仇鑫，余曉凡，葉青，周俊嶺，陳鴻武，馬禮坤*

冠狀動脈粥樣硬化是一種常見病、多發(fā)病，嚴重危害人類健康，其中冠狀動脈慢性完全閉塞性病變（chronic total occlusion，CTO）是冠狀動脈粥樣硬化疾病中的一種特殊類型，一般是在冠狀動脈首先發(fā)生損傷或是已經出現(xiàn)冠狀動脈狹窄的基礎上，繼而出現(xiàn)血栓機化、鈣化、纖維化等一系列病理性改變，最終導致冠狀動脈管腔完全閉塞，并持續(xù)3個月及以上。

CTO病變的影像學檢出率，既往文獻以及研究中提供的數據并不完全統(tǒng)一，有文獻提示在冠心病患者中，進行冠狀動脈造影檢查，CTO檢出率為15%～30%［1］，有研究提示CTO總檢出率為18%～52%，CTO經皮冠狀動脈介入治療 （percutaneous coronary intervention，PCI）可以改善患者癥狀、運動耐量以及射血分數和左心室功能［2-6］，這些臨床獲益常是源于細胞活力增加和室性心律失常減少，而這些改善又源于心電復極變化。

心電復極指標無論是反映心肌活力的T波振幅，還是反映易發(fā)惡性心律失常的校正QT間期（QTc）、QT離散度（QTd）、T波尖峰-T波末尾（Tp-Te）等指標的研究均較少，PCI后心電復極指標如何變化，術后的臨床獲益與哪些心電復極指標的改善相關尚不清楚。故本研究旨在了解單支及多支血管CTO患者PCI后心電復極指標變化情況，從而為不同類型的CTO患者進行PCI提供更多電生理方面的客觀證據，更好地指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月—2019年5月于中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院心內科住院并成功行PCI（PCI成功的標準：PCI后血管殘余狹窄＜30%，前向血流TIMI＞3級）的CTO患者249例。納入標準：主要冠狀動脈（前降支、右冠狀動脈、左回旋支）一支或多支100%閉塞，冠狀動脈造影前向血流分級TIMI為0級，閉塞持續(xù)時間≥3個月［7］。排除標準：急性心肌梗死、左心室肥厚、二度及以上房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征、起搏器植入術后、電解質紊亂、心肌病，先天性長QT綜合征患者等。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批（倫理審查編號：2019KY倫審第165號），患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組 按照主要冠狀動脈（前降支、回旋支、右冠狀動脈）CTO的血管支數分為單支CTO組（n=192例）；多支（兩支或三支）CTO組（n=57例）。

1.2.2 收集兩組患者的臨床資料 性別、年齡、飲酒史（飲酒定義為每日飲酒＞50 g超過1年，入選本研究時仍在飲酒或戒酒時間不足6個月）、吸煙史（吸煙定義為每天至少吸1支，并且持續(xù)吸煙超過1年，入選本項研究時仍在吸煙或戒煙不足6個月）、高血壓、糖尿病、既往心肌梗死、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、心臟彩超參數〔左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心房內徑（left atrial diameter，LAD）、左心室收縮末期內徑（left ventricular end-systolic，LVESV）、左心室舒張末期內徑（left ventriular end-diastolic，LVEDV）〕，紐約心功能分級（New York Heart Association，NYHA）以及用藥情況。

患者均于術前使用飛利浦iE33超聲診斷儀應用S5-1探頭行超聲心動圖檢查，分別取左心室長軸切面，短軸分別于腱索、乳頭肌、心尖三個水平面；心尖取兩腔切面、四腔切面，并按改良Simpson公式測量各指標并計算LVEF、LAD、LVESV、LVEDV。

1.2.3 側支循環(huán)的定義及評定方法 側支循環(huán)的Rentrop分級［8］：0級，冠狀動脈造影顯示閉塞的冠狀動脈血管遠端無造影劑充盈顯影，無側支循環(huán)；1級，閉塞的冠狀動脈血管旁有側支灌注顯影的分支但側支灌注較少，并且主支沒有顯影，造影劑顯影緩慢，側支血管直徑＜1 mm；2級，形成的側支血管循環(huán)供應心外膜的部分血管顯影，充盈程度介于1～3級之間；3級，指側支循環(huán)造影后顯影完全，側支血管直徑＞1 mm。一般0～1級認為側支循環(huán)不良，而2～3級表明CTO患者的心肌側支循環(huán)良好。

1.2.4 心電相關指標的定義及測量 采用福田FX-7402同步十二導聯(lián)心電圖儀，采集所有患者術前及術后心電圖，采集的圖形要求記錄清晰、無干擾，基線平穩(wěn)，記錄時間＞15 s。收集單支CTO組以及多支CTO組患者CTO-PCI前后心電圖并監(jiān)測相關指標：心率、QTc、QTd、Tp-Te、碎裂QRS波或病理性Q波、T波改善比例并比較兩組患者術前術后的差異。

（1）QTc：首先測量QT間期（由QRS波的起始至T波末尾終點的時限），然后使用Bazzet校正公式，校正QT間期。（2）QTd：使用標準同步12導聯(lián)心電圖儀記錄的心電圖，分別測量十二導聯(lián)中最大的QT間期（QTmax）與最小的QT間期（QTmin）并計算差值，QTd=QTmax-QTmin。（3）Tp-Te［9］：測量從T波的尖峰到T波末尾的時限。（4）T波改善的定義：CTO患者PCI后T波負向振幅值減小或負向T波變?yōu)橹绷?，或直立T波振幅值增大。

1.3 隨訪方法 所有患者隨訪6個月，記錄單支CTO組及多支CTO組患者6個月后的NYHA及主要心血管不良事件（major adverse cardiac events，MACE）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料比較 兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between single- and multi-vessel CTO groups

2.2 冠狀動脈造影側支循環(huán)Rentrop分級比較 多支血管中，雙支病變有51例（占多支病變的89.5%），三支病變有6例（占多支病變的10.5%），單支CTO組和多支CTO組的側支循環(huán)Rentrop分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（u=0.476，P=0.634，見表2）。單支CTO患者中，前降支閉塞共82例（42.7%），右冠狀動脈閉塞91例（47.4%），左回旋支閉塞19例（9.9%）。

表2 單支CTO組和多支CTO組冠狀動脈造影側支循環(huán)Rentrop分級〔n（%）〕Table 2 Rentrop's score for coronary collaterals measured by coronary angiography in single-and multi-vessel CTO groups

2.3 心電相關指標比較 術前兩組心率、QTc、QTd、Tp-Te、碎裂QRS波或病理性Q波比例、T波異常比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后多支CTO組QTc小于單支CTO組，T波改善比例高于單支CTO組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后兩組心率、QTd、Tp-Te、碎裂QRS波或病理性Q波比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組患者術前及術后心電指標比較Table 3 Comparison of preoperative and postoperative ECG indices between single- and multi-vessel CTO groups

2.4 隨訪6個月結果 術后隨訪6個月，兩組患者NYHA比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者MACE發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

表4 隨訪6個月兩組患者的NYHA以及MACE比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of NYHA class and incidence of MACEs between single- and multi-vessel CTO groups after six months of follow-up

3 討論

CTO最常見的病理變化為不穩(wěn)定型斑塊破裂后血管壁內皮損傷、炎性浸潤、脂質代謝紊亂等改變，再通過不斷的機化和鈣化等病理過程影響到患者血流動力學，從而又促進了病變的進一步發(fā)展，更容易形成血管的慢性閉塞性病變，因此大部分患者會存在心肌梗死病史［10］，而CTO也可以是冠狀動脈在臨床上無急性心肌損傷、心肌梗死、沒有不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂的情況下發(fā)生逐漸閉塞，而隨著年齡增大，血管壁的硬度、順應性等因素改變，也會逐步形成冠狀動脈CTO從而加重心臟的缺血，從而使心臟功能惡化。CTO患者的治療通常采取藥物治療、介入治療、外科手術治療，而介入治療因為創(chuàng)傷小、效果好，已經受到臨床醫(yī)生的重視，雖然有一些大型臨床研究證明其能夠改善CTO患者的臨床癥狀、生活質量、左心室收縮功能等，但是介入術后心臟電活動是否改善、哪些指標改善目前還鮮有研究，而本研究的目的就是了解CTO患者的心電復極指標的改善情況。

本研究結果顯示，術后多支CTO組QTc短于單支CTO組，提示多支CTO的血流重建后，可以更顯著的改善患者整體的除復極時間。PCI后QTc改善，尤其是單支或多支CTO患者QTc改善情況既往研究較少，這可能與心電圖測量QTc只能反映心臟部分導聯(lián)的除復極時間有關。但是筆者認為QTc是校正后的QT間期，可以一定程度上反映患者整體電復極情況。本研究提示多支CTO患者PCI后QTc更小，原因可能為多支CTO患者冠狀動脈閉塞程度更為嚴重、血流更為不足，因此為了滿足基本的心肌活力和功能，心肌細胞功能維持在更低的代謝水平狀態(tài)，當血流重建后，缺血心肌的血流血氧供應充足，離子通道的離子交換時間縮短，心肌的活力迅速得到恢復，這時反映整體心肌除復極時限的QTc會出現(xiàn)改善。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術后QTd無差異，與相關研究結論不一致［11-12］，原因可能為雖然復極離散度QTd在減小，但是這一指標反映的是十二導聯(lián)的復極指標的差值，所以雖然整體的QTc間期縮短，但十二導聯(lián)的復極指標最大值與最小值的差值無差異。冠狀動脈CTO不管是單支病變，還是多支病變，心肌缺血是整體性的，這一點可能與急性心肌梗死不同［13］，冠狀動脈為了滿足自身心臟供血的需要，會產生側支循環(huán)，雖然其產生會受到細胞因子等多方面因素的影響［14-15］，側支循環(huán)的血供會保持心臟的正常電活動，以及最低限度的細胞代謝，當出現(xiàn)血流重建后，細胞活力增強，心臟的復極指標的延長以及改善均是整體性，所以，對于QTd這一整體反映離散的指標來說，單支CTO與多支CTO患者無差異。本研究結果顯示，術后兩組Tp-Te無差異，但無論是單支CTO還是多支CTO患者，血流重建后患者的復極離散度均有改善，這與既往研究一致［16］。原因可能為PCI后三層細胞的復極離散程度變小，不管是從跨壁離散解釋，還是整體離散度解釋，CTO患者的Tp-Te指標改善均與血供加強之后離子通道的電流交換加快、三層細胞之間的復極差異和不同位置的心肌復極出現(xiàn)改善有關。因此可見CTO患者行PCI后，復極指標的改善是整體性的，應及早進行血運重建，從而縮短精準的復極離散指標，減少惡性心律失常和心源性猝死的發(fā)生。本研究結果顯示，多支CTO和單支CTO相比，多支CTO血流重建后，T波改善比例較高。既往研究也提示，PCI后T波改善［17］，本研究與之一致，原因可能為T波振幅的高低可以反映心肌細胞的活力，并且和存活細胞數量相關。多支CTO患者可能存在更大數量的“存活細胞“，而這一類的細胞可能僅表現(xiàn)為維持基本的功能和代謝，多支CTO的患者血流重建后，多數患者出現(xiàn)T波改善，說明多支CTO患者由于多支血管閉塞，血供減少較多，心肌代謝降低是整體性的、廣泛性的、存活細胞較多。在血供不足或發(fā)生透壁性心肌缺血的情況下，心臟的復極向量的方向由存活的健康心肌指向缺血心肌，而外側的導聯(lián)記錄到的圖形即是T波向量背離缺血區(qū)，廣泛性缺血狀況使面向缺血區(qū)導聯(lián)的T波倒置程度進一步加深，這時缺血區(qū)的大量心肌細胞僅以最低代謝狀況維持生存和功能，如果這時進行血流重建，多支CTO患者心臟血液供應增加更多、氧供恢復，這些大量的存活細胞可以立即恢復相應功能和電活動，而記錄的圖形就會出現(xiàn)T波振幅增高，從而發(fā)生T波振幅改善。因此，多支CTO患者血流重建后，應及早進行血流重建，而單支CTO患者的血流重建后，心肌細胞的電活動及細胞活力改善不明顯，其臨床獲益并不來源于細胞活力的增加。

多支CTO患者多種復極指標會在短時間內發(fā)生改善，這與CTO患者存在大量“冬眠細胞”的觀點略有不符。從本研究的結果看出，CTO患者的部分復極指標可以即刻發(fā)生變化，說明CTO患者的心肌細胞中不僅存在“冬眠細胞”，還存在一部分的“頓抑細胞”，在多支CTO組，此種“頓抑細胞”的所占比例應該較高，這時當血流再灌注心肌，心肌的復極指標短時間內迅速恢復，從而恢復細胞活力以及減少復極離散度，因此“冬眠細胞”會和“頓抑細胞”共存，這些復極指標的改善，為CTO患者的血管再通提供了理論依據。

本研究結果顯示，多支CTO組較單支CTO患者MACE發(fā)生率低。本研究所選擇的多支CTO患者均適合進行PCI，側支循環(huán)相對較好，而病情更為嚴重，PCI后血流供應相較單支CTO患者血供增加更為明顯，灌注心肌范圍更廣，從而使心肌細胞再灌注后受益更加顯著，細胞活力增加，從而在短期內進一步改善心臟電活動的復極功能、心功能，進而減少MACE事件的發(fā)生。

綜上所述，CTO患者血運重建后，復極指標均有改善，多支CTO患者復極指標改善更為明顯，臨床受益可能來自于細胞活力增強和復極離散指標的雙重改善，從而細胞功能恢復、減少了室性及惡性心律失常的發(fā)生。

本研究局限性：

（1）本研究為單中心研究，可能會存在一定程度的選擇偏倚；（2）本研究中的患者只分析了單支冠狀動脈慢性完全閉塞性病變（CTO）組，多支CTO組，多支CTO組因為三支CTO患者的數量較少，并沒有按照雙支CTO、三支CTO進一步進行分層研究，后期的研究可以繼續(xù)擴大樣本量，分別研究雙支CTO和三支CTO患者的復極指標變化情況；（3）本研究只涉及了短期內CTO患者經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后的復極指標改變情況，長期隨訪的復極指標如何改善并沒有涉及。

作者貢獻：仇鑫進行文章的整體構思與設計，文章的可行性分析，文獻查閱與整理，撰寫論文；余曉凡、葉青、周俊嶺進行臨床及心電指標的資料收集、整理，以及對文章中涉及的英文專業(yè)名詞進行修改；陳鴻武進行論文中涉及的主要專業(yè)名詞概念使用的修訂和建議；馬禮坤負責文章整體的質量控制、對整個研究過程的監(jiān)督和管理。

本文無利益沖突。