高超逸 姚美玉

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科二科，黑龍江哈爾濱 150040

人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV），是一種雙鏈閉合環(huán)狀無包膜的小分子DNA 病毒，有多種基因型。目前已有206 種分型被明確，與惡性腫瘤明確相關(guān)的亞型為高危型，為高危型人乳頭瘤病毒（highrisk human papilloma virus，HR-HPV），其與癌及癌前病變相關(guān)，部分女性的感染為一過性和自限性。若持續(xù)對同一亞型感染超過1 年，稱為HR-HPV 持續(xù)感染。臨床可無特殊表現(xiàn)，或有接觸性出血、白帶夾血等癥。宮頸癌為婦科三大惡性腫瘤之一，需引起足夠的重視和預(yù)防。研究表明我國女性HR-HPV 持續(xù)感染率達(dá)10%～20%，99.7%的宮頸癌中都能發(fā)現(xiàn)HRHPV 的持續(xù)感染[1-3]。針對HR-HPV 持續(xù)感染，西醫(yī)治療方式多樣，有干擾素等藥物的使用，冷凍法、激光法等物理治療，或LEEP 刀、冷刀錐切術(shù)等手術(shù)治療，但長期觀察，效果不盡如人意[4-5]。故可在中醫(yī)治未病理念的指導(dǎo)下，對易罹患HR-HPV 持續(xù)感染的人群從濕、瘀、毒角度防治，祛除潛在病因，改善生活方式，調(diào)節(jié)體質(zhì)，防患于未然。這與當(dāng)前大力倡導(dǎo)HPV 疫苗注射的目的有異曲同工之妙，均達(dá)到HR-HPV 感染預(yù)防的效果，進(jìn)而降低宮頸癌的發(fā)病率。

1 治未病理念的淵源及內(nèi)涵

治未病理念由來已久，其初步形成見于《素問·四氣調(diào)神論》，“圣人不治以病治未病，不治已亂治未亂”，明確提出了無病先防。《金匱要略》云：“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。”葉天士也曾提出“先安未受邪之地”，其強(qiáng)調(diào)了已病早醫(yī)，慎防傳變。治未病理念不僅在理論方面逐步完善，同時(shí)也將其付諸于臨床，指導(dǎo)養(yǎng)生。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指導(dǎo)人們“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”。孫思邈在《千金要方》[6]也曾提到：“小有不好，即按摩捺，令百節(jié)通利，泄其邪氣。推拿導(dǎo)引，安不忘危?！弊阋钥梢娚鞅芡庑?，攝生養(yǎng)性，未病先防的重要性，值得當(dāng)今繼續(xù)傳承和發(fā)展。

2 治未病理念在防治HR-HPV 感染的應(yīng)用

2.1 濕、瘀、毒邪致病理論

中醫(yī)古籍無HR-HPV 持續(xù)感染的直接記載，由于其臨床可見帶下量多或夾血、外陰瘙癢、宮頸接觸性出血或外陰異物等癥狀，故可將其歸入“帶下病”“陰瘡”等疾病的范疇，其病機(jī)繁雜，證型兼夾。筆者認(rèn)為正氣不足，邪之所湊，故正邪交爭貫穿HR-HPV 持續(xù)感染這一疾病的全過程。以正虛為本，濕、瘀、毒為標(biāo)，共同成為HR-HPV 持續(xù)感染的潛在因素[7]。

2.1.1 從濕探究 《傅青主女科》云：“帶下俱是濕證……況加之以脾氣之虛，濕氣之侵，安得不成帶下病哉?”可見濕為帶下病的基礎(chǔ)，內(nèi)外因均可致其產(chǎn)生。內(nèi)生之濕源自素體正氣虛，臟腑功能失調(diào)，尤以脾腎兩臟為主，腎命門火衰致火不暖土而生濕，腎氣化失司，脾運(yùn)化失常，致津液輸布失常而生濕。外來之濕源自于冒雨涉水，久居濕地或偏嗜肥甘厚膩、寒涼冷飲之物，或追求時(shí)尚而衣著過少。濕為陰邪，易襲陰位，且重濁趨下而黏滯，內(nèi)外濕相和，伏于子門則生此疾。臨床多表現(xiàn)為肥胖，帶下量多，大便黏膩，舌淡胖有齒痕。濕不獨(dú)存，易兼夾他邪，夾熱則表現(xiàn)為帶下色黃有味，陰部灼熱感，面部痤瘡，急躁易怒，舌苔黃膩，脈濡或滑數(shù)。夾寒，表現(xiàn)為帶下清稀，量多。

2.1.2 從瘀探究 《金匱要略·婦人雜病脈證并治》曰：“婦人經(jīng)水閉不利，臟堅(jiān)癖不止，中有干血，下白物。”首次提出瘀可致宮頸疾病。瘀為此疾病轉(zhuǎn)變的核心，其既是病理因素，又是病理產(chǎn)物，瘀的產(chǎn)生往往由他邪日久而成。一方面，氣滯和氣虛可致瘀。氣血相隨，氣為血之帥，血為氣之母，故氣行則血行，而女子以肝為先天，正如《丹溪心法》所云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！比舾螝獠皇妫瑲鈾C(jī)阻滯，則生瘀血；氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，停滯日久亦可成瘀。另一方面，津血同源，津液留滯而為濕，血行不暢而為瘀，濕濁在下焦多見，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，日久易生瘀，濕瘀互結(jié)，纏綿難去，《金匱要略》[8-10]提出“血不利則為水”，《血證論》亦提到“血與水本不相離……水病不離乎血者也”?？梢娧y分，互為影響。其臨床表現(xiàn)為帶下綿綿，小腹偶有刺痛，舌淡紫苔薄脈澀。

2.1.3 從毒探究 《金匱要略新典》提出“毒者，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”[11]。毒為中醫(yī)致病因素之一，毒的內(nèi)涵多種多樣，有疫癘之毒之意，有藥毒之意，而在HR-HPV持續(xù)感染這一疾病中，專指邪之積，毒亦有內(nèi)外之分。一方面為內(nèi)生之毒，濕，瘀久居，日久成毒；另一方面為外來之毒，由于子門上連胞宮，下接陰道，白帶、經(jīng)血排出、精子穿梭、胎兒娩出、宮腔手術(shù)操作等均通過此處，更容易受到毒邪的入侵和攻擊。

2.2 濕、瘀、毒三者與HR-HPV 的關(guān)系

濕為本病的基礎(chǔ)，瘀為核心，毒為發(fā)病的產(chǎn)物，三者相互影響，相互作用。濕日久而致瘀，瘀阻津液運(yùn)行而加劇濕，濕瘀積聚日久而成毒，濕、瘀、毒三者膠著難分，互為因果，三大潛在病理因素共同聚集于子門，成為HR-HPV 持續(xù)感染的潛在誘因，遇邪引觸，則HR-HPV 病發(fā)，大大增加了罹患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)。因此亟需未病先防，祛除潛在誘因成為重中之重，祛濕、化瘀、解毒三大治法的重要性不言而喻。

2.3 未病先防，未雨綢繆

治未病理念針對無病、欲病和已病提出防治，但未病先防作為首倡，占據(jù)重要地位，可通過調(diào)整生活，改變方式；祛除誘因，防治病發(fā)；明確體質(zhì)，緩而調(diào)之來實(shí)現(xiàn)防治疾病。

2.3.1 調(diào)整生活，改變方式 從起居、飲食、鍛煉三個(gè)方面著手。第一起居：謹(jǐn)守四時(shí)，規(guī)律作息，順時(shí)養(yǎng)生?！端貑枴毭握摗贰叭艘蕴斓刂畾馍?，四時(shí)之法成”，一年有四季之分，HR-HPV 感染的防治重在脾腎兩臟，因此在長夏和冬季需格外顧護(hù)此兩臟，一日有晝夜之分，生理狀態(tài)下，《素問·生氣通天論篇》記載“……平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”[12]。病理狀態(tài)下，“夫百病者，多以旦慧晝安夕加夜甚”，因此要做到天人合一，同則相益，尤其在現(xiàn)代社會(huì)，工作壓力的劇增及現(xiàn)代電子設(shè)備的多樣化等眾多因素下，更需規(guī)律作息。第二飲食：謹(jǐn)和五味，均衡飲食，《素問·生氣通天論》提出“謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹(jǐn)?shù)廊绶ǎL有天命”[13]。若飲食不節(jié)或飲食偏嗜，會(huì)傷及五臟的正常功能。HR-HPV 易感人群更需注意飲食調(diào)護(hù)，避免辛辣油膩之物，攝入扁豆、綠豆、冬瓜、芹菜等清熱利濕化痰之品。第三：鍛煉。既可選擇傳統(tǒng)功能鍛煉，如太極拳、八段錦、易筋經(jīng)等，也可選用現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)方式，如普拉提、瑜伽、游泳等，也可以將傳統(tǒng)與現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)方式相結(jié)合，找到適宜自己的最佳方式，促進(jìn)水液代謝，氣血運(yùn)行。

2.3.2 祛除誘因，防止病發(fā) 清利濕濁，針對其內(nèi)濕病因，需從脾腎兩臟入手，以絕生濕之源。脾腎為先后天之本，脾腎兩虛，則先后天不足，需以扶正為主。脾虛則無力運(yùn)化，津液內(nèi)停而生濕，女子以肝郁多見，肝木克脾土，下陷亦可成濕，其臨床可見面色萎黃，四肢不溫，精神倦怠，納差便溏，舌淡苔白膩脈緩弱，可選用完帶湯加減，此方出自《傅青主女科》帶下病篇，由白術(shù)、山藥、人參、白芍、車前子、蒼術(shù)、甘草、陳皮、黑芥穗、柴胡組成，人參、山藥為君藥，益氣健脾，白術(shù)、蒼術(shù)為臣藥，增強(qiáng)健脾燥濕之效，柴胡、白芍、陳皮為佐藥，疏肝解郁，車前子利水除濕，黑芥穗祛風(fēng)勝濕，為使藥，全方共奏健脾祛濕、疏肝解郁、升陽止帶之效[14]。女子五七之年開始，天癸逐漸由盛轉(zhuǎn)衰，虧損累積日久，腎氣虧虛，腎陽不足，免疫能力低下，易受外邪侵襲而感染HR-HPV，其臨床可見形寒肢冷，腰膝酸痛，小便清長，舌淡苔薄白脈沉遲。可選用內(nèi)補(bǔ)丸加減，出自《女科切要》，由鹿茸、肉蓯蓉、菟絲子、潼蒺藜、炙附子、肉桂、黃芪、桑螵蛸、白蒺藜、紫菀組成。鹿茸、肉蓯蓉、菟絲子為君藥，溫腎填精益髓，桑螵蛸、白蒺藜補(bǔ)腎澀精止帶，炙附子、肉桂溫腎壯陽補(bǔ)火，黃芪益氣固攝，為臣藥，白蒺藜疏肝泄風(fēng)，紫苑茸溫肺益腎，均為使藥。全方共奏溫腎培元、固攝止帶之效[15]。針對外濕入里，若體質(zhì)偏寒易從寒化，體質(zhì)偏熱則從熱化，濕熱可予龍膽瀉肝湯加減化裁，出自《醫(yī)方集解》。全方共奏清熱解毒、除濕止帶之效[16]。寒濕可予干姜苓術(shù)湯，出自《金匱要略》，全方共奏祛濕散寒之效。

行氣利水化瘀，瘀之成，與氣機(jī)運(yùn)行正常與否，津液輸布正常與否相關(guān)。HR-HPV 易感患者多緊張、焦慮、恐懼心理，若不良情緒長期刺激，則日久生瘀而致病。因此舒肝寧心為首要治療方式，如《春秋·管子<內(nèi)業(yè)>》曰：“凡人之生也，必以其歡。憂則失紀(jì)，怒則失端，憂悲喜怒，道乃無處?！币虼艘环矫嬖撊后w應(yīng)與人積極主動(dòng)溝通，從而緩解精神壓力，積極樂觀面對病情；另一方面可通過音樂療法，《理論駢文·續(xù)增略言》云：“七情之為病也，看花解悶，聽曲消愁，有勝于服藥者也?！盵17]《黃帝內(nèi)經(jīng)》也曾記載過角徵宮商羽五音與肝心脾肺腎五臟相對應(yīng)，肝氣得舒，心神得寧，氣機(jī)條暢，瘀自無所生。其次濕瘀往往相隨，通過清利濕濁之法，內(nèi)外濕得去，津液輸布正常，血隨其行，瘀無留滯，濕去瘀自無所附，最后已成瘀者可酌以桃紅四物湯等藥物。

濕瘀日久而成毒，濕瘀得解，毒焉成之，同時(shí)懂得有效規(guī)避外邪，HR-HPV 感染為性傳播疾病，其感染多見于性生活過早，或多個(gè)性伴侶，多次宮腔操作術(shù)等，使陰道環(huán)境發(fā)生改變，毒邪易入侵，因此需進(jìn)行健康教育，正確使用避孕套，若發(fā)現(xiàn)有沙眼衣原體或淋病奈瑟菌的感染或?qū)m頸炎及陰道炎應(yīng)及時(shí)治療。有效阻止毒邪的入侵，則人體康健。若伏毒內(nèi)存，可予蒲公英、地膚子、蛇床子等藥物解毒祛濕，現(xiàn)代藥理研究表明，蒲公英具有抗病毒、抗感染、抗腫瘤的作用，地膚子具有抑菌抗炎的作用，蛇床子有抗菌、抗腫瘤的作用。邪祛則正安，濕、瘀、毒潛在病理因素得到化解，則可有效預(yù)防HR-HPV 感染[18]。

2.3.3 明確體質(zhì)，緩而調(diào)之 體質(zhì)是指人類個(gè)體在生命過程中，由遺傳因素和獲得性因素所決定的表現(xiàn)在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能和心理活動(dòng)方面綜合的相對穩(wěn)定的特性。根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)，將體質(zhì)分型為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9 種類型[19-20]?？芍^大部分為偏頗體質(zhì)，預(yù)示著在一定程度上可反映個(gè)體對某些致病因素的易罹性和病理過程中疾病發(fā)展的傾向性。每個(gè)人體質(zhì)既稟受于先天，又通過后天獲得，因此既具有相對穩(wěn)定性，又具有動(dòng)態(tài)可變性?？芍w質(zhì)可調(diào)，與體病相關(guān)，需因人制宜。HR-HPV 感染人群以濕為基礎(chǔ)，因此濕熱體質(zhì)和痰濕體質(zhì)為主的女性，逐步通過食療、運(yùn)動(dòng)、針灸、中藥等諸多方式逐步調(diào)節(jié)體質(zhì)，減少疾病的易感性[21]。

2.4 既病防變，盡早攔截

定期進(jìn)行子宮頸癌篩查，即定期進(jìn)行HPV-DNA、液基細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢等方式屬于既病防變，為二級預(yù)防，通過此方法可做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。HR-HPV 感染的治療方式多樣，中醫(yī)藥可用于內(nèi)服、局部外用、中藥內(nèi)服聯(lián)合外用及中西醫(yī)結(jié)合等治療方法，在病原體的清除、臨床癥狀的改善、機(jī)體免疫力的提高等方面均有顯著成效[22-24]。有研究探討加味四妙湯治療宮頸人乳頭瘤病毒感染的臨床效果，實(shí)驗(yàn)組給予加味四妙湯治療，對照組給予保婦康栓治療，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組HPV 轉(zhuǎn)陰率為76.92%，對照組HPV 轉(zhuǎn)陰率為50.77%[25]。西醫(yī)常用藥物有重組干擾素α-2b凝膠（尤靖安）、派特靈等，劉恩令教授通過對40 例持續(xù)HR-HPV 感染患者使用派特靈后的臨床觀察，其轉(zhuǎn)陰率達(dá)87.50%，在治療此疾病的過程中往往多采用中西聯(lián)合的治療模式[26]。漢中市中心醫(yī)院對79 例高危型人乳頭瘤病毒感染宮頸病變患者運(yùn)用消疣湯（其組成為：苦參、土茯苓、蛇床子、黃柏、百部、紫草、山豆根、鶴虱）結(jié)合干擾素α-2b 凝膠，其有效率達(dá)91.14%[27]?？梢妼τ贖R-HPV 持續(xù)感染的及時(shí)治療亦非常重要，其臨床癥狀的減輕和轉(zhuǎn)陰率的增加，對防止其進(jìn)一步出現(xiàn)宮頸癌極有意義。

2.5 瘥后防復(fù)，扶正固本

由于HR-HPV 感染的反復(fù)性、頑固性，偏頗體質(zhì)在短期內(nèi)的難調(diào)性，在HR-HPV 轉(zhuǎn)陰后，仍需防止其復(fù)發(fā)及后遺癥的出現(xiàn)，因此通過健脾、疏肝、補(bǔ)腎的長期調(diào)理，使臟腑氣血陰陽調(diào)和，逐步使體質(zhì)得到調(diào)整，謹(jǐn)防復(fù)發(fā)。

3 結(jié)語

近年隨著現(xiàn)代健康管理模式的發(fā)展，治未病理念得到廣泛認(rèn)可，且因HR-HPV 持續(xù)感染而就診的患者群體日益增多，因此對其從治未病角度探究具有重要臨床意義，為以后的臨床發(fā)展提供新的診療思路。通過對易罹患HR-HPV 人群潛在病因濕、瘀、毒的祛除，減輕了患者由于此疾患所帶來的痛楚和巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而現(xiàn)代大力提倡HPV 預(yù)防性疫苗接種，對預(yù)防HR-HPV 感染，宮頸CIN2+病變和生殖器疣及對男性肛門生殖器疣等方面均取得有效的預(yù)防效果，解決了困擾廣大女性多年的難題，這也是治未病理念在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的完美體現(xiàn)。中西結(jié)合，雙管齊下，雙重保證，大大降低全國乃至世界宮頸癌的發(fā)病率。