杜 萍，邱影悅，王璐穎，蘇 義

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院政治理論教研室，上海 200433;2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院衛(wèi)勤部，南京 210002)

醫(yī)院管理倫理是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作中的道德現(xiàn)象作為對象，研究醫(yī)院管理工作與倫理原則何以結(jié)合，其結(jié)合何以可能以及如何結(jié)合的學(xué)問。作為協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)外部關(guān)系，調(diào)節(jié)員工之間利益關(guān)系的重要手段，醫(yī)院管理應(yīng)該依據(jù)倫理原則回答其管理范疇中的應(yīng)然問題，樹立道德規(guī)范，使其成為醫(yī)院所有人員(包括管理者與被管理者)的行為指南和行動(dòng)自覺，同時(shí)，在管理過程中要回答違背倫理原則的處罰結(jié)果，做到懲惡揚(yáng)善，從而推動(dòng)醫(yī)院整體提供符合道德規(guī)范的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院管理倫理研究對于現(xiàn)代醫(yī)院開展有序、高效的管理具有重要作用。

1 管理與倫理的結(jié)合

1.1 管理與倫理結(jié)合的必然性管理和倫理能夠結(jié)合是因?yàn)槠渲g存在目標(biāo)一致性和價(jià)值相關(guān)性，這種必然結(jié)合主要取決于兩個(gè)方面。一方面，任何管理活動(dòng)都需要倫理原則的約束。利益關(guān)系的調(diào)整是所有管理工作的核心所在，通常稱之為協(xié)調(diào)，但在調(diào)整利益關(guān)系的過程中需要遵循哪些原則、符合哪些道德要求正是倫理要回應(yīng)的。而管理工作的另外一個(gè)重要環(huán)節(jié)——決策，關(guān)系到整個(gè)被管理主體的效益。要進(jìn)行正確決策，除了要分析經(jīng)濟(jì)實(shí)力、技術(shù)水平，還應(yīng)該結(jié)合倫理考量，促進(jìn)社會(huì)發(fā)展利益和民眾美好生活需要的目標(biāo)，才是正確的、符合倫理原則的決策。另外一方面，倫理規(guī)范在主觀層面上控制和引導(dǎo)人們的思想，在客觀層面上約束和管理人們的行為，具有特殊的社會(huì)管理功能。從普遍意義上說，當(dāng)代的社會(huì)管理由強(qiáng)制管理和非強(qiáng)制管理構(gòu)成。政治和法律是強(qiáng)制管理，對社會(huì)的各方面起著強(qiáng)有力的約束作用，但法律總是比較原則和簡明扼要，不可能涵蓋社會(huì)行為的各方面，而且具有滯后性，因此，倫理管理就顯示出其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，通過社會(huì)輿論、習(xí)慣、良心、理想等發(fā)揮其管理作用，直接影響人的內(nèi)部精神世界，對社會(huì)管理的作用有時(shí)顯得更為深刻、穩(wěn)定[1]。任何社會(huì)行為，都會(huì)接受周邊人群的道德評判，會(huì)被所處時(shí)代的倫理標(biāo)準(zhǔn)來衡量。符合倫理要求即受到表揚(yáng)，違背道德標(biāo)準(zhǔn)則受到批判。

1.2 管理倫理的內(nèi)涵簡而言之，管理倫理是組織或個(gè)體在全部管理活動(dòng)中應(yīng)遵守的倫理規(guī)范，主要涵蓋組織及成員的行為規(guī)范以及對利益相關(guān)者產(chǎn)生影響的行為規(guī)范兩個(gè)方面。第一方面，任何組織均是由個(gè)人組成的，所有組織成員具體實(shí)施的活動(dòng)共同構(gòu)成組織行為，在此時(shí)，組織被社會(huì)認(rèn)為是“道德角色”，在討論組織的目標(biāo)、道德規(guī)則和整體利益時(shí)不僅對組織整體提出要求，這些要求也會(huì)作用于組織內(nèi)的每個(gè)成員。第二方面，管理倫理在具體實(shí)施中調(diào)節(jié)和衡量的是利益相關(guān)者的行為，并不是所有組織成員的一切行為，簡而言之只有與利益相關(guān)，才處于管理倫理范疇之中。其中的利益相關(guān)者大到整個(gè)社會(huì)甚至自然界，小到某個(gè)人群或個(gè)人。

在這個(gè)意義上，可以說管理倫理是一個(gè)既古老又新穎的話題。說其古老，是因?yàn)樵诠ど唐髽I(yè)管理活動(dòng)中，不管有意無意，管理倫理實(shí)際上一直都存在著，它幾乎與企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)一樣悠久；說其新穎，是因?yàn)楣芾韨惱韺W(xué)作為一門學(xué)科，于20世紀(jì)70年代才在美國開始形成，80年代后期才開始與企業(yè)社會(huì)責(zé)任一道作為教學(xué)內(nèi)容出現(xiàn)在西方的管理學(xué)教科書中。直到上世紀(jì)90年代，越來越多的企業(yè)家和倫理學(xué)家堅(jiān)信，關(guān)注并研究管理倫理將是現(xiàn)在及未來企業(yè)管理的一個(gè)重要特征[2]。

2 醫(yī)院管理的倫理必要性

2.1 體現(xiàn)醫(yī)療工作的倫理性質(zhì)醫(yī)院管理的根本目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療工作的宗旨，即維護(hù)和保障民眾的身心健康。醫(yī)院的一切工作，包括政策的制定、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人事安排、資金投入、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用與開發(fā)等，都應(yīng)該服從這一目標(biāo)[3]。管理的意義在于實(shí)現(xiàn)資源的最佳配置和功效的最大化。不同的管理目標(biāo)則決定“最佳配置”和“最大功效”的不同標(biāo)準(zhǔn)。管理就是決策，在醫(yī)院管理的決策中，只有管理者正確把握管理目標(biāo)的倫理性質(zhì)，明確本機(jī)構(gòu)管理的倫理方向，才能確保醫(yī)院的管理決策正確有效。

2.2 建立良好互信的醫(yī)際關(guān)系醫(yī)療人際關(guān)系是圍繞醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)產(chǎn)生的各種關(guān)系的總和，包括醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)護(hù)關(guān)系、醫(yī)社關(guān)系等。調(diào)整醫(yī)療人際關(guān)系是醫(yī)院管理中不可缺失的重要倫理內(nèi)容。醫(yī)學(xué)的發(fā)展使醫(yī)學(xué)分工日益細(xì)化，醫(yī)務(wù)人員的分工協(xié)作成為醫(yī)療服務(wù)的基本形式，各醫(yī)療崗位之間、不同人員、不同職責(zé)之間的相互關(guān)系，直接影響醫(yī)療服務(wù)工作的質(zhì)量。協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系是醫(yī)院管理的重要任務(wù)之一。醫(yī)療服務(wù)的對象是具有不同個(gè)性、不同要求和特點(diǎn)的患者、家屬及各類群體，為其提供完善的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院管理最主要、最直接的任務(wù)。與之相適應(yīng)，管理因醫(yī)療行為形成的關(guān)系，特別是調(diào)節(jié)醫(yī)患之間的融洽和諧成為醫(yī)院管理中最具挑戰(zhàn)性和最現(xiàn)實(shí)的需求。建立在倫理原則之上的道德規(guī)范和要求可以為人們提供人際關(guān)系調(diào)整的指導(dǎo)，進(jìn)而形成被人們廣泛接受的倫理觀念，能從根本上解決醫(yī)療人際之間的矛盾，為建立良好互信的醫(yī)際關(guān)系提供助力。

2.3 保證各方利益的公平分配醫(yī)療工作涉及患者、社會(huì)、醫(yī)務(wù)人員等眾多主體錯(cuò)綜復(fù)雜的利益矛盾，包括患者的生命利益、健康利益、經(jīng)濟(jì)利益及精神利益，醫(yī)務(wù)人員的尊嚴(yán)、勞動(dòng)價(jià)值及正當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)利益，社會(huì)的整體利益與人類的長遠(yuǎn)利益等。建立公正的利益分配原則，協(xié)調(diào)各方的利益關(guān)系，保護(hù)其正當(dāng)利益，維護(hù)系統(tǒng)內(nèi)部和系統(tǒng)之間的穩(wěn)定與和諧，既是醫(yī)院管理的基本任務(wù)和有效手段，更是醫(yī)院管理的倫理要求和責(zé)任[4]。

3 當(dāng)前醫(yī)院管理面臨的倫理挑戰(zhàn)

3.1 管理制度與人文關(guān)懷理念的矛盾由于醫(yī)學(xué)人文教育缺失和傳統(tǒng)理念在醫(yī)院管理中的主導(dǎo)作用，管理者與被管理者之間常常缺乏有效溝通，普遍存在醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)兩方面情感體驗(yàn)的缺乏，管理者在倡導(dǎo)“以患者為中心”的同時(shí)，尚未樹立全面“以人為本”的管理理念[5]。重視對患者的人性關(guān)愛，但在對醫(yī)務(wù)人員的日常管理中，卻缺乏情感關(guān)懷和個(gè)性化管理，常常只是強(qiáng)化規(guī)章制度約束而忽視激勵(lì)安撫，形成“非人性化”的管理局面。此外，個(gè)別管理者倫理意識(shí)淡薄，只重視經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等因素，一旦發(fā)生矛盾問題，很少進(jìn)行倫理反思，導(dǎo)致與被管理者之間矛盾比較突出。

3.2 管理中倫理缺失造成的醫(yī)患矛盾現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，先進(jìn)的診療設(shè)備使得醫(yī)學(xué)檢查逐漸精準(zhǔn)，但一些醫(yī)務(wù)人員過分依賴物理手段而缺乏對患者應(yīng)有的人文關(guān)懷，把患者當(dāng)成物化機(jī)體來審視診療，忽略患者的情感和心理需要，嚴(yán)重割裂醫(yī)患之間的密切關(guān)系。這與構(gòu)建平等和諧醫(yī)患關(guān)系、實(shí)施“以患者為中心”的理念相悖，引起患者及家屬的焦慮、不滿，也造成醫(yī)務(wù)人員的工作壓力和防范心理，影響醫(yī)患關(guān)系的正常發(fā)展和醫(yī)療工作的順利開展，進(jìn)而對醫(yī)院管理工作帶來困境。

3.3 經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益博弈的矛盾醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的本質(zhì)屬性是“實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益性事業(yè)”。但在市場經(jīng)濟(jì)背景下，在政府投入不充分的情況下，醫(yī)院必須通過自身運(yùn)營來增加收入，謀求生存發(fā)展。部分醫(yī)務(wù)人員為了追求經(jīng)濟(jì)發(fā)展利益，將救死扶傷的醫(yī)術(shù)變?yōu)槊鞔a標(biāo)價(jià)的商品，導(dǎo)致過度醫(yī)療和高消費(fèi)醫(yī)療的出現(xiàn)。這些行為使得醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生裂痕，同時(shí)也引發(fā)醫(yī)生價(jià)值取向上逐利和倫理取向上求善之間深層次的矛盾。離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)效益一味談經(jīng)濟(jì)利益是絕對不可取的，醫(yī)療服務(wù)必將失去價(jià)值目標(biāo)和社會(huì)信譽(yù)。與此同時(shí)，經(jīng)濟(jì)效益和物質(zhì)要素雖然是醫(yī)院生存發(fā)展的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，但單純追求社會(huì)效益也會(huì)使醫(yī)療服務(wù)失去發(fā)展動(dòng)力。如何正確處理二者關(guān)系，是醫(yī)院管理倫理中的一個(gè)突出問題。

4 醫(yī)院管理倫理原則探討

4.1 以人為本原則以人為本原則是社會(huì)主義倫理原則在現(xiàn)代醫(yī)院管理領(lǐng)域中的具體化和職業(yè)化，是調(diào)整醫(yī)院管理過程中各種人際道德關(guān)系的基本尺度。把以人為本概括為醫(yī)院管理倫理原則，是社會(huì)文明、民主、進(jìn)步的客觀要求，也是醫(yī)院管理職業(yè)活動(dòng)的內(nèi)在要求[6]。具體到醫(yī)院管理而言，以人為本一方面要以醫(yī)院員工為中心，另一方面要以患者為中心，最大程度滿足患者需求。要尊重被管理者、患者的價(jià)值和尊嚴(yán)，為實(shí)現(xiàn)人的全面發(fā)展創(chuàng)造各種條件。

4.2 義利并重原則義利并重原則既重視醫(yī)院管理的經(jīng)濟(jì)效益，又重視醫(yī)院管理的社會(huì)效益。經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益對于醫(yī)院的發(fā)展都至關(guān)重要，前者是醫(yī)院發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)和強(qiáng)大后盾，后者是醫(yī)院發(fā)展的資源供給和優(yōu)良環(huán)境，重視利益，更重視道義，才是醫(yī)院管理的優(yōu)秀模式。醫(yī)院管理者只有樹立和強(qiáng)化社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)利益并重的倫理意識(shí)，制定好貫徹社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)利益統(tǒng)一原則的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，才能在管理實(shí)踐中獲得雙贏。

4.3 公平正義原則公平正義作為社會(huì)文明發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)和國家實(shí)力評價(jià)的要素是人類文明的重要標(biāo)志。在醫(yī)院管理中，保證所有患者正確合理、公平公正地使用和享有衛(wèi)生資源，特別是優(yōu)先照護(hù)弱勢人群，是這一原則實(shí)踐的核心。為落實(shí)公平正義的倫理原則，醫(yī)院管理者必須拋棄以經(jīng)濟(jì)利益定位的思維，重視被管理者及患者群體的利益，回歸醫(yī)學(xué)的根本使命和宗旨[7]。

4.4 底線倫理原則底線倫理要求所有的社會(huì)成員都應(yīng)該遵循基本的法律規(guī)范和最起碼的道德要求，是人之為人的基本準(zhǔn)則，是必須的、絕對的道德律令。不管個(gè)人的身份、職業(yè)、地位，全社會(huì)每個(gè)人都必須遵循。在醫(yī)院管理中，底線倫理就表現(xiàn)為一種面對患者生命和健康不可逾越的界限和約束。所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該樹立生命至上的核心價(jià)值觀，對患者高度負(fù)責(zé)，保護(hù)患者生命健康，，防止患者在醫(yī)療管理和醫(yī)療服務(wù)過程中身心受到不應(yīng)有的損傷。