江明潔，許琳瑾,凌 卓，張 凱，陳桂軍，蔡紅兵

(南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)務科，廣州 510415)

1 PDCA循環(huán)管理模式概念

PDCA 循環(huán)管理模式是由美國質量管理專家休哈特博士首先提出的計劃-執(zhí)行-檢查演化而來，后由美國質量管理學家戴明進一步完善，發(fā)展成為計劃-執(zhí)行-檢查-處理(plan-do-check-act，PDCA)的一個管理周期。PDCA 是管理者用于發(fā)現問題、推動工作、解決問題的得力工具，不僅優(yōu)化管理者思維方式、工作流程，而且使管理工作更加系統化、科學化[1-5]。

應用 PDCA 循環(huán)管理模式對醫(yī)院輻射事故演練進行管理，可以全面規(guī)范演練程序，提升應急演練質量。計劃階段根據《衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應急預案》《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應急預案》和上級行政部門等相關要求，根據醫(yī)院具體情況制定并逐步完善輻射事故應急處置預案內容[6-7]。預案對輻射事故可能出現的情況和應對措施進行梳理，對參與應急的人員進行詳細分工。執(zhí)行階段主要是實施應急演練計劃，具體包括演練前物資等一般資料的準備、演練內容全院發(fā)布與動員、現場演練。檢查階段是發(fā)現應急演練過程中存在的問題；處理階段是總結經驗教訓，針對執(zhí)行過程中存在的問題進行梳理，并提出解決方案，進一步完善今后的演練工作。如此，將四個環(huán)節(jié)緊密順接、反復循環(huán)，才使得演練質量和效果不斷提高。

2 PDCA 循環(huán)管理模式下醫(yī)院輻射事故應急演練的實施

2.1 計劃階段(Plan,P)

2.1.1 輻射事故應急演練的目的 依據《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》( 國務院第 449 號令) 等文件精神[8]，醫(yī)院為提高工作人員輻射安全意識，防止放射診療意外事件的發(fā)生，并在發(fā)生意外事件時，確保能迅速、有序地組織開展事故救援工作，避免事故蔓延和擴大，最大限度地減少事故造成的影響，保護醫(yī)務工作人員、患者、公眾及環(huán)境的安全，維護醫(yī)院正常工作秩序，本院每年至少舉辦一次輻射事故應急演練。

2.1.2 輻射事故應急演練的背景與內容 以醫(yī)院2019年在放療中心舉辦的輻射事故應急演練實施情況為例做簡要介紹。

演練場景設定為本院放療中心技師在使用直線加速器給模擬患者做放射診療時,控制臺突然失效，出現出束故障，無法停止出束。到場響應預案進行演練的參演人員主要有：①事故所在科室人員。模擬患者、放療技師、放療中心主任、護士長等醫(yī)務人員；②輻射安全管理委員會成員。院領導、醫(yī)務科、設備器材科、預防保健科、總務科、保衛(wèi)科等科室負責人；③事故當日醫(yī)療值班、護理值班等相關人員。

2.1.3 制定應急預案 基于本次演練的事故科室情況和目的，醫(yī)院分別從應急演練準備、現場應急演練、應急演練總結和整改等方面詳細制定衛(wèi)生應急演練計劃。此次演練模式為綜合演練，內容主要包括輻射事故報告、現場警戒、 醫(yī)學救治、初步檢修、評估危害、后勤保障、事故調查并報告上級部門等。

2.2 執(zhí)行階段(Do,D)

2.2.1 輻射事故應急演練實施情況 按照前期制定的應急演練計劃，由輻射安全管理辦公室組織此次演練，明確參演各部門相應職責，具體落實相應工作，著手準備并實施演練計劃內容。

輻射事故應急演練準備包括：①演練指揮人。輻射安全管理辦公室抽調人員成立輻射事故應急隊伍演練組織，由院長擔任總指揮，指導培訓演練各項工作開展，指導專人負責不同工作模塊的協調與落實，確保演練順利實施。②演練物資準備。本次演練為實地綜合演練，需提前準備物資等。首先，拉好“輻射事故應急演練”橫幅，以示正規(guī)化，避免引起公眾恐慌。其次，根據各個演練環(huán)節(jié)落實醫(yī)療救助物資(氧氣袋、急救車、平車等)、現場警戒物資(擴音器、路障)、初步檢修(巡檢儀等)，確保演練順利開展。③演練工作動員。醫(yī)院提前一周發(fā)布演練通知及演練內容等，將任務工作落實到具體崗位，強調演練的必要性與目的。

2.2.2 輻射事故現場應急演練情況 現場應急演練過程主要分為輻射事故報告、現場警戒、 醫(yī)學救治、初步檢修、評估危害、后勤保障、事故調查與報告等環(huán)節(jié)。①輻射事故報告。本院放療中心A、B技師使用直線加速器在給患者做放射治療時，控制臺突然失效，A技師立即切斷電源，終止出束，緊急停機。隨后A技師立即將患者移出事故現場，馬上通知其他科室人員迅速離開事故現場；B技師迅速上報放療中心C主任，C主任了解事故情況后立即將此次事故發(fā)生時間、地點、起因、過程、人員傷害情況、財產損失情況上報醫(yī)院輻射安全管理委員會辦公室。②現場處置。醫(yī)院輻射安全管理委員會辦公室設于醫(yī)務科，16：05，醫(yī)務科科長D上報E院長、F副院長、G副院長。院領導接到報告后立即啟動《放射事故應急處理預案》，組織放射事故應急工作領導小組做好應急工作，指揮醫(yī)務科、設備器材科、護理部、預防保健科、總務科、保衛(wèi)科等科室負責人通知相關人員到場救援。16：05—16:20，各部門人員趕至現場進行應急救援。③現場警戒。保衛(wèi)科組織安保人員5～10分鐘內趕至現場，進行現場警戒，迅速劃定緊急隔離區(qū)，疏散無關人員，最大限度地減少對人員的射線損害，迅速控制事態(tài)發(fā)展，保護好事故現場。④醫(yī)學救治。醫(yī)務科科長D、護理部主任H、醫(yī)療值班I、護理值班J 等5～10分鐘內趕至現場，組織現場醫(yī)療救治。該患者已被轉移至相對安全區(qū)域。放療中心K醫(yī)師立即查看患者，發(fā)現該患者意識清晰，現場監(jiān)測其生命體征在正常范圍內且四肢活動自如?；颊咦栽V情緒緊張，有輕微惡心癥狀。醫(yī)師根據情況初步估算照射劑量小于1Gy，未超出正常范圍上限，遂安排相應醫(yī)學救治與檢查，如測量生命體征、采集血標本等并平車轉送急診科留觀治療，追蹤檢查結果并隨時向院領導匯報患者的救治情況。⑤初步檢修。設備器材科工程師L 5～10分鐘內趕至現場，正確佩戴個人劑量計、穿戴防護服后，在機房外用輻射監(jiān)測儀器檢測，確認沒有泄漏后進入機房對故障設備進行檢查，排查事故原因，后續(xù)聯系廠家進一步檢修。⑥評估危害。預防保健科M醫(yī)師5～10分鐘內趕至現場，了解事故情況后，對情緒緊張患者做心理輔導；另評估放射事故是否存在公共危害。⑦后勤保障?？倓湛迫藛T等5～10分鐘內趕至現場，做好后勤保障，必要時準備其他相關應急救援物資。⑧事故調查并報告上級部門。16:30，經過緊急救助，事故險情得到控制，設備器材科工程師L匯報機器故障初步排查原因，已聯系廠家次日來本院進一步檢修；患者經過系統的檢查治療后，情緒穩(wěn)定、無生命危險，在急診繼續(xù)觀察治療。醫(yī)務人員記錄其永久居住地址并定期隨訪。院領導指示參加輻射事故應急響應人員需安排體格檢查及醫(yī)學隨訪；醫(yī)務科輻射安全管理委員會秘書N 1小時內將此事件上報市環(huán)保局、市衛(wèi)健委；同時，秘書N需在24小時內填報《輻射事故初始報告表》,并配合行政部門后續(xù)工作調查等。

2.3 檢查階段(Check,C):輻射事故應急演練存在的問題本次輻射事故應急演練暴露出諸多問題，如應急響應流程欠熟悉，響應速度欠快；醫(yī)務人員核事故醫(yī)學救治水平不高；急救物資準備不充分；演練模式單一；演練組織工作混亂，部分人員態(tài)度欠積極，未建立高效的演練模式。

2.4 處理階段(Act,A)：輻射事故應急演練需持續(xù)改進

2.4.1 端正態(tài)度 建立高效應急保障機制 輻射事故應急情況隨時可能發(fā)生，各個部門接到院長啟動應急預案通知后，應立即到場響應救援，保持高壓狀態(tài)，不可松懈。此次演練過程中也發(fā)現少數醫(yī)務人員態(tài)度不嚴肅，對醫(yī)院頒布的應急預案及相關制度不熟悉、對各個部門的責任界限、協調機制認識不到位，后續(xù)演練將對參演人員應急響應的表現進行評分，旨在督促全院各部門重視和學習應急情況的處置，確保其在事故發(fā)生時對預案內容了然于胸。

另外，每次應急演練后都應總結、分析應急演練實踐,對應急指揮系統進行效能評價，應根據《衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應急預案》《國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應急預案》等有關法律法規(guī)、規(guī)范性文件的精神，不斷完善預案的可操作性和科學性[6-7]，每次應急演練都對制訂預案的實操性、可行性、合理性進行檢驗。演練結束后，還需及時總結、及時記錄，不可局限于文檔、照片、視頻等形式，不斷提高應急響應的準確性與及時性，將輻射事故扼殺在搖籃中。

2.4.2 保障醫(yī)學應急 本院輻射事故醫(yī)學應急救治小組由本院醫(yī)師組織而成，發(fā)生事故響應時行政醫(yī)療值班人員亦可協調心血管科、呼吸科等主任醫(yī)師到場救援。盡管這些醫(yī)師應急時及時到位、臨床經驗豐富，但在輻射應急及救治方面經驗仍有待積累。本院是一所“以西醫(yī)為基礎、中醫(yī)為特色、中西醫(yī)結合為優(yōu)勢、腫瘤學科為龍頭、多學科協調發(fā)展”的綜合性教學科研型三級甲等中西醫(yī)結合醫(yī)院。隨著醫(yī)院腫瘤學科、影像醫(yī)學科等科室業(yè)務迅速發(fā)展，放射診療的進一步普遍應用，這對醫(yī)務人員的輻射事故醫(yī)學救治處置能力提出更高的要求。

在輻射事故醫(yī)學救治處置能力提高方面，醫(yī)院可要求科室自查自學，包括對《核與放射事故干預及醫(yī)學處理原則》、《核事故醫(yī)學應急管理規(guī)定 》 等文件精神的學習[9-10],將輻射事故醫(yī)學內容安排在科室業(yè)務學習內,也可通過全院三基培訓方式進行或邀請省職防院、省級指定輻射事故救治醫(yī)院專家，到本院就輻射事故中初始醫(yī)學救治、轉運方式等內容進行科普、講座、宣教，旨在提高本院醫(yī)務人員的初始輻射應急及救治能力和主動學習的積極性。

2.4.3 應急物資保障 輻射安全事故隨時可能發(fā)生，時間就是生命，醫(yī)學救治應爭分奪秒，做好生命支持。此次演練搶救過程中，出現急救車中物品欠缺或者急救物品沒有置于急救車上的情形，這是一個極大的隱患，切不可掉以輕心。除了此次演練的放療中心外，其他科室也需進行自查自糾，檢查各科室急救車物資是否安放到位、是否合格，查漏補缺，防患于未然。

2.4.4 豐富應急演練形式 應急演練形式多樣，除了此次開展的實景綜合演練外，還包括桌面演練、單項演練、聯合演練等[11]。醫(yī)院應根據具體情況制定其他形式演練的預案，后續(xù)年度可開展操作簡易、邏輯性強的桌面演練；開展具有針對性的單項演練等。通過不同方式演練，使得醫(yī)務人員對輻射事故應急情況具有更加多維化的理解。

3 小 結

醫(yī)院領導高度重視輻射安全，為了提高醫(yī)院工作人員應對輻射安全事件的應急能力、急救能力和整體協調能力，本院每年至少舉辦一次輻射安全應急演練。近年來，本院在影像醫(yī)學科、核醫(yī)學科、放療中心等涉及放射診療科室組織數次輻射安全事故應急演練，模擬內容包括胃腸機失控無間段照射、DSA機失控、锝99 發(fā)生泄漏、醫(yī)用電子直線加速器失控等。

每次PDCA循環(huán)結束都將應急演練推向更高起點，提高應急演練工作質量、隊伍應急處置能力、現場生存能力及后勤保障能力，逐步實現應急演練精細化管理[12-13]。經過不斷實景演練、不斷完善預案內容，提高全院輻射應急演練處置能力，深化工作人員應急情況下互幫互助的應急意識。輻射安全管理工作需要醫(yī)院每個人的共同努力。