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        李仝教授防治乳腺癌放射性皮膚損傷經(jīng)驗

        2021-03-26 22:02:01毛萬鵬宋鳳麗
        中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2021年8期
        關(guān)鍵詞:乳腺癌

        毛萬鵬 宋鳳麗 康 寧 孫 穎 高 辰 李 仝

        1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院腫瘤科,北京 101300;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腫瘤科,北京 100029

        乳腺癌已成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。2018 年全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)[1]和2015 年我國癌癥數(shù)據(jù)[2]分析顯示,乳腺癌發(fā)病率位居女性罹患癌癥首位,并呈現(xiàn)上升和年輕化趨勢。根治手術(shù)是目前治療乳腺癌的有效方法,術(shù)后患者常需行輔助放射治療,以根除保乳術(shù)后或乳房切除術(shù)后的殘留腫瘤灶[3],降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險和提高總生存率。放射治療產(chǎn)生的電離輻射在治療過程中不僅會殺滅腫瘤細胞,還會對正常細胞產(chǎn)生生物效應(yīng)及破壞作用,使放射治療患者的皮膚產(chǎn)生不同程度的放射性損傷[4]。放射性皮膚損傷是乳腺癌術(shù)后輔助放療患者最常見的并發(fā)癥,不僅會降低患者生活質(zhì)量,同時也是導(dǎo)致放療中斷的重要因素。李仝教授現(xiàn)為國家中醫(yī)藥管理局“十二五”腫瘤重點??茖W(xué)術(shù)帶頭人、北京市中醫(yī)管理局首屆中醫(yī)藥學(xué)術(shù)帶頭人、北京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師,長期從事腫瘤、血液病專業(yè)的臨床和科研工作,擅長應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法開展臨床診療工作,探討中醫(yī)藥減輕患者在化療、放療等過程中出現(xiàn)的毒副作用,在增強腫瘤細胞對化療藥的敏感性及對腫瘤細胞的多藥耐藥逆轉(zhuǎn)方面有較為豐富的經(jīng)驗和研究,對乳腺癌放射性皮膚損傷的防治更是獨具特色。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將李仝教授防治乳腺癌放射性皮膚損傷經(jīng)驗淺析如下,以供同道參考。

        1 病因病機

        1.1 燥熱邪氣,傷津灼膚

        放射性皮膚損傷為放射治療出現(xiàn)后新產(chǎn)生的外來毒邪,中醫(yī)學(xué)上尚缺乏統(tǒng)一的認識,根據(jù)其癥狀屬于中醫(yī)里瘡瘍、火癍瘡、燙傷、燒傷、丹等范疇[5-6]。現(xiàn)代部分醫(yī)家認為放療引起的“放射損傷”的病因當(dāng)屬“火邪”“熱毒”[7]。李仝教授根據(jù)金代劉完素《素問玄機原病式》提出的“諸燥枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥”理論,結(jié)合臨床中放射治療患者全身常伴隨明顯的口干、咽干、鼻干等枯涸干勁表現(xiàn),照射野皮膚可見的皮膚干燥、瘙癢、脫屑、紅腫灼痛、潰爛等外象,綜合舌脈多舌紅、少苔,脈弦細均符合中醫(yī)六淫燥熱之邪致病的證候特點,認為放射線為燥熱之邪。乳腺癌術(shù)后及化療后的體虛患者尤其明顯。后世總結(jié)的金代劉完素“六氣皆從火化”認為,燥與火之間關(guān)系更為密切,常因不同的條件及因素,如病程發(fā)展、患者體質(zhì)的差異、治療用藥的寒熱補瀉、護理措施的恰當(dāng)與否等,會引起其性質(zhì)的互相變化或轉(zhuǎn)化[8];并認為:“蓋風(fēng)熱火,同陽也。寒燥濕,同陰也。然燥金雖屬秋陰,而異乎寒濕,反同其風(fēng)熱也?!阅芷窕鸲鴵p真陰。陰中伏火,日漸煎熬,血液衰耗,使燥熱轉(zhuǎn)甚,而為諸病。在外則皮膚皴揭,在上則咽鼻生干,在中則水液衰少而煩渴?!眲⑼晁卣J為,燥同于火熱,視為陽邪,是因其有肅殺、收斂、剛勁等性質(zhì);燥屬金,燥氣勝,則火熱之邪來克伐,因此則從火化,“己亢太過極,則反似勝己之化”,因此燥邪其性屬陰,但經(jīng)傳變后其性屬陽。后世部分學(xué)者將其視為“體陰而用陽”[9],其發(fā)病不同于火熱之邪致病,更能突出放射性損傷的動態(tài)演變過程。

        1.2 伏而發(fā)病,遷延難愈

        伏邪理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,后發(fā)展于金元,成熟于明清[10]。伏即指人體感受外邪當(dāng)時并不立即發(fā)病,而是邪氣伏藏于體內(nèi)逾時發(fā)病[11]。六氣皆可伏,而陰邪主靜,易于伏藏,燥邪體陰。伏邪的發(fā)病與機體正氣的強弱關(guān)系密切[12]。乳腺癌本身是一種消耗人體正氣的疾病,加上手術(shù)、化療等治療手段,正虛的基礎(chǔ)上進一步加重正氣的消耗,在輔助放射治療過程中,讓燥熱邪氣有了得以潛伏的機會。邪入人體,致病力不足,隱匿于機體中,直至病邪日盛,正氣與之相抗?fàn)?。此外邪氣伏藏體內(nèi)并非僅僅藏伏,而是對機體正氣不斷削弱,正虛則邪易感進而發(fā)病,是以《靈柩·百病始生》篇曰:“兩虛相得,乃客其形?!眳怯挚梢仓赋觥罢龤庥鷵p,邪氣愈伏”。從發(fā)病看,“伏燥之邪”感邪不即發(fā)病,過時而發(fā)。放射性皮膚損傷發(fā)生時間常見于始行放療的2~3 周[13]。從證候看,“伏燥之邪”初起即見身熱煩渴、舌紅苔黃甚至舌絳無苔等里熱或里虛證候。從病機傳變來看,“伏燥之邪”是由里達外,或進一步內(nèi)陷深入?!胺啊眲t病情重,反復(fù)發(fā)作,直到“伏邪”透盡方愈。部分患者放射腫瘤協(xié)作組(RTOG)急性放射損傷分級標準的Ⅲ、Ⅳ級皮損有病程時間長、遷延難愈的特點。放射治療過程中,表里同證,表證可輕微隱匿,羈留不去,“伏邪”因放射性外毒照射的引動而反復(fù)發(fā)作。因此,正氣虧虛,燥熱邪氣,伏而發(fā)病,內(nèi)外合邪是基本病機,而本虛標實則貫穿整個疾病始終。

        2 分期辨治,內(nèi)外結(jié)合

        李教授認為,放射性皮膚損傷根據(jù)不同階段的臨床特點可分為放療前期、放療期、放療后期,應(yīng)注意分期論治。放療前期患者常因手術(shù)、化療等治療導(dǎo)致正氣虛,善用扶正培本法以期增強機體抗病能力,恢復(fù)機體的平衡狀態(tài)。放療期針對皮膚損害,重視內(nèi)治與外治相結(jié)合,內(nèi)治據(jù)其演變特點在益氣養(yǎng)陰潤燥的基礎(chǔ)上,兼以疏肝解郁、活血通絡(luò)。外治法以清熱活血、散瘀止痛為法,能“補內(nèi)治之不及”而“與內(nèi)治并行”。放療后期,部分患者燥邪內(nèi)陷伏于體內(nèi),繼予補虛清熱透解伏邪,聯(lián)合西醫(yī)治療手段。

        2.1 放療前期

        乳腺癌本身消耗人體正氣[14]。加之手術(shù)、化療等治療后,正氣進一步消耗。因此放療前期常調(diào)補全身,尤其注重調(diào)理肝脾腎,同時調(diào)節(jié)人體陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能的平衡穩(wěn)定,以提升人體正氣,增強抗邪能力。扶正常用方劑為玉屏風(fēng)散、薯蕷丸、四君子湯、八珍湯、柴胡疏肝散等?!夺t(yī)經(jīng)溯洄集·四氣所傷論》中記載:“邪氣之傳變聚散不常,及正氣之虛實不等故也?!碧搫t使病邪內(nèi)陷,不宜鼓邪外出。扶正即抗邪,育陰即抑陽,可未病先防。

        2.2 放療期

        放射線之燥熱邪氣致病,侵于皮毛,灼傷津液,可見汗出減少、皮膚干燥;邪入于營血,血熱互結(jié),溢于肌表,則可見皮膚紅斑、瘙癢、脫屑;血熱灼傷經(jīng)絡(luò),氣血凝滯,經(jīng)絡(luò)阻塞不通而皮膚紅腫灼痛;隨著放射量增加,燥熱之邪犯里,火熱熾盛,蘊結(jié)成毒,熱盛則肉腐,加之瘀血內(nèi)郁,脈絡(luò)不通,出現(xiàn)皮膚黏膜紅腫潰瘍,疼痛難忍。

        2.2.1 內(nèi)服法 治療上以益氣養(yǎng)陰潤燥為基本大法,輔以清熱解毒、活血化瘀之法祛邪。李仝教授治療放射性損傷多以生脈散、增液湯為主方進行加減,增液養(yǎng)陰。生脈散有“精不足者,補之以味”之意。人參、麥冬、五味子三藥合用,一補一潤一斂,益氣養(yǎng)陰,生津止渴,使氣復(fù)津生,汗止陰存,氣充脈復(fù)[16]。增液湯雖為“增水行舟”代表方,但其不僅僅局限于腸燥津虧便秘之證,也可以運用于五臟陰液虧虛諸病證[17]。放射性治療是針對局部的治療方法,所以在放療過程中可適當(dāng)選用清熱解毒抗腫瘤的中藥不僅能達到全身治療的目的,還可以很好地減輕放療的不良反應(yīng)。放射損傷在養(yǎng)陰潤燥的同時可輔以清熱解毒、活血化瘀。

        2.2.2 外治法 中醫(yī)認為,肺主皮毛,急性放射性皮炎的損害表現(xiàn)在皮膚反應(yīng),故多采用入肺經(jīng)輕清之品。楊文博等[18]在李教授指導(dǎo)下應(yīng)用加味四妙勇安湯加減(金銀花30 g、玄參30 g、當(dāng)歸20 g、生甘草10 g、生黃芪30 g、連翹30 g、蒲公英30 g、紫草30 g、冰片10 g)制成油劑外用,藥物可以直達病所。方中金銀花辛散苦泄,清熱解毒,消散癰腫,為瘡癰要藥;當(dāng)歸養(yǎng)血活血,活血通脈而止痛;玄參瀉火解毒,滋補腎陰;甘草清解百毒。在原方基礎(chǔ)上加用黃芪益氣,連翹歸心經(jīng),且“諸痛癢瘡,皆屬于心”,清心火,解毒散結(jié)消腫,透熱轉(zhuǎn)氣,為“瘡家圣藥”;紫草清熱涼血,活血消癰解毒;蒲公英清熱解毒,消癰散結(jié),清利濕熱;三藥為清熱解毒涼血活血之品,以冰片為使藥,清熱消腫止痛,防腐生肌止癢,芳香透達,引藥透皮直達病所。諸藥共用,外治急性放射性皮膚損傷處,以清熱解毒活血、散結(jié)消瘀止痛。

        內(nèi)外合治,內(nèi)滋陰液,消燥邪,外解毒散瘀,復(fù)氣陰之共濟,共奏滋陰清燥散邪之功,則諸燥之癥可破矣。

        2.3 放療后期

        乳腺癌輔助放射治療患者腋窩、乳房下垂褶皺等部位皮膚癥狀往往較嚴重,可能與這些部位皮膚組織較薄,溫暖潮濕且易發(fā)生摩擦,不易暴露透氣有關(guān),同時與術(shù)中切除患側(cè)乳腺組織,淋巴結(jié)清掃,甚至部分胸肌切除,術(shù)后血液供應(yīng)差有關(guān)。放療后期部分患者,多燥熱未清,余毒內(nèi)伏,燥熱邪盛,邪盛肉腐,出現(xiàn)潰瘍、出血等,致使正虛邪戀,纏綿難愈。石玉春[19]認為治療上應(yīng)繼以清熱,漸漸補虛,陰液足則燥自除。邪輕者每伏而后發(fā),正盛者能抗邪而即發(fā),正虛者易留邪而后發(fā)[20]。李教授認為部分患者正虛燥邪內(nèi)伏,繼予內(nèi)外合治補虛扶正、清熱透解伏邪,部分較嚴重患者需聯(lián)合抗炎、清創(chuàng)、止血、移植等手段中西醫(yī)結(jié)合治療。

        3 調(diào)暢情志,形神合一

        乳腺癌患者多存在不同程度的身心問題,術(shù)后因乳房的殘缺對女性的形體美破壞較大,治療伴隨的軀體不適,社會生活中角色轉(zhuǎn)變等使女性自尊心受損,產(chǎn)生自卑、精神抑郁、憂愁焦慮、恐懼、絕望等心理障礙和負面情緒,嚴重影響乳腺癌患者的生活質(zhì)量及心理健康[21-23]。諸多研究證實[24-25],焦慮、抑郁等負性情緒不僅影響患者的生理功能,而且影響患者的內(nèi)分泌和免疫功能,還會降低治療效果及依從性,使患者面臨較多的并發(fā)癥,延長治療期,甚至使病情加重或惡化?!锻饪普凇费裕骸皯n郁傷肝,思慮傷脾,積想在心,所愿不得志者,致經(jīng)絡(luò)痞澀,聚結(jié)成核?!敝赋銮橹緝?nèi)傷、憂思郁怒是致病的重要因素。李教授認為正氣的強弱與情緒因素關(guān)系密切,不良情緒和精神狀態(tài)對患者免疫系統(tǒng)有抑制作用,在治療中注重人文關(guān)懷,多傾聽患者的想法,交流與溝通,真正理解患者的感受,調(diào)攝情志,叮囑患者要放松心情,減輕不良情緒,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,增強機體抗病能力,提高治療依從性,對幫助其盡早恢復(fù)身心健康存在積極意義。中藥方面可以疏肝解郁、行氣散結(jié)為法來調(diào)理情志,往往可以起到事半功倍的效果。

        4 病案舉隅

        患者,女,53 歲,平素情緒抑郁、心煩。2019 年4 月因右乳外上象限腫物行彩超下穿刺活檢確診右乳局部浸潤性癌,行新輔助化療4 個周期,化療后行外科手術(shù)治療,T2N2M0Ⅲa 期,三陰性型,術(shù)后輔助化療2 個周期。患者擬行輔助放療,2019 年9 月30 日于北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腫瘤科李教授門診就診??滔掳Y見:乏力,氣短,納少,兩脅肋脹痛,善太息,眠差,舌質(zhì)淡,苔白,脈細弱??紤]患者化療及手術(shù)后,正氣虧損兼肝郁氣滯。中醫(yī)診斷:乳巖,氣虛兼氣滯證。治法:疏肝解郁兼補氣。用藥組成:黃芪30 g、黨參30 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、當(dāng)歸10 g、柴胡9 g、陳皮10 g、白芍10 g、雞內(nèi)金10 g、甘草6 g。14 劑,水煎服,日1 劑,早晚各1 次。

        2019 年10 月24 日二診,放療期間(2019 年10 月7 日至2019 年11 月1 日):訴乏力、氣短較前好轉(zhuǎn),口干,咽干,尿赤,大便干,舌紅,苔少,有裂紋,脈沉細。胸壁照射野處皮膚可見片狀紅斑,皮膚干燥,瘙癢、脫屑、紅腫灼痛;治則:益氣養(yǎng)陰潤燥、降逆散結(jié)。內(nèi)服處方:增液湯合參苓白術(shù)散加減,用藥如下:太子參30 g、麥冬15 g、生地黃15 g、生黃芪20 g、陳皮9 g、當(dāng)歸15 g、竹茹10 g、沙參10 g、石斛10 g、玄參20 g、天花粉15 g。7 劑,煎服法同前。外予加味四妙勇安油劑外用,放療前后均敷于照射野皮膚。患者服藥后全身癥狀較前緩解,局部皮膚癥狀未見明顯加重。之后一直隨診,隨證加減,病情相對穩(wěn)定。

        2019 年11 月15 日三診,放療后:患者胸壁照射野處皮膚可見暗紅色斑,未見脫皮、潰爛,仍有口干、咽部不適。采用增液湯合沙參麥冬湯加減,方藥如下:太子參30 g、生地黃20 g、麥冬15 g、生黃芪20 g、沙參15 g、玉竹10 g、生甘草6 g、冬桑葉10 g、麥冬15 g、生扁豆10 g、花粉10 g、紅花10 g。14 劑,煎服法同前。外繼予加味四妙勇安油劑外用。

        2019 年12 月10 日四診,患者胸壁放射性皮損可見少量色素沉著,口干、咽部不適明顯好轉(zhuǎn),情志舒暢。

        按:乳腺癌多療程化療及手術(shù)后,擬行放射治療,放療前期正氣虧損,治則以扶正培本為法;放療期予益氣養(yǎng)陰潤燥、降逆散結(jié);放療后予補虛扶正、清熱透解伏邪。另外,放射損傷在養(yǎng)陰潤燥的同時可輔以行氣解郁、清熱解毒、活血化瘀。陰傷、燥熱邪毒、血瘀三者是一組矛盾的共同體,臨證用藥不可顧此失彼。

        5 小結(jié)

        李仝教授對乳腺癌放射性皮膚損傷的治療常以局部與全身治療相結(jié)合,全身治療常以益氣養(yǎng)陰潤燥為法,局部則以清熱解毒散結(jié)、活血消瘀止痛為主,結(jié)合放療期間各個階段特點,分期辨治,臨床上取得了滿意療效。然而,乳腺癌放射性皮膚損傷的發(fā)生機制尚未完全明確,個體之間不良反應(yīng)出現(xiàn)的嚴重程度亦有所差別,仍需對其進行深入思考和研究,辨證施治仍是最基本的治療原則。

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