì)性。此外以前的Meta分析常納入20世紀(jì)90年代時(shí)所發(fā)表的文獻(xiàn)[12],當(dāng)時(shí)腹腔鏡技術(shù)還處于不成熟的初級(jí)階段,而近年ERCP/EST和LCBDE均逐漸進(jìn)入成熟階段,因此決定僅納入2009—2020年的ERCP/EST+LC均是序貫二步法的RCTs進(jìn)行Meta分析,比較一步法LCBDE+LC和序貫二步法ERCP/EST +LC治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的安全性和療效,為臨床治療提供最佳選擇。
1.1 文獻(xiàn)檢索與選擇 對(duì)在線數(shù)據(jù)庫(kù)(PubMed、EMBase、Web of Science、The Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái))進(jìn)行了全面的系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索,檢索時(shí)限為2009年1月—2020年3月。中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索:“膽囊結(jié)石”“膽總管結(jié)石”“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”“腹腔鏡膽總管探查術(shù)”“內(nèi)鏡逆行胰膽管造影”“內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)”“隨機(jī)對(duì)照”;英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索:“cholecystolithiasis”“choledocholithiasis”“l(fā)aparoscopic cholecystectomy”“l(fā)aparoscopic common bile duct exploration”“endoscopic retrograde cholangiopancreatography”“ERCP”“endoscopic sphincterotomy”“randomized controlled trial”。同時(shí)查閱相關(guān)文獻(xiàn)所附參考文獻(xiàn)及所附相似文獻(xiàn)以盡可能獲得全面的文獻(xiàn)。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型為國(guó)內(nèi)外公開(kāi)報(bào)道的RCTs;研究對(duì)象為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者;觀察結(jié)果包括以下1項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)指標(biāo),主要結(jié)局指標(biāo):(1)膽總管結(jié)石清除率;(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率;(3)手術(shù)中轉(zhuǎn)率;(4)膽漏率;(5)胰腺炎發(fā)生率。次要結(jié)局指標(biāo):(1)殘留結(jié)石率;(2)結(jié)石復(fù)發(fā)率;(3)住院費(fèi)用;(4)住院時(shí)間;(5)手術(shù)時(shí)間。分別采用一步法LCBDE+LC和序貫二步法ERCP/EST +LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 會(huì)議摘要、案例報(bào)告、非隨機(jī)對(duì)照研究、回顧性研究以及綜述;ERCP/EST術(shù)中或術(shù)后行LC和LCBDE+LC比較的研究;質(zhì)量評(píng)估提示質(zhì)量欠佳的研究。
1.4 文獻(xiàn)的提取和質(zhì)量評(píng)價(jià) 數(shù)據(jù)提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行。Microsoft Excel數(shù)據(jù)庫(kù)用于記錄所有可用信息,包括第一作者姓名、國(guó)家、發(fā)表時(shí)間、患者納入時(shí)間段、樣本量、年齡、女性比例、多發(fā)結(jié)石比例、膽總管直徑、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、隨訪時(shí)間、主要結(jié)局指標(biāo)及次要結(jié)局指標(biāo)。為了對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估,依照Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)[13]。任何分歧均通過(guò)與第三位研究者討論解決。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)于二分類變量結(jié)果,估計(jì)具有95%置信區(qū)間(CI)的合并比值比(OR),對(duì)于連續(xù)性變量的結(jié)果則估計(jì)具有95%CI的合并加權(quán)或標(biāo)準(zhǔn)化平均差(SMD)。使用Q檢驗(yàn)研究文獻(xiàn)之間的異質(zhì)性,若I2>50%,P<0.10表明存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;而當(dāng)I2<50%,P>0.10,表明不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;采用漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究特征 初檢2009年1月—2020年3月文獻(xiàn),獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 012篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)212篇,閱讀文題與摘要初篩排除710篇,進(jìn)一步閱讀全文排除65篇后,質(zhì)量評(píng)估剔除質(zhì)量不佳5篇,最終納入文獻(xiàn)20篇[14-33],其中6篇英文文獻(xiàn)、14篇中文文獻(xiàn)。涉及2 427例研究對(duì)象。文獻(xiàn)篩選流程如圖1所示;文獻(xiàn)質(zhì)量如圖2所示;研究特征和一般資料如表1所示。
表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included studies
圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature selection
2.2 納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、盲法的實(shí)施、數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚來(lái)源,將各研究評(píng)估為“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”。文獻(xiàn)質(zhì)量總體質(zhì)量水平尚可,在Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)上平均為3~5項(xiàng)低風(fēng)險(xiǎn)偏倚(見(jiàn)圖2)。
圖2 納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估Figure 2 Risk bias assessment of included studies
2.3 Meta分析結(jié)果
2.3.1 膽總管結(jié)石清除率 16 篇文獻(xiàn)[14-25,27-28,30,32]報(bào)道了膽總管結(jié)石清除率。行異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=24%,P=0.18,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,兩組膽總管結(jié)石清除率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=1.11,95%CI(0.78,1.58),P=0.55,見(jiàn)圖3〕。
圖3 膽總管結(jié)石清除率Meta分析的森林圖Figure 3 Forest plot of Meta analysis on choledoch stone clearance ratio
2.3.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 19篇文獻(xiàn)[14-27,29-33]報(bào)道了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。行異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=0,P=0.53,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,接受一步法LCBDE+LC治療的患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于接受序貫二步法ERCP/EST+LC治療的患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.57,95%CI(0.43,0.75),P<0.000 1,見(jiàn)圖 4〕。
圖4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率Meta分析的森林圖Figure 4 Forest plot of Meta analysis on postoperative complication ratio
2.3.3 手術(shù)中轉(zhuǎn)率 16 篇文獻(xiàn)[14-21,23-24,27-31,33]報(bào)道了手術(shù)中轉(zhuǎn)率。行異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=0,P=0.92,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,兩組的手術(shù)中轉(zhuǎn)率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=1.11,95%CI(0.64,1.93),P=0.71,見(jiàn)圖5〕。
圖5 手術(shù)中轉(zhuǎn)率Meta分析的森林圖Figure 5 Forest plot of Meta analysis on surgical transferance ratio
2.3.4 膽漏率 18篇文獻(xiàn)[14-27,29-30,32-33]報(bào)道了膽漏率。行異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=0,P=0.73,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,接受一步法LCBDE+LC治療的患者的膽漏率高于接受序貫二步法ERCP/EST +LC治療的患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=3.68,95%CI(2.10,6.45),P<0.000 01,見(jiàn)圖6〕。
圖6 膽漏率Meta分析的森林圖Figure 6 Forest plot of Meta analysis on the bile leakage ratio
2.3.5 胰腺炎發(fā)生率 17 篇文獻(xiàn)[14-21,23-27,29-30,32-33]報(bào)道了胰腺炎發(fā)生率。行異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=0,P=1.00,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,接受一步法LCBDE+LC治療的患者胰腺炎發(fā)生率低于接受序貫二步法ERCP/EST +LC治療的患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.13,95%CI(0.06,0.27),P<0.000 01,見(jiàn)圖 7〕。
圖7 胰腺炎發(fā)生率Meta分析的森林圖Figure 7 Forest plot of Meta analysis on pancreatitis ratio
2.3.6 殘留結(jié)石率 13 篇文獻(xiàn)[15-16,18-20,23,25,27-32]報(bào)道了殘留結(jié)石率。行異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=0,P=0.55,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,兩組殘留結(jié)石率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.73,95%CI(0.45,1.19),P=0.21,見(jiàn)圖8〕。
圖8 殘留結(jié)石率Meta分析的森林圖Figure 8 Forest plot of Meta analysis on residual stone ratio
2.3.7 結(jié)石復(fù)發(fā)率 5篇文獻(xiàn)[16,20,24,26,27]報(bào)道了結(jié)石復(fù)發(fā)率。行異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=0,P=0.92,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,接受一步法LCBDE+LC治療的患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率低于接受序貫二步法ERCP/EST +LC治療的患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.33,95%CI(0.16,0.69),P=0.003,見(jiàn)圖9〕。
圖9 結(jié)石復(fù)發(fā)率Meta分析的森林圖Figure 9 Forest plot of Meta analysis on stone recurrence ratio
2.3.8 住院費(fèi)用 因考慮各國(guó)醫(yī)療計(jì)費(fèi)不同,住院費(fèi)用僅分析來(lái)源于國(guó)內(nèi)的研究對(duì)象。共入選 8 篇文獻(xiàn)[22,25,26,29-33]。行異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=85%,P<0.000 01,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,接受一步法LCBDE+LC治療的患者的住院費(fèi)用低于接受序貫二步法ERCP/EST +LC治療的患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SWD=-1.07,95%CI(-1.44,-0.69),P<0.000 01,見(jiàn)圖 10〕。
圖10 住院費(fèi)用Meta分析的森林圖Figure 10 Forest plot of Meta analysis on hospitalization cost
2.3.9 住院時(shí)間 14 篇文獻(xiàn)[15,17,20,21,23,25-33]報(bào)道了住院時(shí)間。行異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=95%,P<0.000 01,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,兩組住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SWD=-0.43,95%CI(-0.87,0.02),P=0.06,見(jiàn)圖11〕。
圖11 住院時(shí)間Meta分析的森林圖Figure 11 Forest plot of Meta analysis on length of hospitalization stay
2.3.10 手術(shù)時(shí)間 13 篇文獻(xiàn)[15,17,18,21,22,24-29,31,32]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間。行異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=98%,P<0.000 01。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,兩組手術(shù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SWD=-0.28,95%CI(-1.09,0.53),P=0.50,見(jiàn)圖12〕。
圖12 手術(shù)時(shí)間Meta分析的森林圖Figure 12 Forest plot of Meta analysis on operation time
2.3.11 發(fā)表偏倚 以結(jié)石清除率漏斗圖為例(見(jiàn)圖13),可根據(jù)漏斗圖結(jié)果認(rèn)為不存在明顯發(fā)表偏倚,故認(rèn)為Meta分析的結(jié)論較為可靠。
圖13 結(jié)石清除率的漏斗圖Figure 13 Funnel plot of choledoch stone clearance ratio
對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療,傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng),并且需長(zhǎng)期置留T管等劣勢(shì),在臨床中應(yīng)用較少,而微創(chuàng)治療一步法LCBDE+LC和序貫二步法ERCP/EST +LC是主要治療方法。兩種方法各有其特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。一步法LCBDE+LC可以用腹腔鏡一期切除膽囊和膽總管探查取石,能比較準(zhǔn)確定位并可用于腹腔置管引流、清除炎性滲出液及壞死組織。其能通過(guò)膽總管探查術(shù)取出結(jié)石,而且對(duì)于膽管無(wú)炎癥水腫者,還可試行膽總管一期縫合,而對(duì)于不能一期縫合者,則常規(guī)行T管引流或者內(nèi)置J型管引流。選用此方案不會(huì)損傷Oddi括約肌,缺點(diǎn)是創(chuàng)傷相對(duì)較大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高。ERCP/EST+LC則有無(wú)需全身麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)小的優(yōu)點(diǎn),而且其能應(yīng)用于年老或術(shù)前一般情況欠佳的患者,但此方案術(shù)后殘余結(jié)石發(fā)生率較高,有消化道梗阻、胃畢Ⅱ式部分切除術(shù)后和膽總管巨大結(jié)石患者難以成功。此方案主要并發(fā)癥是上消化道損傷、膽管損傷、膽系感染、胰腺炎加重,且行十二指腸乳頭肌EST術(shù)時(shí)易導(dǎo)致乳頭部位出血、Oddi括約肌損傷、逆行感染、結(jié)石再發(fā)、腸膽反流、破壞膽管的自然機(jī)制,導(dǎo)致急性或慢性膽管炎發(fā)生,還可能誘發(fā)膽管上皮的病理組織學(xué)改變,甚至發(fā)生膽管癌。為了比較兩者在治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石方面的療效和安全性,國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的臨床研究,2013年陳超波等[34]經(jīng)Meta分析證明兩種微創(chuàng)方式在結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間方面未見(jiàn)明顯差異。2016年BARRERAS等[19]證明ERCP/EST+LC和LCBDE+LC在膽結(jié)石清除率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2018年毛波棟等[27]發(fā)現(xiàn)與ERCP/EST+LC比較,LCBDE+LC治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石更加安全有效,且術(shù)后恢復(fù)更佳,生活質(zhì)量更好;羅浩等[29]通過(guò)臨床研究認(rèn)為兩種微創(chuàng)治療方案在有效性及安全性方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;PAN等[8]研究發(fā)現(xiàn)與ERCP/EST+LC組相比,LCBDE+LC組的結(jié)石清除率更有優(yōu)勢(shì),而圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)中轉(zhuǎn)率、結(jié)石保留率、結(jié)石復(fù)發(fā)率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、總費(fèi)用顯著降低,提示LCBDE+LC在圍術(shù)期安全性、術(shù)后短期和長(zhǎng)期療效方面均優(yōu)于ERCP/EST+LC。2019年湯普森等[35]通過(guò)Meta分析得出結(jié)論,ERCP/EST+LC能夠降低殘石率,但LCBDE+LC能縮短住院天數(shù),而兩種術(shù)式在膽總管結(jié)石清除率、手術(shù)中轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)時(shí)間方面則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2020年馮艷等[9]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn),LCBDE+LC與ERCP/EST+LC兩種方案的療效及安全性相當(dāng),在手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間上均未呈現(xiàn)明顯差異,但是納入的文獻(xiàn)較少,因此學(xué)者們對(duì)于兩種方法的優(yōu)劣性尚不能形成統(tǒng)一意見(jiàn)。
雖然國(guó)內(nèi)外有幾篇Meta分析比較了LCBDE+LC與ERCP/EST+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效,但均存在一定局限性。而國(guó)外Meta分析論文僅納入英文文獻(xiàn)而未納入中文文獻(xiàn)。國(guó)內(nèi)一些Meta分析論文存在以下不足:(1)發(fā)表時(shí)間較早;(2)納入文獻(xiàn)數(shù)量較少;(3)納入文獻(xiàn)包括了RCTs或非RCTs,從而增加了潛在選擇和發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn);(4)將先ERCP/EST后LC、先LC后ERCP/EST、ERCP/EST和LC同時(shí)進(jìn)行的文獻(xiàn)全部納入,從而導(dǎo)致了一定的異質(zhì)性??紤]到國(guó)內(nèi)也有很多較好的RCTs比較LCBDE+LC與ERCP/EST+LC治療膽總管結(jié)石的療效,可以為大數(shù)據(jù)分析提供有力的論據(jù),因此在本研究中選入了國(guó)外和國(guó)內(nèi)質(zhì)量較高的文獻(xiàn),共20篇RCTs進(jìn)行了Meta分析。因考慮到腹腔鏡于20世紀(jì)90年代首次報(bào)道,當(dāng)時(shí)腹腔鏡技術(shù)尚未成熟,納入當(dāng)時(shí)的文獻(xiàn)可能存在異質(zhì)性,因此本項(xiàng)Meta分析只納入近年發(fā)表的最新數(shù)據(jù)(2009—2020年)??紤]到先ERCP/EST后LC、先LC后ERCP/EST、ERCP/EST和LC同時(shí)三者之間本身存在異質(zhì)性,本Meta分析只納入序貫二步法ERCP/EST+LC(即先ERCP/EST后LC)和一步法LCBDE+LC的RCTs,本研究結(jié)果大部分沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。本項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn),與序貫二步法ERCP/EST +LC相比,一步法LCBDE+LC的結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)中轉(zhuǎn)率及殘留結(jié)石率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、住院費(fèi)用較低。提示一步法LCBDE+LC在手術(shù)療效方面和序貫二步法ERCP/EST +LC相當(dāng),而在圍術(shù)期安全性及防止結(jié)石復(fù)發(fā)方面較有優(yōu)勢(shì)。本Meta分析存在一定的不足:剔除了部分年代較早的文獻(xiàn)及非序貫二步法ERCP/EST +LC的文獻(xiàn),從而導(dǎo)致納入的英文文獻(xiàn)數(shù)量相對(duì)偏少;手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用存在著較大的異質(zhì)性,考慮和所納入研究的人群分布于不同地區(qū)且各地區(qū)之間的醫(yī)療條件、醫(yī)療水平及醫(yī)保政策不同相關(guān);所納入的研究對(duì)象病情、術(shù)前健康情況和膽總管結(jié)石數(shù)目不完全一致,可能存在一定的異質(zhì)性。因此在以后的臨床研究中,還需納入更多的RCTs,更多的樣本量進(jìn)行研究以證實(shí)結(jié)果的穩(wěn)定性。
綜上所述,一步法LCBDE+LC和序貫二步法ERCP/EST+LC均能有效治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石,與序貫二步法ERCP/EST +LC相比,一步法LCBDE+LC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、住院費(fèi)用較低,在圍術(shù)期安全性及防止結(jié)石復(fù)發(fā)上有優(yōu)勢(shì)。由于LCBDE不會(huì)損壞十二指腸乳頭括約肌,因此對(duì)于結(jié)石體積較大的患者、消化道梗阻、畢Ⅱ式胃大部分切除術(shù)后患者,推薦一步法LCBDE+LC,對(duì)于年輕且結(jié)石較小的患者,推薦無(wú)EST的ERCP+LC序貫二步法,對(duì)于年老或合并重度梗阻性黃疸或較嚴(yán)重心肺功能不全患者,推薦序貫二步法ERCP/EST +LC。具體實(shí)施應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病情及醫(yī)院條件,個(gè)性化選擇最合適的微創(chuàng)治療方式。
作者貢獻(xiàn):林秋滿進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及撰寫論文;王桂良進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析,結(jié)果分析與解釋;張?chǎng)芜M(jìn)行數(shù)據(jù)收集;鐘亭西進(jìn)行數(shù)據(jù)整理;吳灶璇進(jìn)行論文的修訂;李興負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校;王桂良、龔敏對(duì)文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理。
本文無(wú)利益沖突。