趙鐵夫，王盛宇，張春曉，張明，陳宏，馬涵英

心腦血管疾病是我國居民致殘致死的首要病因［1］。隨著手術(shù)器械的改進(jìn)和心臟外科醫(yī)生手術(shù)技巧的進(jìn)步，接受非體外冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）并因而獲益的患者比例逐漸增加，在一些規(guī)模較大的心臟外科中心，這一比例已經(jīng)達(dá)到了95%～97%，且預(yù)后良好［2-3］。決定患者預(yù)后的因素眾多，包括手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、術(shù)中操作、圍術(shù)期治療及術(shù)后康復(fù)等。其中術(shù)后康復(fù)中的運(yùn)動(dòng)治療常被心臟外科醫(yī)生所忽視，國內(nèi)外心臟術(shù)后的運(yùn)動(dòng)康復(fù)多涉及的是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的患者。本文通過對OPCAB后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療的中年患者進(jìn)行健康相關(guān)生存質(zhì)量（health-related quality of life，HRQOL）測評，驗(yàn)證了運(yùn)動(dòng)康復(fù)對于其生理及心理康復(fù)的促進(jìn)作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月—2017年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科單一手術(shù)組行OPCAB的中年患者348例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者手術(shù)時(shí)年齡為45～59歲（依據(jù)術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)耐受程度選擇）；（2）診斷符合國際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組所制定的“缺血性心臟病的命名及診斷”標(biāo)準(zhǔn)［4］者；（3）冠狀動(dòng)脈造影檢查可見至少存在1支主要冠狀動(dòng)脈或其分支內(nèi)徑狹窄≥70%者；（4）自愿接受隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行急診手術(shù)者；（2）同期合并其他心臟手術(shù)者；（3）處于妊娠或哺乳期的婦女；（4）存在嚴(yán)重的肺、肝、腎功能不全者；（5）存在嚴(yán)重感染性疾病者；（6）1個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死者；（7）OPCAB中因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而改為體外循環(huán)輔助下手術(shù)者；（8）因其他疾病不適宜行運(yùn)動(dòng)治療者；（9）術(shù)前存在認(rèn)知及溝通能力障礙者；（10）圍術(shù)期死亡者。本研究通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批號：2021018X），患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 收集患者的一般資料 通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院住院HIS系統(tǒng)收集研究對象的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、陳舊性心肌梗死情況、合并癥〔高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）〕、術(shù)前Syntex評分、橋血管支數(shù)。

1.2.2 分組方法 患者均給予術(shù)后常規(guī)藥物治療，包括硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑、腸溶阿司匹林和他汀類降脂藥物?；颊呔邮苄g(shù)后健康教育，包括飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。按照術(shù)后6～18個(gè)月是否能夠達(dá)到運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)分為運(yùn)動(dòng)組（144例）和對照組（204例）。

運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)為運(yùn)動(dòng)天數(shù)≥5 d/周，每次有效運(yùn)動(dòng)時(shí)間≥30 min。由于術(shù)后患者均服用β-受體阻滯劑，故有效運(yùn)動(dòng)定義為運(yùn)動(dòng)中的心率達(dá)到目標(biāo)心率，目標(biāo)心率=〔（220-年齡）×0.62-靜息心率〕×60%+靜息心率［5］。運(yùn)動(dòng)方式采用有氧運(yùn)動(dòng)，常見的運(yùn)動(dòng)方式為健步走、慢跑或騎單車。

1.2.3 監(jiān)測指標(biāo) 監(jiān)測術(shù)后6個(gè)月和18個(gè)月的超聲心動(dòng)檢查中的收縮功能〔射血分?jǐn)?shù)（EF）〕，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），并同時(shí)應(yīng)用簡明健康調(diào)查量表（36-items short form health survey，SF-36）進(jìn)行測評。SF-36，是由美國波士頓健康研究所在醫(yī)學(xué)結(jié)局研究（medical outcomes study，MOS）的基礎(chǔ)上研制而成的一個(gè)普適性量表，是目前世界上應(yīng)用最廣泛的普適性生命質(zhì)量評價(jià)量表之一。SF-36包括8個(gè)維度共36個(gè)條目，即生理機(jī)能（physical function，PF）、生理角色限制（role physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、總體健康（general health，GH）、 活力（vitality，VT）、社會(huì)功能（social function，SF）、情感角色限制（role emotional，RE）和心理健康（mental health，MH），在所有條目中，除第1個(gè)條目（健康自我評價(jià)變化）外，均被用來計(jì)算得分，總分不包括健康自我評價(jià)變化。前4個(gè)維度被定義為生理健康內(nèi)容（physical health components，PHC），后4個(gè)維度被定義為心理健康內(nèi)容（mental health components，MHC）［6］。SF-36 能 夠較為全面地涵蓋心臟病患者生命質(zhì)量的各個(gè)方面，對于冠心病患者生命質(zhì)量評價(jià)有著較高的敏感性和可靠性，而且通過了中國人群的信度及效度檢驗(yàn)［7-9］。

SF-36的8個(gè)維度中，除RP和RE兩個(gè)維度的問題的回答為“是”與“否”外，其余的問題的回答分為4～5個(gè)等級，每個(gè)問題根據(jù)其代表功能損害的嚴(yán)重程度，賦予了相應(yīng)的權(quán)重，最后將各個(gè)維度的得分轉(zhuǎn)化為百分制，每個(gè)維度轉(zhuǎn)換后的評分在0～100分，前4個(gè)維度轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)的平均值為PHC得分，后4個(gè)維度轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)的平均值為MHC得分，8個(gè)維度轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)的平均值為標(biāo)準(zhǔn)化總分，得分越高表明HRQOL越好，反之越差［10］。量表的轉(zhuǎn)化公式為：最終得分=（實(shí)際得分-最低可能得分）／（最高可能得分-最低可能得分）×100。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查問卷由經(jīng)過心理學(xué)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生對患者進(jìn)行面對面指導(dǎo)，且由患者獨(dú)立完成，排除其他因素干擾。為確保患者對問題不發(fā)生誤解，調(diào)查人員采用同一解釋性語言指導(dǎo)患者填寫問卷，文化程度較低或閱讀填寫困難的患者，由調(diào)查人員面對面逐條詢問填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用雙人雙錄入，應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組病例無死亡，對照組因非心臟原因入院1例（膽囊切除術(shù)）。兩組間性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、陳舊心肌梗死比例、合并高血壓比例、合并糖尿病比例、合并COPD比例、術(shù)前Syntex評分、橋血管支數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of two groups of cases

2.2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月、18個(gè)月監(jiān)測指標(biāo)比較 術(shù)后6個(gè)月，兩組間EF、LVEDD、PF評分、RP評分、BP評分、GH評分、VT評分、SF評分、RE評分、MH評分、PHC評分、MHC評分、SF-36總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后18個(gè)月，兩組間EF、PF評分、RP評分、BP評分、GH評分、VT評分、SF評分、RE評分、MH評分、PHC評分、MHC評分、SF-36總分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間LVEDD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組及運(yùn)動(dòng)組術(shù)后18個(gè)月的EF、PF評分、RP評分、BP評分、GH評分、VT評分、SF評分、RE評分、MH評分、PHC評分、MHC評分、SF-36總分均高于術(shù)后6個(gè)月，LVEDD均低于術(shù)后6個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后18個(gè)月監(jiān)測指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of the data of two groups 6 months and 18 months after operation

表2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后18個(gè)月監(jiān)測指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of the data of two groups 6 months and 18 months after operation

注：EF=射血分?jǐn)?shù)，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，PF=生理機(jī)能，RP=生理角色限制，BP=軀體疼痛，GH=總體健康，VT=活力，SF=社會(huì)功能，RE=情感角色限制，MH=心理健康，PHC=生理健康內(nèi)容，MHC=心理健康內(nèi)容，SF-36=簡明健康調(diào)查量表；與術(shù)后6個(gè)月比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) EF LVEDD（mm） PF（分） RP（分）術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后18個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后18個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后18個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后18個(gè)月對照組 204 51.74±4.69 55.22±3.41a 55.80±3.34 51.77±4.29a 46.90±2.84 58.40±3.51a 43.76±2.87 58.42±3.98a運(yùn)動(dòng)組 144 51.32±4.76 56.00±3.27a 56.06±3.47 51.49±4.60a 46.48±2.88 59.42±3.55a 43.38±2.70 59.35±3.80a t值 -0.810 2.136 0.612 -0.575 0.713 2.661 -1.359 2.189 P值 0.419 0.033 0.541 0.566 0.476 0.008 0.175 0.029組別 BP（分） GH（分） VT（分） SF（分）術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后18個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后18個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后18個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后18個(gè)月對照組 39.76±3.58 52.73±3.08a 38.55±4.18 58.33±3.10a 45.52±3.17 55.14±5.30a 41.84±3.42 55.78±6.00a運(yùn)動(dòng)組 40.09±3.41 53.46±3.09a 39.09±3.37 59.73±3.89a 38.83±2.92 57.94±5.28a 45.92±3.14 56.42±3.41a t值 -1.257 2.185 0.853 3.487 1.571 2.538 0.716 2.743 P值 0.210 0.030 0.394 0.001 0.117 0.012 0.475 0.006組別 RE（分） MH（分） PHC（分） MHC（分） SF-36總分（分）術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后18個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后18個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后18個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后18個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后18個(gè)月對照組 38.84±3.44 55.92±2.88a 42.24±1.65 57.02±1.74a 41.19±1.69 55.83±2.46a 41.72±1.16 56.42±1.47a 42.24±1.65 57.02±1.74a運(yùn)動(dòng)組 41.44±3.61 57.21±4.00a 38.41±3.35 57.04±4.16a 42.26±1.67 57.87±1.53a 41.15±1.81 57.15±2.15a 41.70±1.21 57.51±1.30a t值 1.161 2.666 -1.052 2.805 -1.170 4.690 0.091 5.213 -0.215 7.104 P 值 0.246 0.008 0.294 0.005 0.243 ＜0.001 0.927 ＜0.001 0.830 ＜0.001

3 討論

近年來，運(yùn)動(dòng)在防病治病中的重要地位已經(jīng)獲得了醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)同。通過有效強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)刺激，不但可以改善血管內(nèi)皮功能、穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊、促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立，而且可以改善心臟功能、降低死亡率、提高患者的HRQOL。正因如此，美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲心血管預(yù)防和康復(fù)協(xié)會(huì)（EACPR）推出了包含運(yùn)動(dòng)內(nèi)容的心血管疾病預(yù)防和康復(fù)指南［11-13］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)預(yù)防學(xué)組和中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)也于2015年發(fā)布了《冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國專家共識》［14］，以期能夠加強(qiáng)臨床醫(yī)生對運(yùn)動(dòng)治療的重視，進(jìn)一步改善冠心病患者的HRQOL和遠(yuǎn)期預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，無論是運(yùn)動(dòng)組還是對照組，術(shù)后18個(gè)月較術(shù)后6個(gè)月的SF-36各維度評分及SF-36總分、EF和LVEDD均有明顯改善。既往研究顯示，行OPCAB的患者，術(shù)后3～6個(gè)月SF-36各維度得分較低，之后會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，直至術(shù)后2～3年趨于穩(wěn)定［15］。本研究結(jié)果與之相符。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月兩組患者的SF-36各維度評分及SF-36總分、EF和LVEDD無明顯差異。但是，通過達(dá)到運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的鍛煉18個(gè)月后，運(yùn)動(dòng)組在本研究檢測的各項(xiàng)指標(biāo)方面均優(yōu)于對照組。原因可能是規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)通過提高身體功能，降低心肌耗氧量，改善冠狀動(dòng)脈彈性和內(nèi)皮依賴的血管舒張功能，增加冠狀動(dòng)脈的管腔面積，增加心肌毛細(xì)血管的密度，促進(jìn)冠脈側(cè)支循環(huán)的生成，達(dá)到增加冠狀動(dòng)脈血流量、提高心臟收縮功能的目的［16-18］。LVEDD是反應(yīng)心室重塑的重要指標(biāo)。有氧運(yùn)動(dòng)能夠減輕心肌梗死后心肌的重塑，改善心肌組織的順應(yīng)性，改善鈣離子調(diào)節(jié)功能和受損心肌的收縮能力，改善循環(huán)中炎性因子的表達(dá)，降低心肌組織氧化應(yīng)激水平［19-22］。在本研究中，兩組患者術(shù)后的LVEDD均明顯減小，但組間差異并不明顯，可能是因?yàn)闃颖玖科　?/p>

通過本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)組術(shù)后18個(gè)月PF評分和RP評分均高于術(shù)后6個(gè)月，提示運(yùn)動(dòng)能夠使患者的機(jī)體更好地適應(yīng)正常的生理活動(dòng)，生理角色的限制隨之減少。術(shù)后患者不可避免地會(huì)出現(xiàn)各種疼痛及不適，既往研究顯示，OPCAB后6個(gè)月內(nèi)BP評分并無顯著改變，手術(shù)創(chuàng)傷帶來的疼痛、不適與術(shù)前無明顯變化，需等到術(shù)后1年才能從手術(shù)中獲益，而有氧運(yùn)動(dòng)可以顯著減低疼痛程度，使恢復(fù)過程加速［15］。GH維度的結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)組患者術(shù)后18個(gè)月GH評分高于術(shù)后6個(gè)月，可能是因?yàn)殡S著有氧運(yùn)動(dòng)的進(jìn)行，患者對其自身的體能恢復(fù)效果有了更加直觀的認(rèn)識，提升其對良好預(yù)后的信心。既往研究顯示，有氧運(yùn)動(dòng)可以提高患者的心肺運(yùn)動(dòng)耐量，改善患者的生活質(zhì)量［23］。通過本研究中運(yùn)動(dòng)組術(shù)后6個(gè)月、18個(gè)月MH評分的變化可以發(fā)現(xiàn)，有氧運(yùn)動(dòng)不僅能夠改善身體功能，而且可以促進(jìn)心理健康，使術(shù)后患者更好地融入社會(huì)。既往研究也表明，運(yùn)動(dòng)可以明顯改善患者的負(fù)面情緒，提高其生存質(zhì)量［24-25］。

既往研究結(jié)果顯示，堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)可以提高患者的疲勞閾值，增強(qiáng)其對自身精力恢復(fù)的獲得感，本研究中VT維度評分的變化也證實(shí)了這一觀點(diǎn)［24］。在本研究中，運(yùn)動(dòng)組的SF評分和RE評分均較對照組有明顯改善，是因?yàn)橛醒踹\(yùn)動(dòng)是建立良好社會(huì)交往的有效方式，在運(yùn)動(dòng)群體中，患者可以得到同伴的認(rèn)可和鼓勵(lì)，增強(qiáng)其自信?？v觀各維度指標(biāo)，能夠運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)的患者，其PHC評分和MHC評分均較對照組高，說明持續(xù)達(dá)標(biāo)的有氧運(yùn)動(dòng)可以明顯提高HRQOL。

如果患者身體及心理能夠接受，術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)越早越好。由于醫(yī)患雙方的理念均有待于更新，所以本研究選擇術(shù)后6個(gè)月起進(jìn)行康復(fù)，但并不是康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)。通過臨床實(shí)踐的摸索建議，術(shù)后康復(fù)應(yīng)該盡早進(jìn)行，這一觀點(diǎn)與美國心臟康復(fù)指南推薦一致［26］。關(guān)于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇，采取中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，其原因是考慮到患者安全及其接受程度，研究顯示，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大小對于心臟、血管功能、體能和預(yù)后的改善效果不同，在一定范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度越大心血管獲益越大，但同時(shí)伴隨運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增加［11］。因此，建議心臟外科醫(yī)生應(yīng)該掌握相關(guān)知識和技能，在保證患者安全的前提下，為患者提供有效、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)處方。在本研究中，嘗試引入全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與心臟外科醫(yī)生共同進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和門診隨訪，這一措施的施行提高了患者依從性和運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率，將在進(jìn)一步完善資料的情況下進(jìn)行報(bào)道。在運(yùn)動(dòng)方式的選擇方面，本研究選擇了有氧運(yùn)動(dòng)，是因?yàn)槠浔阌陂_展，受硬件條件限制較少。在臨床實(shí)踐中，抗阻運(yùn)動(dòng)和柔韌性運(yùn)動(dòng)等其他方式也對OPCAB術(shù)后康復(fù)起到有益的作用［11，27］。

本研究選擇的運(yùn)動(dòng)方式是在沒有監(jiān)護(hù)的情況下進(jìn)行的，盡管未出現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的心血管事件，但運(yùn)動(dòng)中的安全性問題仍需重點(diǎn)關(guān)注。既往調(diào)查顯示，運(yùn)動(dòng)康復(fù)中非致死性事件34 673 h/人次，致死性心臟事件并發(fā)癥每116 402 h/人次［27］。也有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病的危險(xiǎn)性與活動(dòng)量密切相關(guān)，部分學(xué)者據(jù)此對康復(fù)運(yùn)動(dòng)的安全性提出質(zhì)疑［28］。

本研究尚存在許多不足，主要包括：（1）樣本量少；（2）隨訪時(shí)間短；（3）單中心研究等，本研究團(tuán)隊(duì)將在今后的相關(guān)研究中逐步完善。

綜上所述，對行OPCAB的術(shù)后中年患者，達(dá)標(biāo)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以明顯提升其HRQOL。建立適合國人體質(zhì)的特色OPCAB后運(yùn)動(dòng)處方可以使更多的患者獲益。

作者貢獻(xiàn)：趙鐵夫、馬涵英進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果的分析與解釋，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；馬涵英進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；王盛宇、張春曉、張明、陳宏進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；趙鐵夫、張春曉、張明進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；趙鐵夫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文。

本文無利益沖突。