喜楊，王鴻懿，楊帆，孫寧玲

本研究?jī)r(jià)值：

（1）本研究以免疫比濁法檢測(cè)的尿微量白蛋白/肌酐（ACR）作為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)國(guó)產(chǎn)半定量試紙法在微量白蛋白尿（MAU）診斷中的準(zhǔn)確度及臨床應(yīng)用價(jià)值，為進(jìn)一步開展相關(guān)研究提供了一定的數(shù)據(jù)。（2）本研究發(fā)現(xiàn)半定量試紙法檢測(cè)的ACR 100～300 mg/g可作為MAU的半定量陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)，是一種可用于基層篩查MAU的有效工具，為基層評(píng)估高血壓早期腎臟損害以及相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)研提供了一種簡(jiǎn)易、較準(zhǔn)確的方法。

微量白蛋白尿（microalbuminuria，MAU）是指尿白蛋白排泄率超過(guò)正常范圍，但低于臨床常規(guī)方法可檢測(cè)到的尿蛋白水平［1］。MAU是高血壓及糖尿病患者心血管疾病危險(xiǎn)增加的標(biāo)志物之一［2-3］。MAU的檢測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損害，還可為心血管高?；颊?，尤其是高血壓人群的個(gè)體化干預(yù)策略提供依據(jù)，因此MAU的臨床篩查具有重要意義［1-4］。

尿微量白蛋白/肌酐（albumin-to-creatinine ratio，ACR）的穩(wěn)定性與一致性較好，已被推薦作為MAU的首選檢測(cè)方法［2，5］。檢測(cè)ACR的主要方法包括放射免疫法、化學(xué)發(fā)光免疫分析法、免疫比濁法等［6-7］，但以上方法均需要特殊的儀器和設(shè)備以及專業(yè)的檢驗(yàn)人員才能實(shí)施，不能應(yīng)用于基層以及流行病學(xué)調(diào)查中?；鶎邮俏覈?guó)高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)［8］，尋找測(cè)定MAU的簡(jiǎn)易方法，有助于基層評(píng)估高血壓早期腎臟損害，并可能為相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)研提供方法。半定量試紙法作為一種快速簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的MAU檢測(cè)方法，已被推薦用于基層的療效監(jiān)測(cè)、患者家庭監(jiān)測(cè)以及流行病學(xué)調(diào)查，但是相關(guān)研究所采用的微量白蛋白半定量試紙均為國(guó)外（拜耳和羅氏診斷等）產(chǎn)品［9-13］。目前，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的尿試紙（Mission?）可半定量測(cè)定MAU，但相關(guān)研究較少。本研究以免疫比濁法檢測(cè)的尿ACR作為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)國(guó)產(chǎn)半定量試紙法在MAU診斷中的準(zhǔn)確度及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年11月—2017年8月在北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心就診的未服降壓藥的高血壓患者284例為研究對(duì)象。研究對(duì)象均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）已診斷為高血壓；（2）年齡18～85歲，男女不限；（3）未使用降壓藥物；（4）同意接受尿ACR檢測(cè)和尿試紙檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿常規(guī)中有白細(xì)胞（影響MAU讀數(shù)）；（2）患者血壓數(shù)據(jù)填寫模糊無(wú)法判斷真實(shí)數(shù)據(jù)；（3）血壓極端值〔收縮壓＜60 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）或 ＞280 mm Hg，舒張壓＜30 mmHg或＞280 mm Hg〕；（4）尿試紙結(jié)果讀數(shù)錯(cuò)誤（如污損、記錄不清楚等）。本研究經(jīng)北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)為：【2013】北京大學(xué)人民醫(yī)院倫審臨醫(yī)字第（17號(hào)）。

1.2 方法 記錄患者性別、年齡、合并糖尿病及心腦血管疾病等情況，測(cè)量收縮壓、舒張壓。所有入選者留取尿液標(biāo)本，將同一份尿液標(biāo)本分別送至實(shí)驗(yàn)室采用免疫比濁法檢測(cè)ACR、半定量試紙法檢測(cè)ACR（艾康生物技術(shù)有限公司，Mission?）。

由于尿微量白蛋白與肌酐濃度均受飲水量、尿量的影響而易出現(xiàn)誤差，ACR則能保持相對(duì)恒定，故本研究利用ACR作為判斷MAU的標(biāo)準(zhǔn)。本研究中ACR的檢測(cè)由北京大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行，采用德國(guó)西門子生產(chǎn)的DCA VantageTM糖化血紅蛋白/尿微量蛋白分析儀及其試劑盒測(cè)定ACR，組間和批間差異CV＜15%；免疫比濁法檢測(cè)的ACR 30～300 mg/g可診斷為MAU［4］。試紙法的半定量ACR檢測(cè)采用經(jīng)過(guò)浙江省食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證注冊(cè)（浙械注準(zhǔn)20142400286）的艾康生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的尿常規(guī)試紙（Mission?）完成。本研究中采用的尿試紙能夠直接測(cè)出尿微量白蛋白濃度與肌酐濃度，其中尿微量白蛋白濃度有4個(gè)檢測(cè)值，分別為1、3、8、15 mg/dl；肌酐濃度有5個(gè)檢測(cè)值，分別為10、50、100、200、300 mg/dl；通過(guò)計(jì)算尿微量白蛋白與肌酐的比值得到ACR。結(jié)合上述相關(guān)檢測(cè)結(jié)果，本研究中尿試紙法半定量測(cè)定ACR的標(biāo)準(zhǔn)包括：30～300 mg/g（標(biāo)準(zhǔn)一）、50～300 mg/g（標(biāo)準(zhǔn)二）、80～300 mg/g（標(biāo)準(zhǔn)三）、100～300 mg/g（標(biāo)準(zhǔn)四）、150～300 mg/g（標(biāo)準(zhǔn)五）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以免疫比濁法檢測(cè)的ACR結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算不同陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)下半定量試紙法檢測(cè)ACR的靈敏度、特異度、漏診率、誤診率、臨床診斷符合率、Youden指數(shù)、陽(yáng)性似然比等評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中，臨床診斷符合率是反映診斷或篩查結(jié)果的正確性的指標(biāo)；Youden指數(shù)=靈敏度+特異度-100%，是誤診率與漏診率的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，其值越接近1，則提示檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性越好；陽(yáng)性似然比是靈敏度與特異度的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，陽(yáng)性似然比=靈敏度/（100%-特異度），陽(yáng)性似然比＞1表明檢測(cè)方法有效，值越大效果越好［5］。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 284例患者中，男157例（55.3%），女127例（44.7%）；年齡20～85歲，平均年齡（64.5±14.2）歲；心腦血管疾病（腦卒中、頸動(dòng)脈斑塊、冠心?。┗颊?09例（38.4%），糖尿病患者42例（14.8%）；收縮壓90～200 mm Hg，平均收縮壓（146±27）mm Hg；舒張壓54～120 mm Hg，平均舒張壓（86±17）mm Hg。

2.2 試紙法準(zhǔn)確度的評(píng)價(jià) 與半定量試紙法ACR 30～300 mg/g（標(biāo)準(zhǔn)一）、50～300 mg/g（標(biāo)準(zhǔn)二）、80～300 mg/g（標(biāo)準(zhǔn)三）以及150～300 mg/g（標(biāo)準(zhǔn)五）的切點(diǎn)相比，半定量試紙法ACR 100～300 mg/g（標(biāo)準(zhǔn)四）的Youden指數(shù)及陽(yáng)性似然比最優(yōu)，分別為6.83%及1.25。同時(shí)，半定量試紙法ACR 150～300 mg/g（標(biāo)準(zhǔn)五）的特異度最高（75.61%），誤診率最低（24.39%）。免疫比濁法與半定量試紙法檢測(cè)ACR的結(jié)果見表1，半定量試紙法檢測(cè)ACR的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)見表2。

表1 免疫比濁法與半定量試紙法測(cè)定ACR的結(jié)果Table 1 The results of ACR tested by immunoturbidimetry and semi-quantitative urine strip

表2 半定量試紙法測(cè)算ACR各評(píng)價(jià)指標(biāo)Table 2 Evaluation indices for the accuracy of five categories ACR values tested with semi-quantitative urine strip in the diagnosis of MAU

3 討論

MAU是早期腎臟損害與全身血管內(nèi)皮功能損傷的可靠指標(biāo)［2］，MAU與高血壓、糖尿病、高脂血癥、代謝綜合征等多種心腦血管危險(xiǎn)因素相關(guān)［14］，被認(rèn)為是心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［15］，應(yīng)將其作為高血壓常規(guī)檢查項(xiàng)目。MAU的臨床篩查有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損害，還可為心血管高?；颊?，尤其是高血壓人群的個(gè)體化干預(yù)策略提供依據(jù)［1，9］，對(duì)于預(yù)防心血管病的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義［2，15-17］。本研究對(duì)284份未使用降壓藥物治療的高血壓患者的尿液標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)價(jià)國(guó)產(chǎn)半定量試紙法在MAU診斷中的準(zhǔn)確度及臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示：尿常規(guī)試紙（Mission?）ACR 100～300 mg/g作為陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)可以獲得最優(yōu)的Youden指數(shù) （6.83%）以及陽(yáng)性似然比 （1.25），在診斷MAU方面優(yōu)于其他的陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)。

既往研究表明，ACR與單純尿微量白蛋白測(cè)定結(jié)果相比，更具早期診斷價(jià)值［18］，且檢測(cè)ACR具有更高的診斷靈敏度［6］。目前，尿ACR的主要檢測(cè)方法包括放射免疫法、化學(xué)發(fā)光免疫分析法、免疫比濁法等［6-7］，但均需要特殊的儀器和設(shè)備以及專業(yè)的檢驗(yàn)人員才能實(shí)施，不能應(yīng)用于基層以及流行病學(xué)調(diào)查中。同時(shí)，單獨(dú)檢測(cè)尿微量白蛋白的濃度可能受飲水量的影響，使用尿試紙檢測(cè)ACR可以抵消由于飲水量造成的尿微量白蛋白稀釋與濃縮效應(yīng)，而既往相關(guān)研究中進(jìn)行半定量試紙法檢測(cè)MAU時(shí)所采用的尿試紙均為國(guó)外（拜耳和羅氏診斷等）產(chǎn)品［9-13］。本研究通過(guò)國(guó)產(chǎn)尿試紙法檢測(cè)尿微量白蛋白濃度與尿肌酐濃度并計(jì)算ACR，并以免疫比濁法檢測(cè)尿ACR作為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)半定量試紙法的準(zhǔn)確度，發(fā)現(xiàn)與半定量試紙法ACR 30～300 mg/g、50～300 mg/g、80～300 mg/g 以及 150～300 mg/g 的切點(diǎn)相比，ACR 100～300 mg/g的Youden指數(shù)（6.83%）及陽(yáng)性似然比最優(yōu)（1.25）；同時(shí)，半定量試紙法ACR 150～300 mg/g的特異度最高（75.61%）、誤診率最低（24.39%）。因此，在采用此試紙進(jìn)行MAU篩查時(shí)可考慮采用ACR 100～300 mg/g的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

基層是我國(guó)高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)［8］，尋找簡(jiǎn)易MAU的測(cè)定方法，有助于基層評(píng)估高血壓早期腎臟損害，并可能為相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)研提供方法。目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究提示半定量試紙法是檢測(cè)MAU的一種有效方法，可用于基層的療效監(jiān)測(cè)、患者家庭監(jiān)測(cè)以及流行病學(xué)調(diào)查［9-13］。因此，本研究的結(jié)果可能為基層或進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查中進(jìn)行MAU的篩查提供了一種簡(jiǎn)易、準(zhǔn)確的方法及手段。

本研究的局限性：（1）半定量試紙法可作為MAU的篩查方法，在確診MAU時(shí)需酌情考慮患者的其他疾病情況。（2）本研究中采用的半量試紙法ACR陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)在100～300 mg/g時(shí)能夠獲得較好的試驗(yàn)真實(shí)性，但該標(biāo)準(zhǔn)靈敏度較低，可能會(huì)漏診一部分MAU患者。

總體而言，本研究評(píng)估了半定量試紙法檢測(cè)ACR在MAU診斷中的準(zhǔn)確度及臨床應(yīng)用價(jià)值，提示國(guó)產(chǎn)半定量試紙法可作為MAU篩查的一種工具，可為基層評(píng)估高血壓早期腎臟損害以及相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)研提供一種簡(jiǎn)易、較準(zhǔn)確的方法。

作者貢獻(xiàn)：孫寧玲進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；喜楊、王鴻懿、孫寧玲進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋；楊帆進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，整理；喜楊、王鴻懿進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；喜楊撰寫論文；王鴻懿進(jìn)行論文的修訂。

利益沖突：本研究由賽諾菲資助。