章曉梅，張偉英，張紅波，嚴(yán)央麗，鐘華

抑郁癥又名抑郁障礙，主要臨床表現(xiàn)為持久而顯著的心境低落，其病因目前尚未完全明確［1］。艾司西酞普蘭片是治療抑郁癥的一線藥物，雖然具有一定療效，但不良反應(yīng)相對(duì)較大，不利于長期應(yīng)用［2-3］。捏脊法屬于中醫(yī)療法中的一種推拿手法，是以捏脊為主，配以滾法、提捏及點(diǎn)按等手法，對(duì)督脈和兩側(cè)膀胱經(jīng)進(jìn)行刺激，從而發(fā)揮舒筋通絡(luò)、調(diào)理氣血等功效［4］。目前，捏脊法逐漸應(yīng)用于小兒積滯［5］、反復(fù)呼吸道感染［6］、厭食癥［7］等疾病的治療，并取得了較好的臨床效果。研究表明，失眠與抑郁之間存在密切的因果關(guān)系［8］，而近年來研究發(fā)現(xiàn)，捏脊法能有效改善失眠癥狀，提高睡眠質(zhì)量［9］。為此，本研究將中醫(yī)捏脊法與西藥艾司西酞普蘭片相結(jié)合，探討其治療首發(fā)抑郁癥的臨床效果，并進(jìn)一步分析其作用機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年5月—2020年5月于湖州市第三人民醫(yī)院心身障礙科病房住院的110例首發(fā)抑郁癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版（DSM-Ⅴ）［10］抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）18～55歲，性別不限，教育程度初中及以上；（3）入組前首次發(fā)作；（4）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分18～24分；（5）未接受過抗精神類藥物及鎮(zhèn)靜催眠類藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠及哺乳期婦女；（2）合并呼吸道疾病、心腦血管疾病及惡性腫瘤者；（3）有器質(zhì)性或非器質(zhì)性精神障礙、神經(jīng)癥、精神分裂及人格障礙者；（4）有自殺及嚴(yán)重自殺觀念或行為者；（5）正接受抗抑郁或抗失眠藥物治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將110例首發(fā)抑郁癥患者分為對(duì)照組及觀察組，各55例。對(duì)照組中男30例，女25例；年齡18～53歲，平均年齡（39.7±13.3）歲；病程3～12個(gè)月，平均病程（9.6±4.5）個(gè)月。觀察組中男31例，女24例；年齡18～55歲，平均年齡（40.2±12.2）歲；病程3～12個(gè)月，平均病程（9.4±4.8）個(gè)月。兩組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.037，P=0.848；t=0.205，P=0.838；t=0.225，P=0.822）。本研究經(jīng)湖州市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）對(duì)照組患者給予口服艾司西酞普蘭片（來士普，國藥準(zhǔn)字J20150120，生產(chǎn)企業(yè) H.LundbeckA/S，規(guī)格 10 mg×7片）治療，10 mg/d，2周后加至20 mg/d，連續(xù)服用到第8周。（2）觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合捏脊法。對(duì)捏脊手法操作者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，經(jīng)過考核后方可操作。治療前，告知患者不宜空腹或過飽，操作者對(duì)雙手進(jìn)行清洗消毒；治療期間，保持病房內(nèi)安靜、整潔、溫度適宜，患者取俯臥位，將其背部充分暴露，操作者站于患者右側(cè)，采用“滾法”于患者背部由上至下沿脊柱及兩側(cè)膀胱經(jīng)操作6次，對(duì)背部進(jìn)行放松，以患者背部皮膚略微發(fā)紅、有熱感為度；用雙手拇指橈側(cè)面抵住患者尾骶部肌膚，將中指及示指置于前端，三指同時(shí)用力對(duì)患者背部肌膚進(jìn)行“提捏”，由下至上交替捻動(dòng)直至大椎穴，“拿捏”3次、“重提”1次，按照“三捏一提”的手法，于督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng)反復(fù)來回操作6次；雙手大拇指依次點(diǎn)按兩側(cè)膀胱經(jīng)上的背俞穴（厥陰俞、心俞、肝俞、膽俞、脾俞、腎俞、氣海俞、關(guān)元俞），每個(gè)穴點(diǎn)按1次，以患者感酸沉為度，由上至下依次點(diǎn)按5次，最后用叩法由上至下，由重到輕反復(fù)3次結(jié)束；結(jié)束后患者著衣稍坐休息后方可離開。患者每周接受3次捏脊治療（一般隔天捏脊一次），連續(xù)治療4周，共12次，4周后結(jié)束捏脊治療，藥物繼續(xù)服用至第8周。治療期間應(yīng)忌辛辣、戒煙酒，睡前一般無安眠類藥物，有些患者必要時(shí)可短期口服唑吡坦0.5～1.0片。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分別于治療前、治療2周后、治療4周后、治療8周后采用HAMD評(píng)分評(píng)估兩組患者抑郁狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越低表示患者抑郁程度越輕。（2）治療8周后，采用HAMD評(píng)分的減分率評(píng)估兩組患者治療效果［11］，減分率=（治療前分?jǐn)?shù)-治療8周后分?jǐn)?shù)）/治療前分?jǐn)?shù)×100%，具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：治愈為HAMD減分率≥75%，顯效為HAMD減分率≥50%，有效為HAMD減分率≥25%，無效為HAMD減分率＜25%；有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（3）分別于治療前、治療2周后、治療4周后、治療8周后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)估兩組患者睡眠質(zhì)量，分?jǐn)?shù)越低表示睡眠質(zhì)量越好。（4）分別于治療前、治療8周后采集兩組患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3 ml，采用流式細(xì)胞儀（BeamCyte）CytoSYS 1.1軟件測定兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群表達(dá)水平，包括CD3+、CD4+、CD8+，并計(jì)算CD4+/CD8+值。（5）記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、頭暈、口渴、便秘等，計(jì)算不良反應(yīng)總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料以（±s）表示，重復(fù)測量計(jì)量資料采用雙因素重復(fù)測量方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后抑郁狀態(tài)比較 干預(yù)方法與干預(yù)時(shí)間對(duì)HAMD評(píng)分不存在交互作用（P＞0.05），干預(yù)方法及干預(yù)時(shí)間對(duì)HAMD評(píng)分主效應(yīng)均顯著（P＜0.05）。兩組治療2、4、8周后HAMD評(píng)分均低于治療前，兩組治療4、8周后HAMD評(píng)分均低于治療2周后，兩組治療8周后HAMD評(píng)分均低于治療4周后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療2、4、8周后，觀察組患者HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of HAMD scores between two groups before and after treatment

表1 兩組患者治療前后HAMD評(píng)分比較（±s，分）Table 1 Comparison of HAMD scores between two groups before and after treatment

注：HAMD=漢密爾頓抑郁量表；與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與同組治療前比較，bP＜0.05；與同組治療2周后比較，cP＜0.05；與同組治療4周后比較，dP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療4周后 治療8周后對(duì)照組 55 20.24±2.11 19.12±2.04b 16.63±2.98bc 13.70±3.11bcd觀察組 55 20.55±2.32 17.60±1.88ab 15.07±2.60abc 11.44±2.87abcd F值 F交互=0.172，F(xiàn)組間=15.835，F(xiàn)時(shí)間=28.149 P值 P交互=0.082，P組間=0.001，P時(shí)間＜0.001

2.2 兩組患者治療效果比較 治療8周后觀察組患者有效率為96.36%（53/55），高于對(duì)照組的83.64%（46/55），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.949，P=0.026，見表2）。

表2 兩組患者治療效果比較Table 2 Comparison of the response rate between two groups

2.3 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量比較 干預(yù)方法與干預(yù)時(shí)間對(duì)PSQI評(píng)分不存在交互作用（P＜0.05），干預(yù)方法及干預(yù)時(shí)間對(duì)PSQI評(píng)分主效應(yīng)均顯著（P＜0.05）。兩組治療2、4、8周后PSQI評(píng)分均低于治療前，兩組治療4、8周后PSQI評(píng)分均低于治療2周后，兩組治療8周后PSQI評(píng)分均低于治療4周后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療2、4、8周后，觀察組患者PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組患者治療前后PSQI評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of PSQI scores between two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后PSQI評(píng)分比較（±s，分）Table 3 Comparison of PSQI scores between two groups before and after treatment

注：PSQI=匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)；與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與同組治療前比較，bP＜0.05；與同組治療2周后比較，cP＜0.05；與同組治療4周后比較，dP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療4周后 治療8周后對(duì)照組 55 15.24±3.20 14.11±2.89b 13.19±2.88bc 10.71±2.60bcd觀察組 55 15.47±3.25 12.80±2.66ab 11.40±2.67abc 9.17±1.87abcd F值 F交互=3.889，F(xiàn)組間=20.132，F(xiàn)時(shí)間=22.067 P值 P交互=0.104，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001

2.4 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 治療前，兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療8周后，觀察組CD8+水平低于對(duì)照組，CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+值高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s）Table 4 Comparison of the expression levels of T-lymphocyte subsets before and after treatment between two groups

表4 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s）Table 4 Comparison of the expression levels of T-lymphocyte subsets before and after treatment between two groups

治療前 治療8周后 治療前 治療8周后 治療前 治療8周后 治療前 治療8周后對(duì)照組 55 57.22±8.98 61.33±9.22 27.69±5.18 36.71±6.79 24.31±3.30 22.90±2.08 1.57±0.33 1.79±0.35觀察組 55 57.40±9.11 65.18±9.35 27.24±6.30 40.59±7.56 24.18±3.10 21.87±2.11 1.55±0.32 2.01±0.37 t值 0.104 2.174 0.409 2.832 0.213 2.578 0.323 3.203 P值 0.917 0.032 0.683 0.006 0.832 0.011 0.748 0.002組別 例數(shù) CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+

2.5 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，對(duì)照組發(fā)生惡心2例、頭暈1例、口渴4例、便秘4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%；觀察組發(fā)生惡心1例、頭暈1例、口渴3例、便秘2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.73%；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.063，P=0.303）。

3 討論

抑郁癥是一種常見的精神障礙，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國成年人抑郁癥發(fā)病率高達(dá)6.40‰，其中約有83.6%的抑郁癥患者存在睡眠障礙［12］，睡眠障礙不但對(duì)抑郁癥患者的生活和工作造成不良影響，長期還可損害其記憶及認(rèn)知功能、對(duì)抗抑郁治療產(chǎn)生負(fù)面影響［13］。因此，為提升抗抑郁治療效果，有必要采取有效措施改善患者睡眠質(zhì)量。艾司西酞普蘭是治療抑郁癥的常用藥物，可通過對(duì)5-羥色胺的重吸收過程進(jìn)行抑制，以促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺濃度提升，發(fā)揮抗抑郁、改善不良情緒的效果。然而臨床研究表明，抗抑郁藥物可能引起肝腎功能損傷、心臟傳導(dǎo)延遲等現(xiàn)象，故而應(yīng)用范圍受限［14］。抑郁癥歸于中醫(yī)學(xué)的“目不瞑”“不得臥”范疇，病機(jī)為思慮過度及氣機(jī)郁滯，故而中醫(yī)治療抑郁、失眠以疏肝解郁、養(yǎng)血安神為基本原則［15］。在本研究中，觀察組患者在口服西藥艾司西酞普蘭片的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)捏脊法治療，發(fā)現(xiàn)治療后HAMD評(píng)分及PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），治療有效率高于對(duì)照組，提示二者相結(jié)合有助于改善患者睡眠質(zhì)量，緩解抑郁癥狀。分析原因是捏脊法結(jié)合了整體推拿與局部取穴，將脊柱作為整體對(duì)患者進(jìn)行捏脊治療，沿兩側(cè)膀胱經(jīng)貫穿整個(gè)督脈循行部位，采用“三捏一提”的手法有利于激發(fā)督脈經(jīng)氣，實(shí)現(xiàn)固元培本、調(diào)節(jié)陰陽、養(yǎng)血安神的效果，因此該治療方法可有效改善患者睡眠質(zhì)量、緩解抑郁癥狀。賈超等［9］以更年期綜合征女性為研究對(duì)象，指出在點(diǎn)穴療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合捏脊治療有利于改善患者睡眠質(zhì)量，本研究結(jié)論與之一致。

研究顯示，心理壓力會(huì)對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生抑制，增加精神類疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，抑郁癥患者由于長期的情緒刺激可引起機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)出現(xiàn)異常［16］。T淋巴細(xì)胞是一類具有免疫抑制功能的細(xì)胞，在機(jī)體免疫系統(tǒng)中具有重要作用，T淋巴細(xì)胞中CD4+具有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)中其他細(xì)胞生物活性的功能，CD8+能夠?qū)Π锌乖l(fā)揮直接殺傷作用，CD4+/CD8+值可用于反映機(jī)體免疫平衡狀態(tài)［17-18］。在本研究中，治療8周后，觀察組患者CD8+水平低于對(duì)照組，CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+值均高于對(duì)照組，提示在艾司西酞普蘭片的基礎(chǔ)上聯(lián)合捏脊法有利于調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡，提升患者免疫力，分析原因可能是由于捏脊法本身具有調(diào)節(jié)陰陽的作用，陰平陽秘使腦神得以濡養(yǎng)，體內(nèi)氣血津液得以輸布，因此神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，加之神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)之間可相互影響、相互作用，從而改善患者免疫功能。余文英［19］以免疫抑制模型大鼠為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)捏脊法可有效提升大鼠體質(zhì)量及T淋巴細(xì)胞亞群水平；李青敏等［20］采用疲勞寒熱刺激法構(gòu)建衛(wèi)氣虛大鼠模型，發(fā)現(xiàn)造模后采用捏脊法連續(xù)治療7 d后，大鼠免疫功能明顯提升，本研究結(jié)論與之基本一致。值得注意的是，本研究僅對(duì)患者外周血中T淋巴細(xì)胞亞群水平進(jìn)行分析，對(duì)患者中樞免疫的影響仍需進(jìn)一步研究。

另外本研究存在不足之處，由于捏脊治療是捏脊治療師與患者的直接接觸，相對(duì)于僅采取藥物治療，捏脊治療增加了心理關(guān)注及物理治療兩個(gè)因素，可能會(huì)對(duì)患者的心理產(chǎn)生影響，本研究并未考慮到心理影響及物理治療的作用，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響，因此開展后期研究需要排除上述因素的影響。

綜上所述，艾司西酞普蘭聯(lián)合捏脊法可有效改善首發(fā)抑郁癥患者抑郁癥狀及睡眠質(zhì)量，其作用機(jī)制可能與調(diào)控T淋巴細(xì)胞水平有關(guān)。

作者貢獻(xiàn)：章曉梅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；章曉梅、嚴(yán)央麗、張紅波進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析和解釋；張偉英進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和整理；張紅波、嚴(yán)央麗、鐘華進(jìn)行論文的修訂；張紅波進(jìn)行英文的修訂；鐘華對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。