姚燕妹，許麗瓊，周有良，范風雷，趙巧巧，丁汀*

本研究創(chuàng)新點：

慢性貧血患者睡眠障礙是全科醫(yī)療中的常見健康問題，目前治療睡眠障礙的主要方法包括藥物治療與非藥物療法，但仍有部分患者藥物治療療效不佳和/或不能耐受藥物的不良反應(yīng)，因此，多數(shù)文獻推薦全科醫(yī)生采取睡眠障礙的綜合管理方法。全科醫(yī)生要鼓勵有睡眠障礙的患者首先采用非藥物療法，但多以心理疏導(dǎo)和改變生活方式為主，本研究中的物理治療方法靜電敷貼經(jīng)顱微電流刺激（CES）已成為睡眠障礙非藥物療法的典型代表。靜電敷貼CES是美國食品藥品管理局批準的一種非侵入性治療方法，主要適應(yīng)證為抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、睡眠障礙等，具有不良反應(yīng)小、簡便易操作等特點。靜電敷貼CES可能在縮短睡眠潛伏期、延長總睡眠時間和提高睡眠效率上起效迅速，本研究采用全科醫(yī)學(xué)連續(xù)服務(wù)模式，取得患者依從性干預(yù)效果是顯著和可行的。

貧血是我國常見的慢性病，且隨著年齡的增長發(fā)病率增高，研究證實多種疾病均可伴有貧血［1-2］。慢性貧血病因復(fù)雜，多數(shù)會影響患者的生存質(zhì)量，有報道顯示約63.3%慢性病患者伴有睡眠障礙，其中貧血患者占35.2%［3-4］。而目前臨床常用的睡眠障礙治療方案并不是非常有效［5］，但已有研究表明，穴位治療可明顯改善患者睡眠質(zhì)量和緩解嗜睡等貧血癥狀［6-7］。本研究通過對全科醫(yī)學(xué)門診慢性貧血患者實施穴位靜電敷貼經(jīng)顱微電流刺激（cranial electrotherapy stimulation，CES），在改善睡眠質(zhì)量、減輕貧血癥狀方面取得較好療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年11月—2019年1月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)門診診治的96例慢性貧血伴睡眠障礙患者。納入標準：（1）慢性貧血治療≥3個月；（2）存在睡眠障礙，改良匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表［8］（PSQI）總分＞7分；（3）試驗期間病情穩(wěn)定，前3個月內(nèi)治療后血紅蛋白均達100 g/L及以上；（4）取得患者知情同意，自愿參與并配合研究。排除標準：（1）參與本次觀察1個月內(nèi)有輸血史；（2）合并嚴重心腦血管、呼吸、肝臟、腎臟、內(nèi)分泌疾?。唬?）合并精神分裂癥等其他精神疾??；（4）合并其他外界干擾等因素引起的失眠；（5）皮膚潰瘍或?qū)Ρ狙芯肯嚓P(guān)材料過敏等不適宜進行靜電敷貼者；（6）妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機數(shù)字表法將患者等分為干預(yù)組和對照組，每組48例。干預(yù)組中男22例，女26例；平均年齡（50.6±4.3）歲；平均病程（9.2±3.4）個月。對照組中男20例，女28例；平均年齡（51.3±5.4）歲；平均病程（10.0±3.6）個月。本研究經(jīng)杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準（編號：2014-2-28），患者均自愿參加研究且簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 對照組入組后僅接受常規(guī)貧血治療，干預(yù)組在接受常規(guī)貧血治療的基礎(chǔ)上再接受靜電敷貼CES治療，兩組各干預(yù)8周。干預(yù)的主要內(nèi)容：（1）向研究對象詳細介紹靜電敷貼CES原理及使用方法；靜電敷貼為云南醫(yī)研醫(yī)用生物科技股份有限公司生產(chǎn)，由醫(yī)用脫敏膠和聚丙烯超細纖維濾材組成。原理是靜電敷貼產(chǎn)生表面電位，絕對值≥500 V。使用方法為每晚睡前5～10 min，將靜電敷貼貼于兩側(cè)太陽穴，次晨揭去，共貼8周。（2）詳細記錄：每晚睡眠情況、敷貼過程中的任何不適感、次日自覺癥狀等。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 一般資料調(diào)查 研究對象性別、年齡、婚姻狀況、基礎(chǔ)疾病、慢性貧血病程、服用催眠藥物情況等。

1.3.2 改良PSQI 改良PSQI分為入睡時間、睡眠時間、易醒或早睡、咳嗽或鼾聲高、尿頻、冷熱感覺、噩夢、催眠藥物使用、日間困倦感、日間精力不足10個自評條目。每個條目按0、1、2、3分計分，累計各條目得分為改良PSQI總分，總分為0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差［8］。按照中國常規(guī)模式標準，改良PSQI總分在7分以上為睡眠障礙［9］。

1.3.3 貧血癥狀 貧血癥狀包括日間嗜睡、體倦乏力、頭昏眼花、心悸氣短、食欲不振。

1.3.4 測評方法 分別在干預(yù)前及干預(yù)后對兩組患者進行改良PSQI及貧血癥狀評定?，F(xiàn)場一對一發(fā)放及回收調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容由研究對象自主填寫，研究者現(xiàn)場檢查問卷，保證填寫完整，問卷有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Prism 8統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組干預(yù)前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、婚姻狀況、基礎(chǔ)疾病、慢性貧血病程、是否服用催眠藥物比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組一般資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組干預(yù)前后改良PSQI評分比較 干預(yù)前兩組患者改良PSQI總分及各條目得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后干預(yù)組入睡時間、睡眠時間、易醒或早醒、尿頻、冷熱感覺、噩夢、催眠藥物使用、日間困倦感、日間精力不足得分及改良PSQI總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組咳嗽或鼾聲高得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組患者干預(yù)前后改良PSQI總分及各條目得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組干預(yù)后入睡時間、睡眠時間、易醒或早醒、尿頻、冷熱感覺、噩夢、催眠藥物使用、日間困倦感、日間精力不足得分及改良PSQI總分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)前后咳嗽或鼾聲高得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

表2 兩組干預(yù)前后改良PSQI總分及各條目得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of global and each component scores of the improved PSQI between the two groups before and after intervention

注：PSQI=匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表；與同組干預(yù)前比較，a P＜0.05

組別 例數(shù) 入睡時間 睡眠時間 易醒或早醒干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 48 2.06±0.98 1.85±0.87 2.06±0.73 1.92±0.87 2.04±0.71 1.77±0.75干預(yù)組 48 1.77±0.97 1.35±0.81a 2.10±0.72 1.48±0.71a 2.13±0.91 1.10±0.81a t值 1.466 2.902 0.282 2.691 0.498 4.196 P值 0.146 0.005 0.779 0.008 0.619 0.001組別 咳嗽或鼾聲高 尿頻 冷熱感覺 噩夢干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 1.81±1.00 1.63±0.87 1.98±0.76 1.73±0.98 2.47±0.77 2.31±0.88 1.50±0.83 1.42±0.65干預(yù)組 2.00±0.80 1.40±0.82 1.90±0.97 1.35±0.86a 2.58±0.61 1.85±0.85a 1.56±0.90 1.09±0.83a t值 1.013 1.332 0.468 1.986 1.176 2.597 0.355 2.175 P值 0.314 0.186 0.641 0.049 0.243 0.011 0.723 0.032組別 催眠藥物使用 日間困倦感 日間精力不足 改良PSQI總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 0.65±0.70 0.63±0.64 2.29±0.80 1.94±0.91 1.19±0.76 0.98±1.08 13.06±6.23 10.88±5.30干預(yù)組 0.79±0.77 0.31±0.47a 2.23±0.88 1.58±0.79a 1.13±0.76 0.58±0.68a 14.48±6.12 8.58±4.25a t值 0.970 2.533 0.364 2.033 0.402 2.148 1.124 2.337 P值 0.334 0.013 0.716 0.045 0.688 0.034 0.264 0.022

2.3 兩組干預(yù)前后貧血癥狀發(fā)生率比較 兩組干預(yù)前日間嗜睡、體倦乏力、頭昏眼花、心悸氣短、食欲不振發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組日間嗜睡、體倦乏力、頭昏眼花、心悸氣短、食欲不振發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組干預(yù)前后貧血癥狀發(fā)生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the incidence rates of anemia symptoms between the two groups before and after intervention

3 討論

研究報道，慢性貧血患者的睡眠障礙發(fā)生率可高達35.2%，尤其是血紅蛋白水平低于100 g/L時，患者腦組織缺氧明顯，神經(jīng)元代謝異常，腦功能受損明顯，出現(xiàn)睡眠障礙等癥狀［2，10-12］。睡眠障礙主要分為深睡眠障礙和淺睡眠障礙兩種；具體表現(xiàn)為入睡困難、睡眠時間短、易醒或早醒、睡眠質(zhì)量差（尿頻、咳嗽或鼾聲高、冷熱感覺、噩夢）、依賴催眠藥物、日間困倦感和精力不足等［5］。慢性貧血和睡眠障礙均是全科醫(yī)學(xué)經(jīng)常面臨的常見多發(fā)病，雖然兩者各自干預(yù)研究報道較多，但兩者同時存在時的干預(yù)研究卻較少，而以全科醫(yī)生為干預(yù)主體的研究更少。充足的睡眠、均衡的飲食、適當?shù)倪\動，是國際社會公認的三項健康標準。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，中國成年人失眠發(fā)生率為38.2%，高于發(fā)達國家，已成為威脅我國公眾健康的突出問題之一［13］。睡眠是生命得以延續(xù)的必須過程，是機體復(fù)原、整合和鞏固記憶的重要環(huán)節(jié)，是健康不可缺少的組成部分。?？漆t(yī)生常忽視睡眠健康在慢性病預(yù)防及康復(fù)中的作用，全科醫(yī)生作為健康守門人，更關(guān)注疾病的早期階段及人體的整體協(xié)調(diào)，在慢性病預(yù)防和康復(fù)過程中，更加注重以團隊診療模式關(guān)注睡眠健康［14］。

睡眠障礙是全科醫(yī)療中的常見健康問題，目前治療睡眠障礙的主要方法包括藥物與非藥物治療，但仍有部分患者藥物治療療效不佳和/或不能耐受藥物的不良反應(yīng)，非藥物治療主要為認知行為療法，也存在患者依從性不高的缺陷［5］。本研究中對照組在8周干預(yù)期間，改良PSQI總分及各條目得分無差異，提示睡眠障礙并非是可以自愈的疾病，需尋找有效的治療方法。因此，本研究采用文獻推薦的全科醫(yī)生針對睡眠障礙的綜合管理方法［15］，包括：（1）與患者探討治療目標，包括征得患者同意不用催眠藥物，恢復(fù)正常睡眠。（2）鼓勵患者堅持寫睡眠日記，并評估日間狀態(tài)，體現(xiàn)患者真實的困惑與需求。（3）排除和治療相關(guān)的潛在問題，包括①識別不良睡眠習慣：如不規(guī)律的作息時間、白天頻繁小睡、睡前喝咖啡或濃茶、睡前進食過多或吸煙、在床上工作、睡眠環(huán)境不佳（太熱、太冷、太亮、太吵等）。②藥物不良反應(yīng)影響：常見藥物包括糖皮質(zhì)類固醇、β-受體阻滯劑、抗抑郁藥等。③精神問題：如焦慮、抑郁、精神分裂癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等。④原發(fā)睡眠障礙：如睡眠呼吸暫停及不寧腿綜合征，一旦發(fā)現(xiàn)要及時轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)生診療。⑤其他軀體性疾病：如胃食管反流病、鼾癥、腦血管意外、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺功能亢進、前列腺肥大導(dǎo)致的夜尿增多、圍絕經(jīng)期綜合征等。（4）解釋和安慰。全科醫(yī)生應(yīng)向患者解釋其睡眠障礙可能原因，適當分析病情，并確切了解患者的需求。（5）向患者建議健康睡眠習慣。全科醫(yī)生要鼓勵有睡眠障礙的患者首先采用非藥物療法，對于非藥物療法治療無效的患者可根據(jù)不同的情況，酌情使用藥物治療。

本研究中的物理治療方法靜電敷貼CES已成為睡眠障礙非藥物療法的典型代表［16］。靜電敷貼CES是美國食品藥品管理局批準的一種非侵入性治療方法，主要適應(yīng)證為抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)、睡眠障礙等，具有不良反應(yīng)小、簡便易操作等特點［16］。本研究結(jié)果顯示，使用靜電敷貼CES后干預(yù)組患者入睡時間、睡眠時間、易醒或早醒、尿頻、冷熱感覺、噩夢、催眠藥物使用、日間困倦感、日間精力不足得分及改良PSQI總分均低于對照組，說明穴位靜電敷貼CES可有效減輕慢性貧血患者的睡眠障礙，改善睡眠質(zhì)量，與國內(nèi)研究結(jié)果相似［13］。靜電敷貼CES改善睡眠障礙的可能機制是：（1）駐極體敷貼于太陽穴后，在顱內(nèi)形成弱電場和微電流刺激大腦，通過細胞膜去極化效應(yīng)激活丘腦-皮質(zhì)神經(jīng)元上的T型鈣離子通道使得Delta波為主的慢波活動增強，從而延長深睡眠時間［17-18］。（2）新皮質(zhì)抑制性神經(jīng)元軸突上的高電壓依賴鈣離子通道被靜電場和微電流激活，使得鈣離子內(nèi)流增加，繼而神經(jīng)遞質(zhì)GABA的釋放增加，從而降低了大腦皮質(zhì)的過度覺醒，減少易醒或早醒次數(shù)，提高睡眠效率［19-20］。但干預(yù)組在咳嗽或鼾聲高得分上，雖然干預(yù)后也呈現(xiàn)下降趨勢，但無差異，由此可見，靜電敷貼CES可能在縮短睡眠潛伏期、延長總睡眠時間和提高睡眠效率上起效迅速，但咳嗽或鼾聲高癥狀是否由于患者存在其他潛在病因或靜電敷貼CES使用時間尚未達到足夠而療效不明顯，有待今后進一步研究。

貧血時血紅蛋白水平下降，紅細胞攜氧能力降低，導(dǎo)致機體組織血管遠端組織缺氧性損傷，當超過機體代償能力時，機體會出現(xiàn)日間嗜睡、體倦乏力、頭昏眼花、心悸氣短、食欲不振等癥狀［1，3-4］。本研究干預(yù)組靜電敷貼CES治療后貧血癥狀較對照組明顯改善，推測其治療的生物學(xué)機制可能是由于靜電敷貼材料聚丙烯薄膜駐極體是一種能長期儲存電荷、保持極化狀態(tài)的功能材料，駐極體在皮膚兩側(cè)形成一定強度且穩(wěn)定的靜電場，其中的微電流和靜電效應(yīng)可修復(fù)生物體受損組織，從而達到治療貧血癥狀的目的［16］。

綜上所述，靜電敷貼CES可能改善慢性貧血患者的睡眠質(zhì)量及貧血癥狀，靜電敷貼CES可作為配合糾正貧血藥物治療慢性貧血患者睡眠障礙的優(yōu)先選擇。本研究的不足是樣本量偏小，可能增加了抽樣誤差，今后需擴大樣本量進一步研究。

作者貢獻：姚燕妹、丁汀進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；姚燕妹、許麗瓊、周有良進行研究的實施與可行性分析；許麗瓊、范風雷進行數(shù)據(jù)收集；姚燕妹、趙巧巧進行數(shù)據(jù)整理。

本文無利益沖突。