海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會全科醫(yī)學(xué)分會

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展及老齡化社會進(jìn)程的加劇，我國居民的平均期望壽命得到了極大提高。與此同時，帶病生存的慢性、非感染性疾病及老年退行性疾病的患者數(shù)量不斷增加，上述患者經(jīng)過各臨床?？浦委熀?，無法治愈或病情仍不斷進(jìn)展和惡化時，常因疾病本身及治療過程中產(chǎn)生的軀體和精神心理癥狀無法得到及時有效識別和治療，而產(chǎn)生巨大的身心痛苦，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量與臨終期的舒適和尊嚴(yán)，同時給患者家庭及社會帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。近半個世紀(jì)以來，以癥狀控制、提高患者生活質(zhì)量和臨終期死亡質(zhì)量、幫助患者的家庭成員和照護(hù)者為目標(biāo)的姑息治療與安寧療護(hù)學(xué)科在一些發(fā)達(dá)國家和地區(qū)得到了蓬勃發(fā)展，而該專業(yè)在我國尚屬于起步階段。

2017年2月，國家衛(wèi)生健康委員會（原國家衛(wèi)生與計劃生育委員會）頒布了《安寧療護(hù)實踐指南（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕5號）《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《安寧療護(hù)中心管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕7號）。2019年12月，第十三屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十五次會議通過的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第三十六條明確指出：各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)分工合作，為公民提供預(yù)防、保健、治療、護(hù)理、康復(fù)、安寧療護(hù)等全方位、全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

為滿足我國臨床患者在疾病或衰老的終末期獲得舒適和尊嚴(yán)性醫(yī)療服務(wù)及人文關(guān)懷的需求，促進(jìn)我國姑息治療與安寧療護(hù)學(xué)科規(guī)范發(fā)展，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員安全、合理、規(guī)范使用相關(guān)藥物，有效治療終末期患者的軀體和/或精神心理癥狀，提高生活質(zhì)量，直至患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)的離世。項目組專家根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）及各個國家和地區(qū)的姑息治療與安寧療護(hù)相關(guān)指南和臨床研究報告，緊密結(jié)合我國臨床實踐，制定出我國首部《姑息治療與安寧療護(hù)基本用藥指南》（以下簡稱指南）。

指南篩選出疾病或衰老終末期患者常見的軀體和精神心理癥狀共33個，重點推薦23種藥物，其中20種藥物收錄于我國《國家基本藥物目錄》（2018年版）中?；舅幬锸沁m應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥物。其主要特征是安全、必需、有效、價廉。本指南的制定符合我國醫(yī)療改革趨勢，強化基本藥物“突出基本、防治必需、保障供應(yīng)、優(yōu)先使用、保證質(zhì)量、降低負(fù)擔(dān)”的功能定位，減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)。疾病終末期患者常多種癥狀并存，本指南充分考慮到不同地區(qū)、不同層級醫(yī)療機構(gòu)對于藥物配備和使用的可及性，優(yōu)先選擇推薦一藥多用。指南中的癥狀章節(jié)，以及涉及的醫(yī)學(xué)法律和倫理內(nèi)容已經(jīng)過專家審核。

1 本指南相關(guān)信息

1.1 指南目標(biāo)人群 罹患各種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無法治愈的、慢性疾病患者及臨終患者。

1.2 指南目標(biāo)用戶 姑息治療與安寧療護(hù)?？漆t(yī)師、護(hù)士、藥師等相關(guān)人員；臨床其他學(xué)科如全科醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、呼吸醫(yī)學(xué)、心血管醫(yī)學(xué)、腫瘤學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、兒科學(xué)等醫(yī)師、護(hù)士、藥師等相關(guān)人員；擬開展姑息治療與安寧療護(hù)工作的醫(yī)師、護(hù)士、藥師等相關(guān)人員。

1.3 指南工作組人員組成 由姑息治療與安寧療護(hù)專家、藥學(xué)專家、全科醫(yī)學(xué)專家、老年醫(yī)學(xué)專家、腫瘤專家、疼痛專家、精神心理專家、臨床其他相關(guān)學(xué)科專家、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)專家、醫(yī)學(xué)法律專家、醫(yī)學(xué)倫理專家以及相關(guān)專業(yè)的研究生與工作人員共同組成。根據(jù)工作內(nèi)容分為工作小組和專家組。

1.4 文獻(xiàn)檢索選用數(shù)據(jù)庫 制定本指南之前，系統(tǒng)回顧了 PubMed、Web of Science、Medline、EMBase、ScienceDirect、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺各數(shù)據(jù)庫的中英文相關(guān)科學(xué)文獻(xiàn)，同時參考了WHO及各個國家和地區(qū)的姑息治療與安寧療護(hù)相關(guān)指南及臨床研究報告。檢索時間為1990-01-01至2020-10-31。由指南工作小組制定檢索策略、指南框架和目錄，經(jīng)指南專家組討論后，修訂確立。分別由各工作小組獨立檢索文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選；然后制定統(tǒng)一的指南文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)，由指南工作組專家、研究生和工作人員對文獻(xiàn)進(jìn)行初評，初評不能確定的文獻(xiàn)由指南工作組集中評價；最后指南工作組再次集中對文獻(xiàn)逐篇進(jìn)行復(fù)評；本指南全文均經(jīng)過了內(nèi)部和外部同行審閱，在意見存在分歧時，指南工作組根據(jù)評審專家提供的指導(dǎo)意見進(jìn)行權(quán)衡，并對所有修改內(nèi)容和終稿進(jìn)行審查。

1.5 證據(jù)質(zhì)量和推薦強度 本指南沿用國際通用的指南評價方式，采用證據(jù)質(zhì)量和推薦強度分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)評定。證據(jù)質(zhì)量分為“高、中、低和極低”4個等級，高級質(zhì)量證據(jù)（Ⅰ）是指高質(zhì)量的隨機對照試驗（RCT）/系統(tǒng)評價；中級質(zhì)量證據(jù)（Ⅱ）是指一般質(zhì)量的RCT或系統(tǒng)評價，公認(rèn)或有益、有用、有效的操作或治療；低級質(zhì)量證據(jù)（Ⅲ）是指回顧性研究（病例對照）、前瞻性研究（隊列研究）、專家共識、意見、綜述等；極低級質(zhì)量證據(jù)（Ⅳ）是指專家臨床試驗的總結(jié)報告、案例報告、其他非對照臨床觀察性研究等。本指南主要選取證據(jù)質(zhì)量為高級和中級的臨床用藥進(jìn)行推薦，推薦意見分為“強推薦和弱推薦”2個級別，強推薦（A）是指該藥物或治療方案/操作已被證實和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效；弱推薦（B）是指該證據(jù)/觀點尚不足以判斷該藥物或治療方案/操作是否有效，經(jīng)權(quán)衡利弊后考慮使用。

應(yīng)用本指南的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分考慮患者的個體化差異及需求，遵循姑息治療與安寧療護(hù)用藥原則，權(quán)衡藥物帶來的益處和不良反應(yīng)，根據(jù)國家、行業(yè)、以及各單位的規(guī)章制度、資源需求做出相應(yīng)的調(diào)整。

2 姑息治療與安寧療護(hù)相關(guān)概念

2.1 姑息治療與安寧療護(hù)的概念 WHO將患有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無法治愈的、各種嚴(yán)重的、致命性疾病的患者，通過早期識別、全面評估和治療軀體癥狀、精神心理癥狀并提供多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作（multiple disciplinary team，MDT）模式的整體幫助，以提高患者生活質(zhì)量，同時為患者的家庭成員和照護(hù)者提供整體關(guān)懷的專業(yè)定義為姑息治療［1-3］。在一些國家和地區(qū)，也有將其稱為“支持治療”“生命末期照護(hù)”“緩和醫(yī)療”“舒緩治療”等［1］。

姑息治療的特點［1，4］：

（1）提供緩解疼痛及控制其他痛苦癥狀的臨床醫(yī)療服務(wù)。

（2）尊重生命，將死亡視為生命的自然過程。

（3）既不加速死亡，也不拖延死亡。

（4）對患者的精神心理、心靈層面提供全方位照護(hù)。

（5）提供系統(tǒng)支持，盡可能地幫助患者改善生活質(zhì)量，直至離世。

（6）提供系統(tǒng)支持，幫助患者和家庭應(yīng)對面臨死亡的危機。

（7）采用團(tuán)隊協(xié)作模式，處理患者及其家庭的需求，包括在必要情況下提供居喪輔導(dǎo)。

（8）提高生命質(zhì)量，并有效地干預(yù)疾病的過程。

（9）有時也適用于疾病早期，包括聯(lián)合應(yīng)用其他延長生命的治療，如放、化療；還包括疾病所需要的進(jìn)一步理化檢查，以便于較好的評估和治療各種引起痛苦的臨床并發(fā)癥。

2017年，原國家衛(wèi)生與計劃生育委員會頒布的國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕5號文件《安寧療護(hù)實踐指南》（試行）中明確指出：安寧療護(hù)實踐以臨終患者和家庭成員為中心，以MDT模式進(jìn)行，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護(hù)，心理、精神及社會支持等［5］。

2.2 姑息治療與安寧療護(hù)的專科特色 姑息治療是新興的臨床學(xué)科，近半個世紀(jì)以來，姑息治療與安寧療護(hù)在許多國家得到了蓬勃發(fā)展，并成為國際公認(rèn)的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)重要組成部分和正式的臨床學(xué)科［3］。

2.2.1 服務(wù)宗旨和職責(zé) 姑息治療的宗旨是為個人和家庭提供全面照護(hù)，而非單純的疾病治療，關(guān)注的中心是人而不只是疾病本身。職責(zé)側(cè)重于癥狀控制和提高患者的生活質(zhì)量；安寧療護(hù)是姑息治療的終末期重要組成部分，在為臨終患者和家庭成員服務(wù)的過程中，側(cè)重于充分尊重患者和家庭成員的意愿，在不刻意的縮短患者生存時間的前提下，全力確?；颊咴谂R終過程中的舒適和尊嚴(yán)［6］。

2.2.2 診療與服務(wù)方式 姑息治療的診療方式不以患者的年齡、性別、器官和系統(tǒng)界定，遵循“整體照護(hù)”的服務(wù)模式，涉及醫(yī)學(xué)技術(shù)及與之相關(guān)的各個領(lǐng)域，如行為科學(xué)、社會學(xué)、人類學(xué)、倫理學(xué)等。姑息治療除去提供改善患者軀體和精神心理癥狀的技術(shù)關(guān)懷，同時也要注重提供服務(wù)對象體驗感的人文關(guān)懷。

2.2.3 服務(wù)場域 姑息治療的服務(wù)場域除去各級醫(yī)療機構(gòu)，還會延伸于院外的家庭或社區(qū)環(huán)境、養(yǎng)老機構(gòu)、兒童福利機構(gòu)等。

2.3 姑息治療與安寧療護(hù)的異同點［3，7］

2.3.1 適用的疾病階段不同 姑息治療在疾病的早期即可進(jìn)行，貫穿疾病治療的全程。接受安寧療護(hù)服務(wù)的患者預(yù)生存期較前者更短，瀕臨生命的終點。嚴(yán)格意義上來說，安寧療護(hù)屬于姑息治療的最后一個重要環(huán)節(jié)［8］。

2.3.2 治療措施與策略不盡相同 姑息治療所使用的治療措施較為廣泛，常采用MDT模式對患者進(jìn)行綜合治療。除普通內(nèi)科治療外，還包括姑息性手術(shù)、介入術(shù)、放療/化療、營養(yǎng)支持治療和補液等措施，延緩病情的進(jìn)展、減輕患者的痛苦并適當(dāng)延長生存時間［2，9］。隨著患者進(jìn)入生命倒計時階段，安寧療護(hù)的治療策略會逐步減少、直至完全撤除維持生命的藥物和儀器等支持，可使用適當(dāng)?shù)乃幬餃p輕患者的痛苦和恐懼，同時提供尊嚴(yán)與舒適性護(hù)理，并為患者家庭成員提供必要的支持。

2.4 姑息治療與安寧療護(hù)適宜的病種和人群 姑息醫(yī)療發(fā)展初期，主要關(guān)注的是惡性腫瘤晚期患者［1］。隨著學(xué)科發(fā)展，罹患非惡性的、不可治愈的疾病如心肺疾病、腎病末期、老年癡呆等其他慢性進(jìn)展性疾病的患者對姑息治療與安寧療護(hù)服務(wù)的需求已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越腫瘤患者的數(shù)量［1，10］。據(jù)WHO統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球罹患非惡性的、不可治愈的疾病終末期患者接受姑息治療的機會遠(yuǎn)低于惡性腫瘤晚期患者［1，11］。需要進(jìn)行姑息治療的常見疾病包括：心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤、艾滋病或艾滋病病毒攜帶者、糖尿病、腎臟疾病、肝硬化、阿爾茨海默病和其他類型的癡呆、多重耐藥性肺結(jié)核、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化等［3］。上述患者經(jīng)過治愈性治療、姑息治療，病情持續(xù)進(jìn)展至臨終階段，則需接受安寧療護(hù)服務(wù)。上述人群中，約69%的人群為老年患者、約6%為兒童患者，其余為15～59歲的患者［10］。

2.5 臨終期的界定 關(guān)于患者臨終期的界定，在不同國家和地區(qū)有著不同的標(biāo)準(zhǔn)，尚未完全統(tǒng)一。一般情形下，預(yù)生存期為數(shù)小時至數(shù)天，稱為瀕死期；預(yù)生存期從數(shù)天至數(shù)周，稱為臨終期［2］。世界各國及地區(qū)對接受安寧療護(hù)服務(wù)人群的預(yù)生存期有所不同，因此，一般認(rèn)為預(yù)生存期不超過6個月或1年的患者適合接受安寧療護(hù)服務(wù)；預(yù)生存期超過1年及以上的患者較適合接受姑息治療，在改善臨床癥狀的基礎(chǔ)上，還可適當(dāng)?shù)难娱L生存時間［1，6］。

臨終期和瀕死期的界定以及對患者預(yù)生存期的評估，并非單純預(yù)測患者的確切死亡日期，而是利于多學(xué)科團(tuán)隊與患者和家庭成員一起，共同制定出有效關(guān)懷患者軀體、心理、社會和心靈需求的舒適與尊嚴(yán)計劃，并為家庭成員提供必要的支持與關(guān)懷［2］。

2.6 姑息治療與安寧療護(hù)的服務(wù)模式 MDT嚴(yán)格意義上講是指跨學(xué)科整合管理模式。姑息治療與安寧療護(hù)中的MDT是指針對安寧療護(hù)患者的病理、心理、社會環(huán)境以及影響因素，由姑息治療與安寧療護(hù)?？漆t(yī)師、其他臨床專科醫(yī)師、護(hù)士、藥師、心理治療師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師、社會工作者、志愿者、患者本人及其家庭成員和照護(hù)者組成的多學(xué)科團(tuán)隊，對患者實施全面的醫(yī)學(xué)檢查、身心功能評估、征詢患者及其家庭成員和照護(hù)者的需求，針對患者的問題和需求達(dá)成全面的、一致性的解決方案［12］。MDT模式能夠有效推動對安寧療護(hù)患者進(jìn)行綜合性的軀體、精神心理癥狀改善和人文關(guān)懷，幫助患者提高生活質(zhì)量，確保生命終末期的舒適和尊嚴(yán)。

3 姑息治療與安寧療護(hù)臨床用藥原則

3.1 姑息治療與安寧療護(hù)臨床用藥目的 姑息治療與安寧療護(hù)患者的病情通常較為復(fù)雜，常需使用多種藥物。本指南闡述的用藥目的包括：

（1）通過指導(dǎo)臨床合理使用藥物，改善疾病終末期患者軀體癥狀和/或精神心理癥狀，有效減輕患者身心痛苦，提高其生活質(zhì)量。

（2）通過指導(dǎo)臨床合理使用藥物，改善臨終患者的軀體癥狀和/或精神心理癥狀，有效減輕患者身心痛苦；通過對瀕死期患者的合理用藥，改善患者死亡質(zhì)量，直至患者舒適、有尊嚴(yán)的離世。

（3）通過指導(dǎo)臨床醫(yī)師和/或臨床藥師權(quán)衡藥物使用的利弊，避免因適應(yīng)證不適宜、遴選的藥品不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜、無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)給藥、有配伍禁忌或不良相互作用、其他用藥不適宜情況造成的不合理用藥，導(dǎo)致患者用藥依從性下降、不良反應(yīng)增加，甚至引發(fā)藥源性疾病和醫(yī)藥資源浪費等情況。

3.2 姑息治療與安寧療護(hù)臨床用藥流程 姑息治療與安寧療護(hù)患者的病情進(jìn)展、預(yù)生存期等方面存在一定的差異。接受姑息治療的患者預(yù)生存期較長，臨床用藥中除去對疾病、疾病治療過程中產(chǎn)生的不適癥狀進(jìn)行干預(yù)和改善，以提高患者的生活質(zhì)量，還要考慮適當(dāng)延長患者的生存時間。

安寧療護(hù)患者的預(yù)生存期較短，部分患者處于瀕死期。臨床用藥要著重于不增加患者身心負(fù)擔(dān)的前提下，改善臨終期患者的身心痛苦，不去刻意延長患者的死亡過程。

姑息治療與安寧療護(hù)的臨床合理用藥必須首先明確診斷，然后按照下列步驟制定臨床用藥方案。

（1）評估：應(yīng)評估患者的病史、用藥史及引發(fā)癥狀的原因如疾病進(jìn)展、治療不良反應(yīng)、晚期常見的衰弱或并發(fā)疾病等。

（2）溝通：應(yīng)針對評估內(nèi)容如癥狀的發(fā)病機制、藥物選擇等方面，充分征求患者及家庭成員的意見并進(jìn)行詳細(xì)的解釋和說明，尊重其知情權(quán)和自主選擇權(quán)。

（3）個體化用藥方案：應(yīng)根據(jù)癥狀的發(fā)病機制、藥物的藥效學(xué)和藥動學(xué)、患者自主決定需要優(yōu)先治療的癥狀順序等因素，與患者共同制訂個體化用藥方案。

（4）用藥管理：姑息治療與安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊?wèi)?yīng)定期對用藥效果及患者的自我感受進(jìn)行評估，以便及時調(diào)整用藥方案，減少藥物的不良反應(yīng)和/或藥物的相互作用、提升患者用藥依從性，達(dá)到有效改善患者軀體和精神心理癥狀，以及提高生活質(zhì)量的目的。

3.3 姑息治療與安寧療護(hù)臨床用藥管理意義

（1）有助于醫(yī)務(wù)人員及時發(fā)現(xiàn)、管理和預(yù)防不良反應(yīng)。

（2）有助于幫助患者在藥物治療中最大限度地獲益。

（3）有助于減少藥物導(dǎo)致的各種不良反應(yīng)。

（4）有助于提高臨床療效，提高患者生活質(zhì)量，降低住院率。

（5）有助于優(yōu)化治療方案，減少藥物浪費。

3.4 姑息治療與安寧療護(hù)臨床用藥注意事項 在姑息治療與安寧療護(hù)用藥過程中，醫(yī)護(hù)人員和臨床藥師應(yīng)督促并幫助患者認(rèn)真執(zhí)行既定用藥方案，定期對疾病進(jìn)行評估，注意具體用藥細(xì)節(jié)，實施動態(tài)監(jiān)測，及時修訂和完善用藥方案。

降雨過程中，隨著雨水持續(xù)入滲，土質(zhì)邊坡的非飽和表面逐漸飽和。如圖6中所示，降雨持續(xù)24 h～48 h期間，雨水入滲的深度還比較淺，邊坡滑移破壞開始在表層出現(xiàn)，滑移區(qū)域的范圍為由非飽和轉(zhuǎn)變?yōu)轱柡偷耐翆拥撞扛浇?，由于影響范圍有限，邊坡整體上處于穩(wěn)定狀態(tài)。降雨持續(xù)72 h和96 h，由于雨水入滲時間持續(xù)增加，雨水入滲的深度進(jìn)一步擴大，邊坡穩(wěn)定性逐漸降低，邊坡發(fā)生破壞失穩(wěn)，滑移破壞從淺層漸近向深層發(fā)展。

患者因使用多種藥物，可能會增加藥物的不良反應(yīng)，對患者造成傷害，故用藥應(yīng)盡量“少而精”。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，與臨床藥師開展合作，力爭使用最少的藥物達(dá)到治療目標(biāo)，減少藥物對患者機體功能的干預(yù)和影響，保證用藥的安全性和有效性。

當(dāng)患者出現(xiàn)無法耐受的不良反應(yīng)時，應(yīng)注意權(quán)衡利弊，以尊重患者為原則，使患者處于舒適狀態(tài)即可，而不是必須達(dá)到癥狀完全消失。

臨床醫(yī)師和/或臨床藥師需詳細(xì)注明用藥方法，并做好用藥交代，以便患者及家庭成員正確執(zhí)行。安寧療護(hù)臨床用藥應(yīng)盡量使用更方便的劑型、更合適的劑量，提高患者的依從性，改善臨床癥狀，確?；颊叩氖孢m和尊嚴(yán)。

4 全身性癥狀臨床用藥原則

4.1 疼痛

4.1.1 概述 疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感體驗，或與此相似的經(jīng)歷［13］。疼痛是患者的主觀體驗，所以患者的主訴是疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該得到充分的理解和尊重；疼痛是一種適應(yīng)性和保護(hù)性感受，不同程度地受到生物學(xué)、心理學(xué)以及社會環(huán)境等多方面因素的影響，可對患者的身體功能、心理健康和社會功能產(chǎn)生不良影響［13-15］。TENO等［16］研究發(fā)現(xiàn)，約25%的患者在臨終期會發(fā)生疼痛。另一項臨床研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院離世的清醒患者中，約50%存在中、重度疼痛［17］。VAN DEN BEUKEN-VAN EVERDINGEN 等［18］研 究顯示，約64%晚期腫瘤或轉(zhuǎn)移癌的患者及59%接受抗腫瘤治療的患者均會發(fā)生疼痛，約33%的腫瘤患者在完成抗腫瘤治療后仍存在疼痛。

4.1.2 用藥推薦 疼痛的治療以WHO發(fā)布的疼痛三階梯治療為基礎(chǔ)，根據(jù)患者的病情和身體狀況，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方法，及早、持續(xù)、有效地治療疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)［19］（Ⅱ，A）。臨床常用的評估工具有數(shù)字分級法（NRS）、面部表情疼痛評分法、主訴疼痛程度分級法（VRS）、視覺模擬法（VAS）等。

輕度疼痛（NRS評分1～3分）可使用對乙酰氨基酚及非甾體類抗炎藥進(jìn)行治療［9，20-22］。對乙酰氨基酚（Ⅱ，A），成人口服，650 mg/次，1次/4 h；或 1 g/次，1 次 /6 h，最大劑量為 2 g/d［9，23］；非甾體類抗炎藥如布洛芬（Ⅱ，A）口服，400 mg/次，4次 /d［9］。

中度疼痛（NRS評分4～6分）可使用弱阿片類藥物進(jìn)行治療，如鎮(zhèn)痛效果欠佳，可視臨床實際情況，使用低劑量強阿片類藥物聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，作為對弱阿片類藥物的替代治療［20，24］（Ⅱ，B）。

重度疼痛（NRS評分≥7分）可使用強阿片類藥物如嗎啡（Ⅱ，A）進(jìn)行治療。若鎮(zhèn)痛效果欠佳，可酌情聯(lián)合使用非甾體類抗炎藥或輔助鎮(zhèn)痛藥物［19］。長期使用阿片類藥物的患者首選口服給藥，吞咽困難、腎功能損害或依從性較差且需長期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者可使用阿片類藥物透皮貼劑［9，19，25-28］（Ⅱ，A）。

輔助鎮(zhèn)痛藥物是指能減少阿片類藥物不良反應(yīng)或增加阿片類藥物鎮(zhèn)痛療效的藥物［29］。常用的輔助鎮(zhèn)痛藥物包括抗抑郁藥物、抗驚厥藥物和糖皮質(zhì)激素類藥物等?？挂钟羲幬锶绨⒚滋媪郑á?，A），從小劑量開始滴定，如果能夠耐受，每3～5 d增加1次劑量，初始劑量為睡前服用12.5 mg，以1周為間隔，每周增加25 mg，至疼痛緩解或產(chǎn)生不能耐受的不良反應(yīng)，一般不超過75 mg/d或使用抗驚厥藥物和糖皮質(zhì)激素類藥物等，常用于緩解神經(jīng)病理性疼痛［29-30］。需根據(jù)患者的個體化差異，選擇輔助用藥的種類和調(diào)整劑量［29］（Ⅲ，A）。

爆發(fā)痛是指疼痛已得到有效控制的情況下，再次出現(xiàn)劇烈和不受控制的疼痛，通常持續(xù)數(shù)秒到數(shù)小時［31-32］?；颊叱霈F(xiàn)爆發(fā)痛時，可使用阿片類藥物的即釋劑進(jìn)行解救［33-35］（Ⅱ，A）。一般情況下，解救劑量為前24 h使用阿片類藥物總劑量的10%～20%，同時可根據(jù)鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)進(jìn)行滴定。若每天爆發(fā)痛出現(xiàn)次數(shù)≥3次，可考慮將前24 h解救用藥的總劑量換算成長效阿片類藥物按時給藥［19，36］（Ⅱ，A）。

其他疼痛需要針對性治療，骨轉(zhuǎn)移疼痛可使用阿片類藥物進(jìn)行治療，如合并炎癥性疼痛，可聯(lián)合使用非甾體類抗炎藥［37］；與骨破壞相關(guān)的疼痛，可考慮使用非甾體類抗炎藥聯(lián)合雙膦酸鹽［36，38-42］（Ⅱ，A）進(jìn)行治療。惡性腸梗阻患者出現(xiàn)疼痛的具體治療見本指南“惡性腸梗阻”部分。

4.1.3 阿片類藥物劑量的滴定

4.1.3.1 阿片類藥物劑量的滴定原則 阿片類藥物劑量的滴定是指根據(jù)患者疼痛的性質(zhì)、程度、正在接受的治療和伴隨疾病等情況，個體化調(diào)整用藥劑量及給藥頻率，以最小的給藥劑量獲得最佳鎮(zhèn)痛效果［19］。成人患者，常見的阿片類藥物劑量滴定包括口服阿片類藥物的滴定和靜脈使用阿片類藥物劑量的滴定。疾病終末期兒童或青少年使用阿片類藥物時，應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量來計算滴定的劑量［43］。建議采取兒科醫(yī)師、疼痛科醫(yī)師及姑息治療與安寧療護(hù)?？漆t(yī)師、臨床藥師聯(lián)合的MDT模式進(jìn)行。妊娠期及哺乳期婦女慎用阿片類藥物。老年患者初次使用阿片類藥物時，可使用成人劑量的50%開始治療，應(yīng)注意適當(dāng)延長給藥間隔、采取較慢滴定并進(jìn)行密切觀察和評估［44］（Ⅱ，A）。

4.1.3.2 阿片類藥物劑量的滴定步驟［45］首先了解患者的病史，對患者進(jìn)行疼痛評估。首次使用阿片類藥物治療的患者是指未進(jìn)行長期、規(guī)律的阿片類藥物治療，且對阿片類藥物無明顯耐受性的患者；阿片類藥物耐受的患者是指已持續(xù)進(jìn)行1周或更長時間的、規(guī)律的阿片類藥物治療的患者，且每天至少使用芬太尼透皮貼劑25 μg/h，或口服嗎啡60 mg，或口服羥考酮30 mg，或應(yīng)用其他等效劑量的阿片類藥物（Ⅱ，A）。

（1）成人口服阿片類藥物劑量的滴定步驟［45］：當(dāng)患者疼痛評估NRS評分≥4分，或存在有未得到有效控制的疼痛時，可進(jìn)行口服阿片類藥物的滴定和解救。首次使用阿片類藥物的患者，參照滴定原則，給予即釋嗎啡制劑5～15 mg或等效藥物，給藥60 min后再次評估療效和不良反應(yīng)：①若疼痛評分沒有降低或者繼續(xù)增加時，可酌情增加50%～100%的藥物劑量；②如疼痛有所緩解但仍未達(dá)到充分控制時，可重復(fù)給予即釋嗎啡制劑5～15 mg或等效藥物；③如2～3個給藥周期后，鎮(zhèn)痛效果欠佳，可考慮靜脈滴定或進(jìn)行疼痛的其他處理和治療（Ⅱ，A）。阿片類藥物耐受的患者，參照滴定原則，首先要計算出前24 h使用阿片類藥物總量的10%～20%，然后將其轉(zhuǎn)換為等效的阿片類藥物口服劑量，與原有的給藥劑量相加，得出現(xiàn)有的給藥劑量，給藥60 min后再次評估療效和不良反應(yīng)；①若疼痛評分沒有降低或者繼續(xù)增加時，可酌情增加50%～100%的藥物劑量；②如疼痛有所緩解但仍未達(dá)到充分控制時，可重復(fù)給予前24 h使用阿片類藥物總量的10%～20%或等效藥物；③如2～3個給藥周期后，鎮(zhèn)痛效果欠佳，可考慮靜脈滴定或進(jìn)行疼痛的其他處理和治療（Ⅱ，A）。以上兩類患者分別經(jīng)過上述處置后，疼痛能夠充分控制和緩解時，在接下來的24 h內(nèi)，按需給予當(dāng)前滴定的有效劑量。疼痛的后續(xù)劑量滴定和治療可參照“輕度疼痛（NRS評分1～3分）”的內(nèi)容。

（2）成人靜脈使用阿片類藥物劑量的滴定步驟［45］：當(dāng)患者不能口服鎮(zhèn)痛藥物或口服藥物療效欠佳時（疼痛評估NRS評分≥4分，或存在未得到有效控制的疼痛），可進(jìn)行規(guī)范的靜脈滴定治療。首次使用阿片類藥物的患者，參照滴定原則，靜脈給予嗎啡制劑2～5 mg或等效藥物，給藥15 min后再次評估療效和不良反應(yīng)：①若疼痛評分沒有降低或者繼續(xù)增加時，可酌情增加50%～100%的藥物劑量；②如疼痛有所緩解但仍未達(dá)到充分控制時，可重復(fù)給予嗎啡制劑2～5 mg或等效藥物；③如2～3個給藥周期后，鎮(zhèn)痛效果欠佳，應(yīng)考慮采取疼痛的其他處理和治療方法（Ⅱ，A）。阿片類藥物耐受的患者，參照滴定原則，首先要計算出前24 h使用阿片類藥物總量的10%～20%，然后將其轉(zhuǎn)換為等效的阿片類藥物靜脈使用劑量，與原有的給藥劑量相加，得出現(xiàn)有的給藥劑量，給藥15 min后再次評估療效和不良反應(yīng)：①若疼痛評分沒有降低或者繼續(xù)增加時，可酌情增加50%～100%的藥物劑量；②如疼痛有所緩解但仍未達(dá)到充分控制時，可重復(fù)給予前24 h使用阿片類藥物總量的10%～20%或等效藥物；③如2～3個給藥周期后，鎮(zhèn)痛效果欠佳，可考慮采用疼痛的其他處理和治療方法（Ⅱ，A）。以上兩類患者分別經(jīng)過上述處置后，疼痛能夠充分控制和緩解時，在接下來的24 h內(nèi)，按需給予當(dāng)前滴定的有效劑量。疼痛的后續(xù)劑量滴定和治療可參照“輕度疼痛（NRS評分1～3分）”的內(nèi)容。

4.1.3.3 阿片類藥物的減量、轉(zhuǎn)換及不良反應(yīng)的處理在使用阿片類藥物治療疼痛的過程中，還需根據(jù)患者的病情進(jìn)展和變化，及時調(diào)整阿片類藥物的用量，當(dāng)患者的疼痛未得到有效控制、出現(xiàn)無法耐受的不良反應(yīng)或以上兩種情況同時存在時，可以考慮阿片類藥物種類和給藥途徑的轉(zhuǎn)換，同時需注意及時識別和處理患者使用阿片類藥物時出現(xiàn)的不良反應(yīng)。具體內(nèi)容見表1～3。

表1 阿片類藥物的減量處理Table 1 Principles of opioid reduction

表2 阿片類藥物的轉(zhuǎn)換處理Table 2 Management of opioid rotation

表3 阿片類藥物的不良反應(yīng)處理Table 3 Management of adverse reactions of opioids

4.1.3.4 阿片類藥物的中毒解救 阿片受體拮抗劑納洛酮可用于阿片類藥物過量的解救治療。納洛酮靜脈注射，首劑0.4～0.8 mg，無效可重復(fù)一次，因納洛酮的作用僅持續(xù)45～90 min，故必須根據(jù)病情重復(fù)用藥，以鞏固療效［23，46］。

4.1.4 注意事項 （1）姑息治療與安寧療護(hù)患者就診后，應(yīng)立刻進(jìn)行疼痛篩查和評估，并及時解救爆發(fā)痛。（2）應(yīng)根據(jù)患者疼痛的強度選擇理想的藥物，而不是機械地從第一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨［47］。（3）規(guī)范化的疼痛管理不僅要緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應(yīng)降至最低，提高患者的生活質(zhì)量［47］。（4）透皮貼劑應(yīng)避免貼于皮膚褶皺或破損處，可用于患者上臂外側(cè)、前胸上部、后背上部或胸部側(cè)方?jīng)]有過敏的完好皮膚［48］。（5）發(fā)熱患者使用透皮貼劑時會增加其血藥濃度，導(dǎo)致阿片類藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，必要時應(yīng)調(diào)整藥物劑量或停止使用［48］。（6）老年患者應(yīng)考慮與年齡相關(guān)的藥動學(xué)和藥效學(xué)變化，不宜長期口服非甾體類抗炎藥，同時服用米索前列醇、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，可降低非甾體類抗炎藥導(dǎo)致的胃、十二指腸潰瘍風(fēng)險［41］。（7）有認(rèn)知障礙的老年患者，需在家庭成員或照護(hù)者能夠持續(xù)監(jiān)督或照看的情形下，安全使用阿片類藥物［44］。（8）疼痛的全程管理應(yīng)注重溝通和宣教，并建立隨訪制度。幫助患者和家庭成員充分了解疼痛無需忍耐，規(guī)范使用鎮(zhèn)痛藥物不會成癮，遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，及時觀察記錄藥物的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。

4.2 發(fā)熱

4.2.1 概述 發(fā)熱是指機體在致熱原作用下或各種原因引起的體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時，體溫升高超出正常范圍［49］。疾病終末期患者臨床意義上的發(fā)熱通常是指下丘腦體溫調(diào)定點上移導(dǎo)致的體溫升高（＞38.5 ℃）［50］。HUNG 等［51］研究顯示，終末期非惡性腫瘤患者中發(fā)熱的發(fā)生率約為86%。癌性發(fā)熱是指患者在排除感染、抗菌藥物治療無效的情況下出現(xiàn)的直接與癌癥有關(guān)的非感染性發(fā)熱，以及患者在腫瘤發(fā)展過程中因治療而引起的發(fā)熱［52］。TOUSSAINT等［53］研究顯示，在惡性腫瘤患者發(fā)熱中，約27%和17%的非感染性發(fā)熱分別由腫瘤本身或侵入性手術(shù)引起，其他原因還包括過敏、血栓栓塞性疾病或炎性疾病等。

4.2.2 用藥推薦 預(yù)生存期較長的患者，應(yīng)盡量糾正發(fā)熱的可逆因素。預(yù)生存期較短的患者，可首選對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥［22］（Ⅲ，A）。對乙酰氨基酚口服，650～1 000 mg，1次/4～6 h，最大劑量為2 g/d［22-23］。對乙酰氨基酚直腸給藥，最大劑量為 1.2 g/d［23，54］。

癌性發(fā)熱患者可使用非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素類藥物進(jìn)行治療［50，55］（Ⅱ，A）。

4.2.3 注意事項 （1）發(fā)熱患者使用對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥療效欠佳時，可考慮選用地塞米松［22］（Ⅲ，B）治療。（2）癌性發(fā)熱的患者一般不推薦抗感染治療，對于合并感染引起的發(fā)熱可根據(jù)病原體類型和藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗菌藥物［56］。

4.3 水腫

4.3.1 概述 水腫是指過多的液體聚積于組織間隙，導(dǎo)致組織腫脹，常見于心力衰竭、腎衰竭、低蛋白血癥、靜脈阻塞、腫瘤等終末期患者［57-59］。LEE等［60］研究顯示，惡性腫瘤終末期患者水腫的發(fā)生率約為11.1%。WOO等［61］研究顯示，在非惡性腫瘤的臨終期患者中水腫的發(fā)生率約為85%。

4.3.2 用藥推薦 終末期患者合并心力衰竭、腎衰竭或高血壓等疾病時，可考慮使用利尿劑［58］，如呋塞米（Ⅱ，B），口服20～40 mg，1次/d，如不能口服可采取肌肉注射或靜脈注射［1］。

終末期肝病合并腎衰竭時，如必須使用利尿劑，可首選螺內(nèi)酯（Ⅲ，B）。因患者肝功能較差，血清蛋白水平降低，醛固酮分泌明顯增多，螺內(nèi)酯為保鉀利尿劑，可競爭性拮抗醛固酮，且利尿作用緩慢，不致引起血容量急劇減少并加劇腎衰竭［62-63］。

4.3.3 注意事項 （1）預(yù)生存期較長的患者，在使用利尿劑期間，應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)濃度［1］。（2）靜脈-淋巴回流障礙導(dǎo)致的水腫常見于終末期疾病患者，包括淋巴水腫、非淋巴水腫及混合型水腫［59］。淋巴水腫常難以治愈，治療原則側(cè)重于延緩病情惡化及增加患者的舒適度［1，56］。（3）肝病合并腎衰竭終末期患者，體內(nèi)清蛋白濃度低，導(dǎo)致利尿劑與血漿蛋白的結(jié)合率降低。螺內(nèi)酯為保鉀利尿藥，利尿速度緩慢，不易引起血容量急劇減少和功能性腎衰竭［62］。

4.4 瘙癢

4.4.1 概述 瘙癢是患者自覺皮膚不適的一種主觀感受，是由皮膚病變、各系統(tǒng)疾病或心因性疾病引起的不良感覺，表現(xiàn)為持續(xù)強烈抓撓欲望［64］。PORTENOY等［65］研究顯示，惡性腫瘤患者全身瘙癢的發(fā)生率約為27.1%，結(jié)腸癌患者瘙癢的發(fā)生率約為30%，前列腺癌約為24.2%，乳腺癌約為26.5%，卵巢癌約為28%。MANENTI等［66］研究顯示，終末期腎病患者瘙癢的發(fā)生率約為40%。瘙癢會顯著影響患者的生活質(zhì)量，特別是睡眠質(zhì)量、情緒和自尊。

4.4.2 用藥推薦 患者發(fā)生瘙癢時，應(yīng)積極糾正可逆因素。腫瘤相關(guān)性瘙癢可選擇糖皮質(zhì)激素類藥物，如地塞米松口服4～8 mg/d進(jìn)行治療［1，55］（Ⅱ，A）。

膽汁淤積性瘙癢可使用糖皮質(zhì)激素類藥物，如地塞米松、考來烯胺、利福平等治療［55，67-68］（Ⅱ，A）。

腎衰竭患者出現(xiàn)的局部或全身性瘙癢，可使用加巴噴丁、舍曲林等治療［1］（Ⅱ，A），也可以配合使用紫外線進(jìn)行光療，未成年人慎用［1，55，64，69］（Ⅱ，A）。

精神障礙性瘙癢可使用抗抑郁藥物，如米氮平、帕羅西汀等進(jìn)行治療［64］（Ⅱ，A）。

老年皮膚瘙癢常用藥物為多磺酸黏多糖，也可使用維生素E乳等外用制劑［70］（Ш，A）。

4.4.3 注意事項 惡性腫瘤引起的瘙癢，使用抗組胺類藥物治療無效［71］。

4.5 乏力

4.5.1 概述 乏力是指患者在軀體或精神上感到精力不足的一種主觀感受，是一組由軀體、認(rèn)知和情緒等方面癥狀構(gòu)成的復(fù)雜癥候群，與疾病和治療因素密切相關(guān)［72］。HUNG等［51］研究顯示，終末期非惡性腫瘤患者中乏力的發(fā)生率約為96%。癌因性乏力（cancer-related fatigue，CRF）是指與癌癥本身或癌癥治療相關(guān)的一種主觀的、持續(xù)性的疲勞感受［72］。TEUNISSEN等［73］研究顯示，終末期惡性腫瘤患者乏力的發(fā)生率約為74%。

4.5.2 用藥推薦 終末期患者的乏力，可短期使用糖皮質(zhì)激素類藥物，如地塞米松口服，4 mg，2次/d，不超過2周，如無效可停藥［72，74-81］（Ⅰ，A）。

預(yù)生存期較長的患者可酌情服用人參，連續(xù)服用約8周后，有助于改善乏力［75］（Ⅱ，A）。

4.5.3 注意事項 （1）與普通疲勞相比較，癌因性乏力無法通過正常的休息或睡眠緩解。瀕死期患者的乏力如果對生活質(zhì)量無直接影響，不需特殊治療［72］。（2）輸血治療可改善終末期患者的乏力和呼吸困難，但作用一般只能維持2周左右，故不建議上述患者反復(fù)輸血治療［1，82］。

4.6 惡病質(zhì)

4.6.1 概述 惡病質(zhì)是一種與嚴(yán)重疾病相關(guān)的復(fù)雜代謝綜合征，其特征是患者多伴有厭食，體質(zhì)量顯著減輕，肌肉組織減少，伴或不伴有脂肪減少，并逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性功能損害，且不能被常規(guī)的營養(yǎng)支持治療完全糾正的全身虛弱狀態(tài)［58，83-84］。VON HAEHLING等［85］研究顯示，大部分慢性疾病發(fā)展到終末期時，均可導(dǎo)致惡病質(zhì)的發(fā)生。50%～80%的晚期惡性腫瘤患者會發(fā)生惡病質(zhì)，晚期心力衰竭患者惡病質(zhì)發(fā)生率為5%～15%。

4.6.2 用藥推薦 糖皮質(zhì)激素類藥物如地塞米松口服，4～8 mg/d，連用2周（Ⅱ，A），可以起到提升食欲來改善患者主觀感受的作用，但不能增加其體質(zhì)量［2，72，86-87］。

4.6.3 注意事項 糖皮質(zhì)激素類藥物不良反應(yīng)較大，僅適用于疾病終末期患者，且一般使用不宜超過2周［83］。

4.7 高鈣血癥

4.7.1 概述 高鈣血癥指血中鈣水平異常升高，是終末期患者常見急癥［1，58，88］。正常成人血清總鈣參考范圍為2.25～2.75 mmol/L，血鈣＞2.75 mmol/L稱為高鈣血癥，＞3.75 mmol/L稱為高鈣危象［89-90］。高鈣血癥患者常出現(xiàn)疲勞、嗜睡、惡心、多尿、意識模糊等癥狀，如得不到及時治療，可能出現(xiàn)不可逆的腎損害、昏迷或死亡［58，91］。RALSTON等［92］研究顯示，惡性腫瘤患者發(fā)生高鈣血癥的預(yù)后較差，約50%的患者確診高鈣血癥后1個月內(nèi)死亡，約75%的患者3個月內(nèi)死亡。

4.7.2 用藥推薦 預(yù)生存期較長的患者，可口服或靜脈注射0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行補液治療（Ⅱ，B），補液時應(yīng)密切監(jiān)測患者的液體攝入和尿排出量［58］。瀕死期患者高鈣血癥，一般不推薦靜脈補液治療，以免因刻意延長患者的死亡過程，增加其身心痛苦。治療高鈣血癥還可使用雙膦酸鹽如唑來膦酸［58，93］（Ⅱ，A）或降鈣素［93］（Ⅱ，A）。降鈣素起效快，適用于癥狀嚴(yán)重，需要立即降低血鈣的患者［93］。唑來膦酸起效較慢，作用一般可持續(xù)4周左右［1］。糖皮質(zhì)激素類藥物（Ⅱ，B）一般適用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤如淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤導(dǎo)致的高鈣血癥，但對實體腫瘤或原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引發(fā)的高鈣血癥無效［91］。

4.7.3 注意事項 （1）雙膦酸鹽具有腎毒性，使用前應(yīng)對患者進(jìn)行充分補液，同時也有助于降低血鈣水平［93］。（2）治療終末期患者高鈣血癥時，要充分考慮患者的心血管功能、腎排泄能力及補液治療的程度［58］。糾正老年患者的高鈣血癥時，應(yīng)密切觀察，防止補液過多帶來的不良反應(yīng)［93］。對于適合補液的患者，應(yīng)密切監(jiān)測血清鈣（電離的或校正的）、鉀、鎂和其他電解質(zhì)，以及清蛋白和碳酸氫鹽水平等；監(jiān)測腎功能，包括尿素氮和肌酐等［58］。

5 呼吸系統(tǒng)癥狀臨床用藥原則

5.1 呼吸困難

5.1.1 概述 呼吸困難是指患者感到呼吸不適的主觀感受，常表現(xiàn)為不同性質(zhì)和不同程度的缺氧、胸悶及呼吸費力［2，94-96］，是心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病終末期患者最常見的癥狀。WHITE等［97］研究顯示，終末期慢性阻塞性肺疾病患者中約92%會發(fā)生呼吸困難，約57%存在嚴(yán)重呼吸困難，約75%的患者生活不能完全自理，約45%僅能在室內(nèi)活動。BLINDERMAN等［98］研究顯示，約56%的充血性心力衰竭患者會發(fā)生呼吸困難，并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

5.1.2 用藥推薦 可使用阿片類藥物如嗎啡治療終末期患者呼吸困難［2，99-100］（Ⅱ，A）。首次使用阿片類藥物的患者，宜從較低劑量開始滴定。必要時口服2.5～10 mg/2 h；或靜脈注射1～3 mg/2 h；對于已經(jīng)使用過阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者，可在原有劑量的基礎(chǔ)上酌情增加25%的用量［2］。

可使用糖皮質(zhì)激素類藥物治療由癌性淋巴管浸潤、放射性肺炎、上腔靜脈阻塞綜合征等引起的呼吸困難［95，100］（Ⅱ，A）。

5.1.3 注意事項 （1）嗎啡經(jīng)腎排泄，故嚴(yán)重腎功能不全的患者避免使用［95］。（2）規(guī)范使用阿片類藥物能有效改善終末期患者呼吸困難，且一般不會增加呼吸抑制的風(fēng)險［95］。阿片類藥物還具有中樞鎮(zhèn)靜作用，有利于改善患者因呼吸困難導(dǎo)致的焦慮和恐懼［100］。

5.2 呼吸道分泌物過多/臨終咽喉哮鳴

5.2.1 概述 呼吸道分泌物過多是指患者在多種因素影響下，出現(xiàn)了意識減退、咳嗽及吞咽的反射抑制，導(dǎo)致大量分泌物累積在氣道內(nèi)，是終末期患者常見癥狀［72］。瀕死期患者在極度衰弱的狀態(tài)下，因氣道內(nèi)累積的大量分泌物隨著呼吸振動所產(chǎn)生的聲音稱為臨終咽喉哮鳴［72，101］。LOKKER等［102］研究顯示，12%～92%的患者在瀕死階段出現(xiàn)臨終咽喉哮鳴。

5.2.2 用藥推薦 可使用抗膽堿藥物如東莨菪堿治療臨終患者的咽喉哮鳴（Ⅱ，A）［2，101，103-106］。丁溴東莨菪堿不易透過血-腦脊液屏障，對中樞作用較弱，在治療臨終患者呼吸道分泌物過多時可優(yōu)先考慮［46，72］。丁溴東莨菪堿，皮下注射 20～60 mg，1次 /4 h［55］。

5.2.3 注意事項 （1）若患者處于臨終期，應(yīng)及時使用藥物緩解癥狀，有效減少吸痰次數(shù)，避免因頻繁吸痰，增加患者痛苦。（2）肺水腫或胃食管反流引起的咽喉哮鳴，可鼓勵患者采用直立或半臥位，便于體位引流，增加舒適度［1］。

5.3 咳嗽/咳痰

5.3.1 概述 咳嗽是延髓咳嗽中樞受到刺激后產(chǎn)生的防御性神經(jīng)反射，具有清除呼吸道異物和分泌物的保護(hù)性作用。借助咳嗽將痰液排出的過程稱為咳痰。咳嗽按性質(zhì)可分為干咳與濕咳，通常以每天痰量 ＞10 ml作為濕咳的標(biāo)準(zhǔn)［49，107］。EDMONDS 等［108］和WEE等［109］的研究顯示，終末期慢性肺部疾病患者咳嗽的發(fā)生率約為26%，終末期肺癌患者咳嗽的發(fā)生率約為22%，在生命的最后一年，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

5.3.2 用藥推薦 中樞性鎮(zhèn)咳藥物如可待因，口服15～30 mg，3～4次/d，因其鎮(zhèn)咳作用強而迅速，且兼具鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，可用于病因不明、治療效果欠佳的劇烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳患者［1，107］（Ⅱ，A）。右美沙芬作用與可待因相似，但無鎮(zhèn)痛和催眠作用，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，亦無成癮性，適用于預(yù)生存期較長的成人慢性咳嗽患者［107］（Ⅱ，A）。

濕咳可使用黏液稀釋劑如羧甲司坦，口服500 mg，3次/d，降低痰液的黏稠度，提高咳嗽對氣道分泌物的清除效率［107，110］（Ⅱ，A）。

5.3.3 注意事項 （1）多痰患者禁用可待因，以防止因抑制咳嗽反射而使痰液阻塞呼吸道，或繼發(fā)感染而加重病情［23］。（2）服用羧甲司坦時應(yīng)注意避免同時應(yīng)用強力鎮(zhèn)咳藥，以免稀化的痰液堵塞呼吸道［23］。

5.4 咯血

5.4.1 概述 咯血是指喉及喉以下呼吸道血管、毛細(xì)血管破裂或滲透性增高導(dǎo)致出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔排出［111］?？┭ǔ０l(fā)生在晚期惡性腫瘤患者中，最常見的原因是腫瘤轉(zhuǎn)移或感染［58］。HOLLEN等［112］研究顯示，在肺癌患者中咯血的發(fā)生率約為41%。另一項臨床研究發(fā)現(xiàn)，約3%的肺癌患者在臨終期會出現(xiàn)大咯血［113］。

5.4.2 用藥推薦 纖溶蛋白溶解藥物如氨甲環(huán)酸，可減少咯血量并縮短咯血時間［1，114-115］（Ⅱ，A）。氨甲環(huán)酸1.5 g，即刻口服，之后口服1 g/次，3次/d。如果3 d后咯血未緩解，增加劑量至1.5～2.0 g/次，3次/d。當(dāng)患者停止咯血的時間達(dá)1周，可將氨甲環(huán)酸劑量減少至0.5 g/次，3次/d，或酌情停用［1］。

5.4.3 注意事項 （1）終末期患者反復(fù)出現(xiàn)咯血時，常提示預(yù)生存期縮短。（2）原則上初次咯血的患者，不需立即使用鎮(zhèn)咳藥物，應(yīng)首先鼓勵患者將血痰咳出［116］?？┭獣l(fā)患者和家庭成員的恐慌，應(yīng)加強對患者的舒適照護(hù)并與家庭成員進(jìn)行及時的溝通和心理疏導(dǎo)。

6 消化系統(tǒng)癥狀臨床用藥原則

6.1 口干

6.1.1 概述 口干是患者自覺口腔干燥不適的一種主觀感受，通常由唾液腺功能減退導(dǎo)致唾液分泌量減少引起［117］。JOBBINS 等［118］研究顯示，約 3/4 的終末期腫瘤患者會發(fā)生口干。BLINDERMAN等［98］研究顯示，約62%的終末期充血性心力衰竭患者發(fā)生口干。SHIP等［119］研究顯示，約30%的終末期老年患者常會出現(xiàn)發(fā)生口干。

6.1.2 用藥推薦 終末期患者的口干較難進(jìn)行預(yù)防和根治，故治療應(yīng)側(cè)重于減輕口干給患者帶來的不適?？墒褂妹|香堿，口服5 mg，3次/d，緩解患者口干［1，55，58，117，120-121］（Ⅱ，A）。

6.1.3 注意事項 （1）毛果蕓香堿常見不良反應(yīng)是多汗［55］。如果意外出現(xiàn)毛果蕓香堿毒性反應(yīng)，如流涎、出汗、惡心、嘔吐、腹瀉等，可給予抗膽堿藥如阿托品，皮下注射或肌肉注射0.5～1.0 mg，進(jìn)行對抗治療［46］。（2）慢性阻塞性肺疾病、哮喘、心動過緩、肝腎功能損害或腸梗阻患者原則上忌用毛果蕓香堿［58］。（3）口腔念珠菌感染，可局部使用制霉菌素，若療效欠佳，可選擇氟康唑進(jìn)行治療［1］。

6.2 惡心/嘔吐

6.2.1 概述 惡心是一種令患者感到上腹部不適和緊迫欲吐的感覺，常為嘔吐的前驅(qū)癥狀。嘔吐是通過胃的強烈收縮，迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔強有力的排出體外的癥狀［72］。RODRIGUEZ等［122］研究顯示，老年終末期患者中約有7.2%會發(fā)生惡心、嘔吐。HALAWI等［123］研究顯示，終末期惡性腫瘤患者中約有65%會發(fā)生嘔吐，約24%的患者認(rèn)為惡心是最令其感到痛苦的癥狀。

6.2.2 用藥推薦 胃輕癱、幽門梗阻、相關(guān)藥物如地高辛、苯妥英鈉、卡馬西平、三環(huán)類抗抑郁藥等引起的惡心/嘔吐，可使用甲氧氯普胺，口服5～10 mg，4次/d，三餐和睡前30 min服用［2］（Ⅱ，A）。幽門梗阻引起的惡心/嘔吐，還可使用地塞米松進(jìn)行治療［2］（Ⅱ，B）。

病因不明的惡心/嘔吐可使用氟哌啶醇［2，124］（Ⅱ，B）；甲氧氯普胺，口服5～10 mg，4次/d，三餐和睡前 30 min 服用［2，72，125-126］（Ⅱ，B）；昂丹司瓊，口服4 mg，1次/4 h，或口服8 mg，1次/8 h進(jìn)行治療（Ⅱ，B）［2］。

持續(xù)性惡心/嘔吐可使用氟哌啶醇、甲氧氯普胺等藥物至最大治療量。如療效欠佳，還可聯(lián)合昂丹司瓊，口服4～8 mg，1次/6 h進(jìn)行治療［2，127］（Ⅱ，A）。

6.2.3 注意事項 （1）甲氧氯普胺預(yù)防治療惡心/嘔吐效果與劑量相關(guān)，40～50 mg/d的有效劑量易導(dǎo)致發(fā)生錐體外系癥狀［128］。（2）昂丹司瓊用于治療惡心/嘔吐時，若3 d無明顯療效，應(yīng)停藥或考慮換藥［91］。

6.3 厭食

6.3.1 概述 厭食是指患者因食欲減退或消失導(dǎo)致身體組織營養(yǎng)逐漸減少和體質(zhì)量顯著下降，是腫瘤或其他慢性疾病終末期患者的常見癥狀［72］。SOLANO等［129］研究顯示，厭食是各種疾病終末期患者的常見癥狀，在腫瘤患者中發(fā)生率約為92%、心力衰竭患者中約為41%、慢性阻塞性肺疾病患者中約為67%、慢性腎衰竭患者中約為64%、艾滋病患者中約為51%。

6.3.2 用藥推薦 糖皮質(zhì)激素類藥物可通過提升食欲改善患者的主觀感受，但不能增加其體質(zhì)量。地塞米松口服4～8 mg/d，一般使用2～3周，若無效時可停用［2，72，86］（Ⅱ，A）。

孕激素如甲地孕酮和甲羥孕酮均能改善患者食欲，需至少使用2周方可起效［1，55，130-135］（Ⅱ，A）。

6.3.3 注意事項 孕激素中的黃體激素類藥物不良反應(yīng)小于糖皮質(zhì)激素類藥物，但需至少使用2周方可起效，臨床可酌情選擇使用［55］。孕激素可以增加活化蛋白C抵抗，降低抗凝物質(zhì)，抑制纖溶系統(tǒng)活性，促進(jìn)血栓形成，故有血栓病史的患者應(yīng)慎用［136-137］。

6.4 惡性腸梗阻

6.4.1 概述 惡性腸梗阻是由原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，臨床表現(xiàn)為與腸梗阻的部位及程度相關(guān)的惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排氣排便消失等癥狀。除去癌癥侵犯和播散導(dǎo)致的機械性腸梗阻外，手術(shù)或放療后引起的腸粘連、低鉀血癥、衰弱或惡病質(zhì)所致糞便嵌塞等導(dǎo)致的動力性腸梗阻在終末期患者中也較為常見［138］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腸梗阻是腹部或盆腔惡性腫瘤的并發(fā)癥，可以發(fā)生在疾病的任何階段，但在疾病的終末期更為常見，在卵巢癌患者中的發(fā)生率為5.5%～42.0%，在大腸癌患者中的發(fā)生率為4.4%～24.0%［139-140］。

6.4.2 用藥推薦 惡性腸梗阻的治療應(yīng)由多學(xué)科專家會診，為患者提供個體化診療方案。對于預(yù)生存期較長且一般情況較好的機械性腸梗阻和/或腫瘤局限、部位單一的腸梗阻患者，可選擇手術(shù)治療［138，141］。不能手術(shù)的患者可采用藥物對癥治療。

無法繼續(xù)維持腸道功能的惡性腸梗阻患者，可使用抗膽堿藥物，如東莨菪堿［2］。丁溴東莨菪堿肌肉注射、靜脈注射或靜脈滴注20～40 mg/次，40～120 mg/d［23，58］（Ⅱ，A）。也可使用生長抑素類似物，如奧曲肽皮下注射［2，142-144］（Ⅱ，A）。

尚可維持和改善腸道功能的惡性腸梗阻患者，可單獨或聯(lián)合使用阿片類藥物、止吐藥以及糖皮質(zhì)激素類藥物等［2，139，145-147］。

6.4.3 注意事項 （1）惡性腸梗阻患者的手術(shù)禁忌證包括：腹腔積液、轉(zhuǎn)移癌、可觸及的彌漫性腹腔內(nèi)腫物、多發(fā)性腸梗阻、既往有腹部放療史、患者疾病已進(jìn)展至臨終期或整體狀態(tài)差［2］。（2）丁溴東莨菪堿可抑制消化液分泌，即使無腹部絞痛的腸梗阻患者也可選擇使用［138］。（3）阿片類藥物能有效緩解大多數(shù)惡性腸梗阻患者的疼痛，可根據(jù)病情選擇嗎啡或芬太尼等藥物。無法口服用藥的患者，可選擇阿片類透皮貼劑或采用靜脈注射［148］。（4）由于促胃腸動力藥可能會引發(fā)腹部絞痛，甲氧氯普胺適用于腸梗阻早期、不完全性腸梗阻，不適用于完全性機械性腸梗阻患者［2，138］。

6.5 腹脹

6.5.1 概述 腹脹是患者感到腹部內(nèi)壓力增大的感覺，與進(jìn)食沒有直接關(guān)系，常伴有噯氣、腹部腸鳴等癥狀［149］。HUNG等［51］研究顯示，在非惡性腫瘤的終末期患者中腹脹的發(fā)生率約為38.3%，可見于終末期肝硬化、腎衰竭、慢性阻塞性肺疾病、器質(zhì)性腦損傷、心力衰竭等疾病。

6.5.2 用藥推薦 終末期患者腹脹時，可使用促胃腸動力藥，如甲氧氯普胺，口服10 mg，3次/d，必要時可肌肉注射或靜脈滴注［1，23，55，150］（Ⅱ，A）；或使用多潘立酮進(jìn)行治療（Ⅱ，A）［1，91，150］。還可使用排氣劑二甲硅油（Ⅱ，A），消除胃腸道中的泡沫，使被泡沫潴留的氣體得以排出，緩解腹脹［23，46，149］。

6.5.3 注意事項 （1）終末期患者出現(xiàn)持續(xù)明顯的腹脹、腹瀉、腹腔內(nèi)積液、進(jìn)行性體質(zhì)量下降、消化道出血合并惡心嘔吐等癥狀時，常提示預(yù)生存期縮短［149］。（2）如便秘導(dǎo)致的腹脹，可參照本指南“便秘”章節(jié)進(jìn)行處理。

6.6 腹瀉

6.6.1 概述 腹瀉指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。如解液狀便，每天3次以上，或每天糞便總量＞200 g，其中糞便含水量 ＞80%［57-58，72］。TEUNISSEN 等［73］研究顯示，約11%的終末期腫瘤患者會發(fā)生腹瀉，臨終期腫瘤患者腹瀉的發(fā)生率約為6%。

6.6.2 用藥推薦 終末期患者出現(xiàn)腹瀉時，應(yīng)糾正可逆因素，進(jìn)行對癥治療。無明顯誘因的腹瀉，在排除感染因素后，可使用洛哌丁胺口服，首次4 mg，之后每次不成形便后口服2 mg，最大量不超過16 mg/d［2，58，72，151-154］（Ⅱ，A）。還可使用復(fù)方地芬諾酯治療［2］（Ⅱ，A）。持續(xù)性腹瀉，可使用奧曲肽治療［2，152，155］（Ⅱ，A）。

6.6.3 注意事項 （1）藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致的腹瀉包括瀉藥使用過量，或抗菌藥物、抗腫瘤藥物等的不良反應(yīng)［2，72］。如使用抗菌藥物導(dǎo)致的艱難梭狀芽孢桿菌感染性腹瀉，可口服或靜脈注射甲硝唑［2］。（2）便秘患者突然出現(xiàn)的糞便嵌塞和溢出，常會被誤認(rèn)為腹瀉，禁用洛哌丁胺［72］。（3）復(fù)方地芬諾酯具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，故不宜與巴比妥類、阿片類、水合氯醛、乙醇、格魯米特或其他中樞抑制藥合用［23，46］。（4）嚴(yán)重腹瀉（大便次數(shù)增加≥7次/d），奧曲肽可作為一線用藥，靜脈滴注；洛哌丁胺無效的輕中度腹瀉，奧曲肽可作為二線用藥［1］。

6.7 便秘

6.7.1 概述 便秘是指與糞便硬化有關(guān)的排便困難或排便疼痛，伴有排便不規(guī)律、糞便量少［156］。STRASSELS等［157］研究顯示，當(dāng)各種疾病終末期患者進(jìn)入臨終階段時，中重度便秘的發(fā)生率約12%。HUNG等［51］研究顯示，在非惡性腫瘤的終末期患者中便秘的發(fā)生率約為46.1%。WALSH等［158］研究顯示，終末期腫瘤患者便秘的發(fā)生率約為52%。ADDINGTON-HALL等［159］研究顯示，臨終期腫瘤患者便秘的發(fā)生率約為64%。

6.7.2 用藥推薦 治療終末期患者的便秘可視患者病情單獨或聯(lián)合使用不同類型的瀉藥。常用刺激性瀉藥如番瀉葉2～6 g，煎服需后下，或開水泡服（Ⅱ，A）或比沙可啶片劑或栓劑進(jìn)行治療（Ⅱ，A）［58，160］。如單獨使用刺激性瀉藥至最大劑量仍療效欠佳，可酌情聯(lián)合使用軟化性瀉藥如多庫酯鈉［55，58，72，161］（Ⅱ，B）。如果患者出現(xiàn)糞便嵌塞或持續(xù)性便秘時，可酌情使用潤滑性瀉藥如甘油栓劑［2］（Ⅱ，B）。

6.7.3 注意事項 （1）選擇治療便秘的藥物應(yīng)同時兼顧預(yù)防的功能，首選口服瀉藥［55］。（2）便秘的并發(fā)癥包括疼痛和尿潴留、腸梗阻等，腸梗阻患者應(yīng)避免使用刺激性瀉藥［55，58］。（3）容積性瀉藥如乳果糖，常引起腹脹或腹部痙攣性疼痛，可能加重患者的厭食等不適癥狀，建議慎用［55，162］。（4）比沙可啶栓劑需要直接接觸直腸黏膜，如果放置位置合適，1 h內(nèi)會排便，通常與甘油栓劑聯(lián)用［1，55］。（5）接受化療的患者有血細(xì)胞減少的風(fēng)險，應(yīng)慎用栓劑和灌腸療法［2］。

6.8 嘔血/便血

6.8.1 概述 嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰及胃空腸吻合口術(shù)后的空腸上段疾?。┗蛉硇约膊∷碌纳舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。便血是指消化道出血，血液由肛門排出［57］。KRAG等［163］研究顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房急性疾病患者消化道出血發(fā)生率約為2.6%。HUNG等［51］研究顯示，在非惡性腫瘤的終末期患者中消化道出血的發(fā)生率約為41.7%，可見于終末期肝硬化、腎衰竭、慢性阻塞性肺疾病、器質(zhì)性腦損傷、心力衰竭等疾病。

6.8.2 用藥推薦 可使用纖溶蛋白溶解藥治療終末期患者的消化道出血，如氨甲環(huán)酸，靜脈滴注10 mg/kg，3～4次/d，靜脈滴注時間大約1 h，不超過2 g/d（Ⅱ，A）；使用氨甲環(huán)酸治療，在消化道出血停止后需繼續(xù)使用1周，方可停藥；若使用1周后無效，則停用［23，55，164-166］?？勺们槁?lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑?；颊咭虺鲅獙?dǎo)致的焦慮和恐懼，可使用苯二氮 類藥物如咪達(dá)唑侖加以改善［55，91，167］（Ⅱ，B）。

6.8.3 注意事項 終末期患者大出血，往往提示預(yù)后不良或已進(jìn)入臨終階段，可視患者病情以及本人和家庭成員意愿進(jìn)行止血和鎮(zhèn)靜治療，避免有創(chuàng)搶救和過度輸血［55］。

7 泌尿系統(tǒng)癥狀臨床用藥原則

7.1 尿頻/尿急/尿失禁

7.1.1 概述 尿頻指單位時間內(nèi)相較于正常成人排尿次數(shù)增多（正常成人白天排尿3～5次，夜間0～2次）。尿急指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，難以控制。尿失禁指患者因膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致排尿自控能力下降或喪失［57］。膀胱過度活動癥（OAB）被國際尿控學(xué)會定義為一種以尿急為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，伴或不伴有急迫性尿失禁，沒有尿路感染或其他明確的病理改變。膀胱癌、前列腺癌、帕金森病、腦血管意外、前列腺增生、子宮脫垂、感染等因素均可發(fā)生尿失禁［168］。臨床報道顯示，接受手術(shù)或放療的終末期膀胱癌患者出現(xiàn)OAB后，其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。臨床研究顯示，尿失禁為阿爾茨海默病終末期患者的常見癥狀，會提高患者跌倒或死亡的風(fēng)險［169］。XU等［170］研究顯示，帕金森患者中OAB的發(fā)生率約為45%。

7.1.2 用藥推薦 治療尿急/尿頻/尿失禁、夜間遺尿等疾病的藥物為奧昔布寧、托特羅定、米拉貝?。?，91，171］（Ⅱ，A）。托特羅定比奧昔布寧具有較少的抗膽堿能不良反應(yīng)，特別是口干，可能更適用于疾病終末期患者［172］。米拉貝隆可作為抗膽堿能藥物的替代藥物［171］。

7.1.3 注意事項 晚期惡性腫瘤患者的尿頻、尿急、夜尿和尿失禁等癥狀，會顯著影響患者的生活質(zhì)量。使用傳統(tǒng)的抗膽堿能藥物如阿托品治療時可能會產(chǎn)生顯著的不良反應(yīng)，且治療效果有限，減少劑量有助于減少不良反應(yīng)，同時仍能對相關(guān)癥狀有所改善［172］。

7.2 血尿

7.2.1 概述 男性每小時紅細(xì)胞排出數(shù)目＞30 000，女性＞40 000，或12 h尿Addis氏計數(shù)紅細(xì)胞超過5×106，均示尿液中紅細(xì)胞異常增多，稱為血尿［49］。腎臟、輸尿管、膀胱、前列腺腫瘤進(jìn)展或放射治療后，以及化療藥物或全身凝血功能障礙均會導(dǎo)致血尿［55］。相關(guān)研究顯示，膀胱癌、腎癌、前列腺癌患者及放射性腎炎、膀胱炎患者易發(fā)生血尿。此外還有感染、術(shù)后長期留置導(dǎo)管或腎病終末期患者均易發(fā)生血尿［173］。RAMIREZ等［174］研究顯示，膀胱癌患者肉眼血尿的發(fā)生率約為78.3%，鏡下血尿的發(fā)生率約為13.7%。

7.2.2 用藥推薦 使用酚磺乙胺，口服500 mg，1次/d（Ⅱ，A），可以減少患者泌尿系出血［55］。也可使用氨甲環(huán)酸對終末期血尿患者進(jìn)行治療［55］（Ⅱ，B）。必要時可請泌尿外科醫(yī)生進(jìn)行多學(xué)科會診。

7.2.3 注意事項 終末期血尿患者應(yīng)先進(jìn)行止血治療，但氨甲環(huán)酸可能會促進(jìn)形成堅固的血凝塊，需要在膀胱鏡下沖洗。預(yù)生存期較長的患者，因持續(xù)血尿?qū)е麓罅渴а暮蠊妊龎K造成的風(fēng)險可能更嚴(yán)重，故需要根據(jù)患者的不同情況，權(quán)衡是否使用氨甲環(huán)酸［55］。

8 精神心理癥狀臨床用藥原則

8.1 睡眠/覺醒障礙

8.1.1 概述 睡眠/覺醒障礙是指由于各種因素作用于患者夜間睡眠時段，導(dǎo)致其出現(xiàn)日間嗜睡，以及身體功能、免疫功能和生活質(zhì)量下降，是終末期患者常見的臨床癥狀［175］。MERCADANTE等［176］研究顯示，終末期惡性腫瘤患者中重度持續(xù)性睡眠障礙發(fā)生率約為60.8%。TAYLOR等［177］研究顯示，慢性心力衰竭患者中約23%的男性和20%的女性出現(xiàn)睡眠障礙。

8.1.2 用藥推薦 預(yù)生存期較長的患者發(fā)生失眠，可酌情選擇睡前口服唑吡坦5 mg［2，175］（Ⅱ，A）或勞拉西泮［2］；臨終患者發(fā)生失眠時，可使用氯丙嗪［2］。難治性失眠，可酌情選用氯丙嗪或喹硫平進(jìn)行滴定治療［2，178］（Ⅱ，A）。

如患者發(fā)生過度嗜睡，可口服哌甲酯，起始劑量為2.5～20.0 mg，2次/d，第2次服用距離睡前6 h以上［2］（Ⅱ，A）。

8.1.3 注意事項 （1）唑吡坦常用于短暫性、偶發(fā)性失眠癥或慢性失眠的短期治療，患者服藥后，可能存在反應(yīng)遲鈍和跌倒的風(fēng)險，應(yīng)加強看護(hù)［2，46］。（2）苯二氮類藥物會導(dǎo)致患者認(rèn)知功能的下降，故老年和/或認(rèn)知障礙患者應(yīng)避免使用［2］。

8.2 焦慮

8.2.1 概述 焦慮是一種因感知到目前或未來的危險或不幸而產(chǎn)生的過度恐懼和憂慮，?？煞譃槁越箲]（廣泛性焦慮）和急性焦慮（驚恐發(fā)作）［1，72，91］。KOZLOV 等［179］研 究 顯 示， 約 有46.4%的嚴(yán)重疾病臨終期患者發(fā)生中重度焦慮。DELGADO-GUAY等［180］研究顯示，約44%終末期惡性腫瘤患者會發(fā)生焦慮。

8.2.3 注意事項 （1）勞拉西泮禁用于對本品或其他苯二氮類藥物過敏者、嚴(yán)重的呼吸困難者、重癥肌無力者、閉角型青光眼者［46］。（2）老年患者肝腎功能降低，使用勞拉西泮時應(yīng)減半［46］。

8.3 抑郁

8.3.1 概述 抑郁是各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一類心境障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺傾向，是終末期患者的常見癥狀［72，184］。KOZLOV等［179］研究顯示，約有43%的嚴(yán)重疾病臨終期患者發(fā)生中重度抑郁。DELGADO-GUAY等［180］研究顯示，約37%的終末期惡性腫瘤患者會發(fā)生抑郁。

8.3.2 用藥推薦 預(yù)生存期較長的患者，可使用一線抗抑郁藥物5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭［55，185-186］（Ⅱ，A）。氟西汀口服20 mg，1次/d進(jìn)行治療（Ⅱ，A）［55，187］。還可使用5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑以及去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥物進(jìn)行治療［185，188-189］。

預(yù)生存期較短的患者，可使用抗抑郁藥物聯(lián)合中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥哌甲酯、莫達(dá)非尼［186，190］。莫達(dá)非尼因不良反應(yīng)較少，且具有較好的神經(jīng)保護(hù)作用，更適用于老年患者。

8.3.3 注意事項 （1）終末期患者在進(jìn)行抗抑郁治療前，應(yīng)首先排除是否存在原發(fā)性精神障礙，必要時可由精神心理科專家進(jìn)行會診［72，186］。（2）西酞普蘭不良反應(yīng)通常與劑量相關(guān)，多數(shù)患者能耐受，在治療最初幾周內(nèi)逐漸緩解［184］。大于60歲的患者使用西酞普蘭應(yīng)注意藥源性Q-T間期延長，以防發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速和致命性室性心律失常、心臟性猝死［185，191］。（3）文拉法辛劑量超過200 mg/d時可引起高血壓，患高血壓的老年患者使用時應(yīng)注意進(jìn)行監(jiān)測［23，185］。（4）終末期患者常出現(xiàn)焦慮與抑郁并存，應(yīng)引起臨床足夠重視［72］，焦慮的治療參照本指南“焦慮”章節(jié)。

8.4 譫妄

8.4.1 概述 譫妄是一組以意識障礙為核心癥狀的神經(jīng)精神癥狀群，通常急性發(fā)作，癥狀起伏不定［12］。TOSUN TASAR 等［192］研究顯示，在 ＞65歲的慢性肝臟疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、惡性血液疾病、感染和阿爾茨海默病等共病住院患者中，譫妄發(fā)生率約為25.5%。HOSIE等［193］研究顯示，終末期腫瘤患者入院時譫妄的發(fā)生率為13.3%～42.3%，住院期間為26%～62%，臨終期患者譫妄的發(fā)生率為58.8%～88.0%。

8.4.2 用藥推薦 預(yù)生存期較長的患者發(fā)生譫妄時，可使用氟哌啶醇、利培酮、奧氮平、喹硫平以及氯丙嗪等藥物進(jìn)行治療［2］。終末期患者發(fā)生譫妄，可口服氟哌啶醇0.5～2.0 mg，2～3次/d（Ⅰ，A），對于無法口服的患者可以選擇靜脈/肌肉注射給藥途徑；還可使用利培酮、奧氮平、喹硫平進(jìn)行治療［2，194-195］（Ⅰ，B）。

預(yù)生存期較短的患者出現(xiàn)譫妄時，可酌情增加氟哌啶醇、利培酮或奧氮平的治療劑量［2］。

如患者使用較大劑量的抗精神病藥物療效欠佳時，可聯(lián)合使用苯二氮類藥物，如勞拉西泮［2］（Ⅱ，B）。

8.4.3 注意事項 （1）氟哌啶醇用量增加時，患者出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)的概率隨之增高，故帕金森病或嚴(yán)重中毒性中樞神經(jīng)抑制患者不宜使用［46］。（2）氯丙嗪可能引起低血壓，故僅推薦治療臥床患者的重度譫妄［2］。（3）對于臨終患者的難治性譫妄，可經(jīng)臨床多學(xué)科會診決定是否進(jìn)行姑息鎮(zhèn)靜［2］。

9 姑息鎮(zhèn)靜臨床用藥原則

9.1 概述 姑息鎮(zhèn)靜是指在終末期患者出現(xiàn)難治性痛苦癥狀時，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，不同程度的降低患者的意識水平，使患者達(dá)到平靜安詳，較少感知或不能感知現(xiàn)存的難治性痛苦癥狀［22，58，196-198］。MALTONI等［199］研究顯示，需要姑息鎮(zhèn)靜的難治性癥狀中，譫妄約占54%、呼吸困難約占30%、精神心理癥狀約占19%，疼痛約占17%、嘔吐約占5%等。

姑息鎮(zhèn)靜的目的在于緩解痛苦癥狀，所以應(yīng)特別重視患者的舒適程度，而不是單純關(guān)注其生命體征［200］。如果鎮(zhèn)靜是短期、間歇性或輕度鎮(zhèn)靜，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意觀察和維持患者生命體征的平穩(wěn)，定期監(jiān)測鎮(zhèn)靜水平和心率、血壓、氧飽和度等常規(guī)生理參數(shù)。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的打鼾和突然發(fā)作的呼吸暫停，鎮(zhèn)靜劑量應(yīng)減少。如果患者在進(jìn)行短期、間歇性或輕度鎮(zhèn)靜時出現(xiàn)呼吸抑制，可能危及生命，則可能需要終止鎮(zhèn)靜［201］。

在決定是否進(jìn)行姑息鎮(zhèn)靜前，多學(xué)科團(tuán)隊?wèi)?yīng)綜合判斷患者是否處于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法治愈的疾病終末期階段，且存在常規(guī)治療難以控制或無法忍受的嚴(yán)重身心痛苦癥狀；是否存在造成患者巨大身心痛苦的社會、心理和環(huán)境因素，包括精神或存在痛苦的來源；根據(jù)患者的生命體征、病情的進(jìn)展，評估其是否進(jìn)入瀕死期［58，201］。還可使用里士滿躁動-鎮(zhèn)靜評估量表（RASS）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表等作為評估工具（Ⅱ，A），輔助診斷［58，202］。

如果患者意識清楚，且能夠自主表達(dá)意愿時，應(yīng)由患者本人知情同意。如果不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。

在進(jìn)行姑息鎮(zhèn)靜前，應(yīng)先對下列可能引起病情急劇惡化的可逆因素進(jìn)行糾正，如胸腔積液、心包填塞、輸尿管梗阻、上氣道梗阻、胃腸道梗阻、活動性出血、尿潴留、顱內(nèi)壓升高、膿毒癥、可逆的代謝異常、藥物毒性等［201］。

實施姑息鎮(zhèn)靜時，需圍繞臨終患者的難治性癥狀如譫妄、呼吸困難、疼痛、惡心/嘔吐、焦慮、抑郁等，選擇相關(guān)藥物，通過滴定的方式，以最小的用藥劑量達(dá)到最佳的療效（Ⅱ，A），使患者處于無痛苦的舒適狀態(tài)［26，58，203］。

在姑息鎮(zhèn)靜過程中，應(yīng)關(guān)注患者的痛苦癥狀、鎮(zhèn)靜水平、鎮(zhèn)靜的不良影響和家庭的需求；可以通過患者對刺激、躁動或運動活動的反應(yīng)和面部表情來評估其意識情況［200-201］。應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果，及時調(diào)整用藥維持較好的鎮(zhèn)靜效果；應(yīng)詳細(xì)記錄姑息鎮(zhèn)靜的整個過程，包括適應(yīng)證、目的、使用的藥物類型和劑量、達(dá)到的鎮(zhèn)靜深度、鎮(zhèn)靜類型和持續(xù)時間、患者痛苦緩解的程度以及患者和家庭成員的滿意度［2，200］。

進(jìn)行姑息鎮(zhèn)靜的同時，應(yīng)停止下列徒增患者痛苦的治療和搶救措施，如補液、營養(yǎng)支持治療、心肺復(fù)蘇、呼吸機等生命維持設(shè)備的使用［2］（Ⅱ，A）。

當(dāng)患者出現(xiàn)難治性譫妄時，可使用抗精神病藥物，如氟哌啶醇或氯丙嗪［199，203］（Ⅰ，A）。

9.3 注意事項 （1）姑息鎮(zhèn)靜是一種被廣泛認(rèn)可的、合乎倫理的臨終關(guān)懷方法，也是姑息治療的一個組成部分，能有效改善患者的生命質(zhì)量，并且不會縮短患者生存期，其目的是控制癥狀，而不是加速死亡［22，196］。然而，需要特別提醒的是姑息鎮(zhèn)靜在實際操作過程中存在一定的風(fēng)險，應(yīng)在具備條件的醫(yī)療機構(gòu)中，由多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊謹(jǐn)慎實施。（2）當(dāng)臨床目標(biāo)是確保瀕死期患者的舒適時，心率、血壓和體溫的監(jiān)測不作為臨床必需的觀察指標(biāo)。對患者進(jìn)行呼吸頻率監(jiān)測主要是為了確保無呼吸窘迫和呼吸過速的風(fēng)險［201］。（3）在決定是否進(jìn)行姑息鎮(zhèn)靜前，應(yīng)由包括姑息治療、精神病學(xué)、倫理學(xué)以及其他相關(guān)領(lǐng)域的專家與患者和/或近親屬等共同討論和評估患者的疾病狀態(tài)如病史、體格檢查、相關(guān)檢查等，以及治療目標(biāo)和預(yù)后等情況［22］。（4）在開始進(jìn)行姑息鎮(zhèn)靜時，患者應(yīng)至少每20 min評估一次，直到達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果。在姑息鎮(zhèn)靜的穩(wěn)定期，應(yīng)每天至少評估3次患者的疼痛、意識水平和與鎮(zhèn)靜藥物有關(guān)的不良反應(yīng)如譫妄、躁動或誤吸等［201］。（5）姑息鎮(zhèn)靜藥物的劑量應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的滴定，盡量通過最低程度的意識抑制和不良影響來減輕患者的痛苦，同時應(yīng)記錄用藥劑量改變的原因和患者的反應(yīng)。瀕死期患者的姑息鎮(zhèn)靜在大多數(shù)情況下，要謹(jǐn)慎對鎮(zhèn)靜藥物劑量隨意減量，隨意減量會增加患者復(fù)發(fā)性痛苦的風(fēng)險［201］。（6）咪達(dá)唑侖劑量需個體化，老年患者應(yīng)從小劑量開始，逐步調(diào)節(jié)劑量，用藥時要注意患者生命體征的監(jiān)測。

10 小結(jié)

該指南依照國際臨床用藥指南的制定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合國際國內(nèi)姑息治療與安寧療護(hù)的相關(guān)研究和臨床實踐，圍繞各種疾病終末期患者和臨終患者常見的33個全身性和各系統(tǒng)軀體、精神心理及難治性癥狀，推薦改善性治療用藥共23種，形成姑息治療與安寧療護(hù)基本用藥目錄，其中20種藥物收錄于我國《國家基本藥物目錄》（2018年版）?，F(xiàn)將上述常見癥狀、推薦藥物、用法用量及使用說明匯總見表4，便于指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范使用藥物。該指南填補了我國姑息治療與安寧療護(hù)臨床用藥指南的空白，可提升各?？茖膊〗K末期和臨終患者的診療質(zhì)量和能力，同時確保了每位終末期患者均能獲得舒適與尊嚴(yán)性醫(yī)療服務(wù)的基本保障。

表4 姑息治療與安寧療護(hù)基本藥物用法用量及說明Table 4 Indications，usage，dosage and precautions of some essential mediciens used in palliative and hospice care

（續(xù)表4）

（續(xù)表4）

《姑息治療與安寧療護(hù)基本用藥指南》編寫組專家名單

組長：祝墡珠

執(zhí)行組長：李玲

副組長：王留義，張東，潘志剛

秘書長：李方，張寧

成員（按姓氏筆畫排序）：王鵬（鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院），王一方（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院），王亞玲（鄭州市第九人民醫(yī)院），王留義（河南省人民醫(yī)院），劉曉宇（河南省人民醫(yī)院），劉寰忠（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院），李方（鄭州市第九人民醫(yī)院），李玲（鄭州市第九人民醫(yī)院），楊瑩（鄭州市第九人民醫(yī)院），時程程（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），張東（中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心），張寧（北京協(xié)和醫(yī)院），張颯颯（鄭州市第九人民醫(yī)院），段紅艷（河南省人民醫(yī)院），洪霞（北京協(xié)和醫(yī)院），祝墡珠（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），夏令杰（河南省人民醫(yī)院），顧建欽（南方科技大學(xué)附屬醫(yī)院），殷實（安徽省立醫(yī)院），郭學(xué)光（中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心），黃改榮（河南省人民醫(yī)院），路桂軍（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院），潘志剛（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），潘宏銘（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）

本文無利益沖突。

參考文獻(xiàn)（掃二維碼可獲取參考文獻(xiàn)）