方燕錕，于鵬飛，李勝?gòu)?qiáng)，牟鳳毓

(1.天津市津南區(qū)疾病預(yù)防控制中心檢驗(yàn)科,天津 300350；2.河北省隆化縣七家鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)科,隆化 068154)

檢驗(yàn)科是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行臨床標(biāo)本檢驗(yàn)，為臨床疾病診斷和鑒別診斷、判斷預(yù)后及療效觀察等醫(yī)療行為，提供科學(xué)、可靠信息的重要科室，其檢驗(yàn)結(jié)果的可靠與否直接影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的診斷和治療。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革、醫(yī)療保險(xiǎn)制度和基層新型合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的不斷完善、緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)逐步落實(shí)、基層服務(wù)能力的提升，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)科工作逐漸得到重視，得到前所未有的發(fā)展，已基本配備五分類全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀、全自動(dòng)生化分析儀和全自動(dòng)電解質(zhì)分析儀等中高端設(shè)備，使得檢驗(yàn)工作逐步向自動(dòng)化和智能化過(guò)渡和轉(zhuǎn)變[1-2]。然而基層檢驗(yàn)科由于各種原因?qū)е聶z驗(yàn)標(biāo)本量減少、全自動(dòng)化檢驗(yàn)成本消耗增高、檢驗(yàn)質(zhì)量下降、患者流失等惡性循環(huán)的結(jié)果。針對(duì)基層檢驗(yàn)科存在的問(wèn)題，“緊密型縣域醫(yī)共體”建設(shè)，對(duì)進(jìn)行科學(xué)合理的管理、提升檢驗(yàn)人員的基本素質(zhì)、加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)、提升基層檢驗(yàn)科的服務(wù)能力和技術(shù)水平將起到重要作用[3]。

1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)科質(zhì)量管理現(xiàn)狀分析

1.1 檢驗(yàn)科科室人員較少且素質(zhì)偏低目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)科醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)人員普遍欠缺，很多醫(yī)院檢驗(yàn)科依然采用師傅帶徒弟的培養(yǎng)模式，部分人員只有中專文化，有的是從其他醫(yī)療專業(yè)轉(zhuǎn)行而來(lái)，或者是由其他科室人員兼職，沒(méi)有進(jìn)行過(guò)專業(yè)的職業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，對(duì)檢驗(yàn)原理、儀器規(guī)范化使用、質(zhì)控和校準(zhǔn)、儀器維修保養(yǎng)等工作了解不夠，導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和精密度不能滿足臨床醫(yī)療工作的需求[4-5]。

1.2 基層醫(yī)院檢驗(yàn)科質(zhì)量管理體系不完善基層衛(wèi)生院檢驗(yàn)科缺乏強(qiáng)制性文件，無(wú)法對(duì)工作行為產(chǎn)生管理、指導(dǎo)和約束的作用。由于對(duì)程序性文件的認(rèn)識(shí)度不夠，很多醫(yī)院檢驗(yàn)科尚未建立起標(biāo)準(zhǔn)化操作程序文件，即使有相關(guān)文件，依然存在書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、不符合本院實(shí)際、未實(shí)時(shí)更新、工作人員未認(rèn)真閱讀并依照實(shí)施的情況。大幅度降低檢驗(yàn)科的質(zhì)量管理水平，不能為檢驗(yàn)質(zhì)量提供保障[6]。

1.3 檢驗(yàn)科質(zhì)量控制意識(shí)缺乏基層檢驗(yàn)科缺乏完善的質(zhì)量控制體系，在檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)不能按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，不能對(duì)實(shí)驗(yàn)前、后的質(zhì)量控制提供保障；檢驗(yàn)科工作人員對(duì)室內(nèi)質(zhì)量控制的概念、流程和方法等不清楚，基本不做，甚至是裝機(jī)后從未做過(guò)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除測(cè)試過(guò)程中導(dǎo)致結(jié)果不滿意的各種因素；針對(duì)更高級(jí)別的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)沒(méi)有定期實(shí)施，檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性得不到驗(yàn)證[7]。這些因素均影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和精密度。

1.4 檢驗(yàn)科規(guī)范化運(yùn)行成本較高 質(zhì)量保障措施不到位近年來(lái)，由于人才流失、服務(wù)能力降低及醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能弱化，以及患者生活水平提高對(duì)就醫(yī)需求的提升等各方面原因，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)科標(biāo)本量急劇減少，收入大幅降低，而全自動(dòng)化檢驗(yàn)系統(tǒng)成本消耗較高，主要存在以下問(wèn)題：第一，有些檢驗(yàn)項(xiàng)目試劑等耗材包裝量較大且價(jià)格昂貴，而臨床日常用量較少，導(dǎo)致試劑上機(jī)以后長(zhǎng)時(shí)間不能用完，超過(guò)試劑的開(kāi)瓶保質(zhì)期甚至是產(chǎn)品的有效期；第二，現(xiàn)階段能夠滿足實(shí)際工作需求的第三方質(zhì)控品和校準(zhǔn)品的價(jià)格昂貴，檢驗(yàn)科現(xiàn)有的收入不能滿足正常質(zhì)控和校準(zhǔn)程序的支出需求，很多時(shí)候在更換試劑、儀器維修和保養(yǎng)后不再重新校準(zhǔn)和質(zhì)控，導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果失去可控性；第三，收入降低直接導(dǎo)致儀器配套設(shè)施的保養(yǎng)和更新不到位。以生化檢驗(yàn)制水機(jī)為例，水質(zhì)監(jiān)測(cè)設(shè)備缺失，不按規(guī)定時(shí)間更新濾芯，水質(zhì)下降。這些原因造成檢驗(yàn)質(zhì)量下降。

1.5 設(shè)備維修、保養(yǎng)不到位先進(jìn)的檢驗(yàn)設(shè)備需要人員操作、校準(zhǔn)、維修和保養(yǎng)，而大部分基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地理位置較偏，交通不便，再加上部分儀器售后服務(wù)質(zhì)量良莠不齊，應(yīng)由工程師完成的基本維保并沒(méi)有真正落實(shí)到實(shí)處?；鶎俞t(yī)院缺少設(shè)備維修專業(yè)人員，在檢驗(yàn)設(shè)備發(fā)生故障后，只能聯(lián)系設(shè)備廠家或第三方維修公司維修，造成維修費(fèi)用高、維修周期長(zhǎng)的結(jié)果，嚴(yán)重影響基層檢驗(yàn)工作開(kāi)展[8]。從檢驗(yàn)科職工角度考慮，自身專業(yè)能力不足和意識(shí)不強(qiáng)，在日常的工作過(guò)程中，未做好日保養(yǎng)、周保養(yǎng)、月保養(yǎng)等基本維護(hù)程序，導(dǎo)致儀器性能下降，壽命縮短，影響檢驗(yàn)質(zhì)量。

2 以“緊密型縣域醫(yī)共體”建設(shè)為抓手 提升基層檢驗(yàn)科服務(wù)能力

2.1 優(yōu)化人力資源配置 提升服務(wù)能力第一，在“緊密型縣域醫(yī)共體”建設(shè)的大背景下，依托體制內(nèi)核心醫(yī)院招聘平臺(tái)，進(jìn)行大中專高素質(zhì)人才統(tǒng)一招聘管理，聘任后由主體醫(yī)院統(tǒng)一進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)和帶教考核，合格后在能夠獨(dú)立勝任基層檢驗(yàn)科工作的情況下，派往各衛(wèi)生院檢驗(yàn)科開(kāi)展工作，保證基層人才配置問(wèn)題[9]。第二，真正做到優(yōu)秀人力資源下沉，根據(jù)醫(yī)共體成員單位的實(shí)際需求，主體單位按月、按季度、按年等定期選派青年優(yōu)秀技術(shù)骨干下沉到基層進(jìn)行業(yè)務(wù)幫扶工作，并對(duì)其工作開(kāi)展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，形成反饋性文件上報(bào)主體單位，以便下一期幫扶人員有針對(duì)性有計(jì)劃性地開(kāi)展工作，起到實(shí)效，不再流于形式，確保做到基層醫(yī)院檢驗(yàn)科高素質(zhì)人才全覆蓋。第三，加強(qiáng)檢驗(yàn)人才的培養(yǎng)和再教育，由“醫(yī)共體”核心醫(yī)院定期將基層工作人員免費(fèi)“請(qǐng)上來(lái)”對(duì)其進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育，尤其是規(guī)章制度、規(guī)范化操作和“三基”的培訓(xùn)教育，之后進(jìn)行強(qiáng)制性考核，考核合格后方可再上崗，并將其考核成績(jī)納入績(jī)效管理，促使基層檢驗(yàn)人員技術(shù)水平穩(wěn)步提升。第四，建立專人定向負(fù)責(zé)制度，安排核心醫(yī)院檢驗(yàn)科高級(jí)別技術(shù)人員與對(duì)口幫扶科室成立專用信息交流群，實(shí)時(shí)為基層工作人員推送最新的醫(yī)學(xué)信息和學(xué)習(xí)資料，并對(duì)基層日常工作中存在的問(wèn)題等及時(shí)提供技術(shù)支持，實(shí)時(shí)解決問(wèn)題，大幅度地提升上下級(jí)的溝通效率，真正做到上下級(jí)醫(yī)院的聯(lián)通[10-11]。

2.2 完善管理體系 規(guī)范檢驗(yàn)操作鑒于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)科質(zhì)量管理體系不完善的情況，“醫(yī)共體”主體單位應(yīng)派出高資歷技術(shù)人才深入到檢驗(yàn)科實(shí)際工作中，充分了解其工作現(xiàn)狀，并量身定制出一套完善的質(zhì)量管理體系，包括科室建設(shè)的各項(xiàng)規(guī)章制度和檢驗(yàn)工作規(guī)范化操作的程序性文件等，帶領(lǐng)工作人員充分學(xué)習(xí)并認(rèn)真執(zhí)行。后期主體單位相關(guān)科室定期對(duì)各基層檢驗(yàn)科體系的依從性進(jìn)行考核，并將考核情況納入績(jī)效管理。將基層檢驗(yàn)工作的制度化、規(guī)范化提上一個(gè)新的高度[12]。

2.3 加強(qiáng)基層醫(yī)院檢驗(yàn)科質(zhì)量控制管理質(zhì)量控制管理是影響基層醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量的重要因素，針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院質(zhì)量控制管理存在的各方面問(wèn)題，“醫(yī)共體”主體單位應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)起相關(guān)責(zé)任和義務(wù)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行檢驗(yàn)標(biāo)本留取、儲(chǔ)存、送檢等工作的規(guī)范化培訓(xùn)，并編寫(xiě)《臨床檢驗(yàn)標(biāo)本采集手冊(cè)》，以便日常工作參考，確保實(shí)驗(yàn)前質(zhì)量控制；改變檢驗(yàn)科工作人員對(duì)室內(nèi)質(zhì)量控制重要性的認(rèn)知，指導(dǎo)監(jiān)督其合理、規(guī)范做好室內(nèi)質(zhì)量控制，并將質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行遠(yuǎn)程化管理，始終將質(zhì)量達(dá)標(biāo)放在工作首位；鑒于不能參加臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的情況，主體單位應(yīng)定期對(duì)下轄各衛(wèi)生院檢驗(yàn)科進(jìn)行區(qū)域內(nèi)質(zhì)量評(píng)價(jià)(或區(qū)域內(nèi)室間質(zhì)量比對(duì))。下發(fā)有質(zhì)量保證的標(biāo)本或質(zhì)控品，由基層檢驗(yàn)科在規(guī)定時(shí)間內(nèi)檢測(cè)完畢并反饋檢測(cè)結(jié)果，主體單位對(duì)反饋回來(lái)的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)估其結(jié)果的準(zhǔn)確性，對(duì)失控或不合格的單位進(jìn)行指導(dǎo)處理并限期整改，確保檢驗(yàn)質(zhì)量的準(zhǔn)確性[13]。

2.4 合理管控運(yùn)行成本 提升服務(wù)能力目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)科普遍存在標(biāo)本量減少、自動(dòng)化體系運(yùn)行成本增加等限制科室規(guī)范化運(yùn)行的情況。因此，“醫(yī)共體”核心醫(yī)院應(yīng)從多方面著手，幫助基層檢驗(yàn)科走出困境。第一，對(duì)區(qū)域內(nèi)臨床需求量少、檢驗(yàn)成本高、質(zhì)量控制程序復(fù)雜的檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)項(xiàng)整合，按照規(guī)范化的樣本儲(chǔ)存、運(yùn)輸程序，將樣品送到區(qū)域內(nèi)指定的、有能力的醫(yī)院或者是“醫(yī)共體”核心醫(yī)院進(jìn)行檢驗(yàn)。隨后，承擔(dān)該檢驗(yàn)工作的單位及時(shí)將結(jié)果以可靠的電子版或是遠(yuǎn)程局域LIS(實(shí)驗(yàn)室管理信息系統(tǒng))傳輸給送檢單位，保證檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)的及時(shí)性。紙質(zhì)版報(bào)告在規(guī)定時(shí)間內(nèi)統(tǒng)一按照相關(guān)規(guī)定反饋給送檢科室[14]。第二，對(duì)于成本較高的試劑、質(zhì)控品、校準(zhǔn)品等，“醫(yī)共體”主體單位應(yīng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)各檢驗(yàn)科項(xiàng)目開(kāi)展情況、耗材種類、用量等情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、規(guī)劃，由主體單位或指定成員統(tǒng)一進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo)，利用價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的方式，降低購(gòu)進(jìn)價(jià)格。之后按照其他各成員單位的實(shí)際需求情況，以小包裝瓶、小分裝瓶的形式進(jìn)行分發(fā)使用。這種“一家購(gòu)買(mǎi)，分家使用”的運(yùn)行模式，將從很大程度上解決耗材包裝量過(guò)大、單一單位不能消耗其最小購(gòu)買(mǎi)量的問(wèn)題，徹底打破傳統(tǒng)各單位“單打獨(dú)斗”的僵局，既能保證試劑的正常消耗供應(yīng)，不造成浪費(fèi)，又能保證檢驗(yàn)工作的質(zhì)量，降低醫(yī)院的運(yùn)行成本。第三，既然成立醫(yī)共體，做到財(cái)務(wù)上的統(tǒng)一，就要真正做到資金的合理化下沉，對(duì)基層檢驗(yàn)科必要的耗材進(jìn)行定期維護(hù)、更新，做好配套輔助措施保障，確保檢驗(yàn)科工作規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亻_(kāi)展。

2.5 免費(fèi)維修、保養(yǎng)基層檢驗(yàn)科設(shè)備 解決基層醫(yī)院無(wú)維護(hù)工程師的難題在醫(yī)共體成立后，體系內(nèi)主體單位應(yīng)發(fā)揮專業(yè)及后勤維修方面的優(yōu)勢(shì)，定期派出檢驗(yàn)專業(yè)人員和維修人員對(duì)其各成員單位的檢驗(yàn)設(shè)備進(jìn)行免費(fèi)維護(hù)保養(yǎng)；當(dāng)設(shè)備發(fā)生突發(fā)故障時(shí)，專業(yè)團(tuán)隊(duì)能夠第一時(shí)間做出反應(yīng)，對(duì)其進(jìn)行維修，保證基層檢驗(yàn)工作的正常運(yùn)行。

3 小 結(jié)

綜上所述，隨著“緊密型縣域醫(yī)共體”規(guī)劃建設(shè)的提出和實(shí)施，最終能夠打破傳統(tǒng)的層層壁壘，由上級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)共體成員單位的人、財(cái)、物進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配，建成真正意義上的共同體，循序漸進(jìn)，采用多元化的運(yùn)行模式，逐步弱化醫(yī)共體內(nèi)部和外部的各種發(fā)展阻力，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)資源的使用效率，降低檢驗(yàn)科的運(yùn)行成本，提高基層檢驗(yàn)科的技術(shù)水平和服務(wù)能力，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療水平的整體提升。