毛真真，姜國珍，于得海

（濱州市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濱州 256600）

眩暈是指因人體對空間定位障礙而產(chǎn)生的一種運動性或位置性錯覺，表現(xiàn)為患者對自身或環(huán)境的運動幻覺（如出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、搖擺、浮沉、翻滾、傾倒等感覺）。輕度眩暈患者的眩暈感閉目即止，重度眩暈患者可出現(xiàn)乘坐車船的感覺。眩暈是一種常見病、多發(fā)病，其在成年人中的發(fā)病率高達(dá)20%～30%[1]。此病易反復(fù)發(fā)作，可嚴(yán)重影響患者的生活和工作，部分患者可出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。眩暈的病因復(fù)雜，涉及多個系統(tǒng)，是一種臨床綜合征[2]。眩暈患者在就醫(yī)的過程中往往會前往不同的科室就診，而多數(shù)醫(yī)院尚未形成?？苹脑\治學(xué)科，因而導(dǎo)致此病患者病情的確診率較低、療效較差。近年來，眩暈的中西醫(yī)結(jié)合治療取得了較大進(jìn)展，逐漸向系統(tǒng)化、規(guī)范化診療靠攏，涌現(xiàn)出不少新的治療方法和治療策略。本文系統(tǒng)地歸納了近年來中西醫(yī)結(jié)合治療眩暈的進(jìn)展，以期為該病的治療提供參考。

1 西醫(yī)關(guān)于眩暈的分類

1.1 由前庭源性疾病導(dǎo)致的眩暈

1.1.1 由外周性前庭疾病導(dǎo)致的眩暈 外周性前庭疾病多由耳部疾病所致，故由外周性前庭疾病導(dǎo)致的眩暈被稱耳源性眩暈。耳源性眩暈患者的臨床特點是：起病急驟，呈陣發(fā)性，眩暈程度較重，持續(xù)時間短，多為單側(cè)發(fā)病，多伴有耳鳴、耳聾，部分患者伴有惡心、嘔吐、心慌等自主神經(jīng)紊亂癥狀，眩暈類型為旋轉(zhuǎn)性眩暈。對此病患者進(jìn)行查體可見其存在水平性或旋轉(zhuǎn)性眼震，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。在輔助檢查方面，對耳源性眩暈患者進(jìn)行前庭功能檢查（如變位試驗、冷熱試驗、頭脈沖試驗等）的結(jié)果多顯示其前庭功能減弱；對其進(jìn)行腦電圖檢查、腦脊液檢查、頭顱CT檢查或MRI檢查通常無明顯異常。臨床上常見的耳源性眩暈為良性陣發(fā)性位置性眩暈。梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、前庭性偏頭痛、突聾、耳毒性藥物中毒等可引起耳源性眩暈。

1.1.2 由中樞性前庭疾病導(dǎo)致的眩暈 由中樞性前庭疾病導(dǎo)致的眩暈被稱為中樞性眩暈、神經(jīng)源性眩暈。此類眩暈的特點是：逐漸起病或急性起病，病情持續(xù)發(fā)作的時間可長達(dá)數(shù)天至數(shù)年，患者無聽覺改變，無自主神經(jīng)癥狀，眼震呈垂直性或持續(xù)水平性、旋轉(zhuǎn)性。對此病患者進(jìn)行磁共振檢查可見其腦干、小腦存在異常。引起此類眩暈的常見病有急性腦血管病、橋小腦角腦膜瘤、顱內(nèi)感染性疾病或顱內(nèi)占位、變性疾病等。

1.2 由其他疾病導(dǎo)致的眩暈

1.2.1 由眼源性疾病導(dǎo)致的眩暈 急性眼外肌麻痹、屈光不正、青光眼等眼部疾病可導(dǎo)致眼部結(jié)構(gòu)異常及視覺傳導(dǎo)通路病變，引起先天性或后天性眼震，從而可導(dǎo)致患者出現(xiàn)視物成雙、模糊、眩暈不適等癥狀。

1.2.2 由本體感覺系統(tǒng)病變導(dǎo)致的眩暈 多發(fā)性神經(jīng)炎、慢性乙醇中毒、遺傳性共濟失調(diào)等可導(dǎo)致感覺系統(tǒng)、平衡系統(tǒng)異常，引起行走不穩(wěn)、頭重腳輕、醉酒感、頭昏沉不適等癥狀。

1.2.3 由全身性疾病導(dǎo)致的眩暈 由全身性疾病導(dǎo)致的眩暈被稱為非典型性眩暈。引起非典型性眩暈的全身性疾病有體位性低血壓、體位性心動過速、糖尿病、高血壓、血脂異常等。非典型性眩暈患者的臨床表現(xiàn)主要為頭昏眼花、站立不穩(wěn)，對其進(jìn)行查體可見全身性疾病相應(yīng)的陽性體征。

2 眩暈的流行病學(xué)特點

國內(nèi)外對眩暈流行病學(xué)中的性別特征進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，眩暈的發(fā)病率與患者的年齡、性別密切相關(guān)。有研究對北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診患者的資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)兒童眩暈患者中男性患者的人數(shù)多于女性患者[3]。這可能與兒童期男性發(fā)育較女性慢，且男性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育穩(wěn)定性較差有關(guān)[4]。臺灣地區(qū)關(guān)于眩暈的流行病學(xué)調(diào)查表明，在成年人中，女性患眩暈的危險性接近男性的兩倍。有報道稱，在年齡≥10歲的人群中，年齡為10～69歲人群眩暈的發(fā)病率可隨著年齡的增長而升高，年齡≥70歲人群眩暈的發(fā)病率可隨著年齡的增長而稍有下降。徐霞等[5]研究發(fā)現(xiàn)，眩暈在全部人群中可隨著人們年齡的增長而呈上升趨勢。癥狀典型的眩暈患者其病情易得到早期診斷和治療，而高齡患者或合并有其他疾病的患者臨床癥狀不典型，故其病情難以得到早期診斷和治療[6]。孫利兵等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在由外周性前庭疾病導(dǎo)致的眩暈中，良性陣發(fā)性位置性眩暈的占比最高，為26.9%，由梅尼埃病導(dǎo)致的眩暈占15.4%，其他外周前庭性眩暈占37.2%，原因不明的外周前庭性眩暈占20.5%。

3 眩暈的西醫(yī)治療

在眩暈的治療方面，西醫(yī)多是針對眩暈患者的病因進(jìn)行對癥治療（包括一般治療、藥物治療等）。其中，一般治療包括休息、避光、避免巨大聲音刺激、避免飲用咖啡、避免食用富含組氨酸、酪氨酸的食物、避免劇烈活動頭部、控制水鈉的攝入量等。在藥物治療方面，西醫(yī)對急性期眩暈患者多給予抗組胺類藥物以緩解其眩暈癥狀，并采用質(zhì)子泵抑制劑緩解其胃腸道不適；對緩解期眩暈患者主要是進(jìn)行擴張血管、改善微循環(huán)等治療。眩暈涉及的疾病較多，對于由不同疾病導(dǎo)致的眩暈應(yīng)采用不同的治療方案。

3.1 良性陣發(fā)性位置性眩暈

良性陣發(fā)性位置性眩暈又叫耳石癥，是臨床上常見的一種外周性前庭疾病。該病主要由位置變動而誘發(fā)眩暈，且眩暈持續(xù)的時間由半規(guī)管中異物（包括脫落的耳石顆粒、內(nèi)耳淋巴液中的碳酸鹽結(jié)晶、感染性異物等）的位置決定。異物位于半規(guī)管內(nèi)的耳石癥被稱為管石癥，異物粘附于壺腹的耳石癥被稱為嵴帽耳石癥。管石癥患者眩暈持續(xù)的時間一般不超過1 min，但其病情在首次發(fā)作時可持續(xù)3～5 min，其眼震方向為向地性。嵴帽耳石癥患者眩暈持續(xù)的時間多為數(shù)分鐘，眼震方向為背地性。西醫(yī)多采用復(fù)位療法治療耳石癥。既往臨床上常采用手法復(fù)位治療此病，經(jīng)典的復(fù)位方法包括Barbecue復(fù)位法和Epley復(fù)位法。但對此病患者進(jìn)行手法復(fù)位治療的效果可受到其年齡的影響，且對醫(yī)師操作手法的要求較高，部分患者存在復(fù)位成功率低的情況。近幾年隨著復(fù)位設(shè)備（如SRM-Ⅳ診療系統(tǒng)）的研發(fā)及使用，實現(xiàn)了耳石癥的精準(zhǔn)治療。值得注意的是，對耳石癥患者進(jìn)行復(fù)位治療后的數(shù)天或數(shù)周內(nèi)，其會出現(xiàn)行走不穩(wěn)、漂浮感、頭重腳輕等不適感。對此病患者進(jìn)行復(fù)位治療后讓其口服甲磺酸倍他司汀可有效地改善其上述不適感，促進(jìn)其康復(fù)。朱常勤[8]采用Epley手法、Barbecue翻滾法對220例耳石癥患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，其治療的有效率高達(dá)96.8%，且其未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3.2 由梅尼埃病導(dǎo)致的眩暈

梅尼埃病的病理基礎(chǔ)是膜迷路積水。此病患者的臨床表現(xiàn)是出現(xiàn)2次以上的眩暈發(fā)作，眩暈持續(xù)的時間為20 min～24 h，并伴有波動性聽力改變、耳鳴、耳悶脹感。對于眩暈首次發(fā)作、高度懷疑是梅尼埃病的患者，或眩暈反復(fù)發(fā)作，其持續(xù)時間、耳鳴、耳悶脹感等與梅尼埃病相似但無聽力下降的患者，對其進(jìn)行磁共振水成像檢查可清晰、直觀地顯示其有無膜迷路積水，進(jìn)而可診斷其病情。另外，進(jìn)行冷熱試驗、純音聽閾測定等也有助于診斷患者是否患有梅尼埃病。在治療方面，西醫(yī)多采用異丙嗪、苯海拉明等藥物對梅尼埃病急性發(fā)作期患者進(jìn)行治療，以減輕其臨床癥狀。對于病情處于間歇期的患者，應(yīng)囑其保持低鹽飲食及良好的心態(tài)，注意休息，避免勞累。對于眩暈發(fā)作頻繁的患者，可間斷使用利尿劑（如螺內(nèi)酯）對其進(jìn)行治療，以減輕其內(nèi)耳淋巴水腫。研究表明，抗組胺藥物倍他司汀能增加耳蝸的血流量、改善內(nèi)耳循環(huán)障礙，改善梅尼埃病患者的病情。對梅尼埃病患者進(jìn)行常規(guī)藥物治療及飲食控制若無效，可對其實施鼓室置管，向鼓室內(nèi)灌注甲潑尼龍，以控制其眩暈、耳鳴的癥狀，改善其聽力。對于病情反復(fù)發(fā)作且聽力達(dá)到重度聾的患者，半規(guī)管填塞術(shù)可作為治療其病情的首選方案。

3.3 由前庭神經(jīng)元炎導(dǎo)致的眩暈

前庭神經(jīng)元炎是指一側(cè)前庭神經(jīng)急性損傷后出現(xiàn)的、以急性持續(xù)性眩暈、惡心、嘔吐、不穩(wěn)感及易向患側(cè)傾斜為主要表現(xiàn)的一種急性前庭綜合征。此病患者通常無耳蝸及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。前庭神經(jīng)元炎最易損害前庭上神經(jīng)，其中有55%～100%的前庭神經(jīng)元炎患者存在前庭上神經(jīng)損害，有15%～30%的患者同時累及前庭上、下神經(jīng)，僅累及前庭下神經(jīng)的患者最少，占3.7%～15%[9]。在治療方面，西醫(yī)多采用糖皮質(zhì)激素、抗病毒藥物等治療前庭神經(jīng)元炎，并輔助進(jìn)行前庭康復(fù)治療，以加速患者前庭功能的恢復(fù)。

3.4 由前庭性偏頭痛導(dǎo)致的眩暈

前庭性偏頭痛是一種發(fā)病機制尚未完全明確、涉及多種理論、具有家族遺傳傾向且女性發(fā)病率高于男性的疾病。此病患者的臨床表現(xiàn)主要是眩暈反復(fù)發(fā)作，且在眩暈發(fā)作前或發(fā)作后常伴有頭痛癥狀。目前，西醫(yī)對前庭性偏頭痛急性期患者主要是進(jìn)行對癥治療（可參照偏頭痛的治療方案），治療目的在于終止頭痛發(fā)作、緩解伴隨癥狀、減輕精神癥狀[10]。對于處于間歇期的前庭性偏頭痛患者，應(yīng)囑其加強對自身疾病的管理，注意增強體質(zhì)，預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)。例如，鼓勵患者記錄偏頭痛日記，觀察各種誘發(fā)因素與偏頭痛發(fā)作之間的關(guān)系，并合理調(diào)整生活方式。

3.5 由突聾導(dǎo)致的眩暈

突聾是一種原因不明的、以單耳或雙耳迅速出現(xiàn)聽力喪失為主要表現(xiàn)的疾病。部分突聾患者存在眩暈的癥狀，表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)、行走不穩(wěn)、惡心嘔吐等。突聾患者除了存在耳蝸聽力功能受損外，還存在前庭及周圍神經(jīng)系統(tǒng)障礙。突聾具有起病急的特點，因此易引起患者恐慌并使其快速就醫(yī)[11]。在治療方面，由于突聾患者可能存在膜迷路積水，故需要限制其鹽分的攝入量，且其輸液量不宜過大，最好不為其靜脈輸注生理鹽水。對于平均聽力損失＜30 dB的突聾患者，可讓其口服糖皮質(zhì)激素、甲磺酸培他司汀等藥物，也可考慮向其鼓室內(nèi)或耳后注射糖皮質(zhì)激素。對于聽力損失≥30 dB的患者，可采用銀杏葉提取物+糖皮質(zhì)激素的方案對其進(jìn)行治療。若上述治療方案無效，或治療后患者耳悶加重，可為其應(yīng)用降低纖維蛋白原（如巴曲酶）的藥物及其他改善靜脈回流的藥物。此外，高壓氧療法、局部給藥療法、器械康復(fù)療法等也是西醫(yī)治療突聾的常用手段。

3.6 由中樞性前庭疾病導(dǎo)致的眩暈

腦卒中患者除了存在眩暈或頭暈的癥狀外，還存在局部神經(jīng)功能缺失的表現(xiàn)，如飲水嗆咳、構(gòu)音障礙、視覺改變、肢體活動障礙等。孤立性眩暈多是腦卒中患者的前驅(qū)癥狀[12]。在治療方面，若缺血性腦卒中伴眩暈患者具有進(jìn)行溶栓治療的指征，需及早對其進(jìn)行靜脈溶栓（使用的藥物如阿替普酶、尿激酶）治療或血管內(nèi)介入治療。對于不具有進(jìn)行溶栓治療指征的患者，應(yīng)根據(jù)急性卒中Orgl10172治療試驗（Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型對其實施抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂、控制危險因素及穩(wěn)定斑塊（使用他汀類藥物）等治療。對于出血性腦卒中伴眩暈患者，應(yīng)對其進(jìn)行脫水、降顱內(nèi)壓、控制血壓等治療，必要時可對其實施去骨瓣減壓術(shù)等外科手術(shù)。對于由中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染引發(fā)的眩暈，可根據(jù)此病的臨床特點進(jìn)行經(jīng)驗性抗病毒、抗菌、脫水、降顱內(nèi)壓等對癥支持治療。對于由第四腦室或小腦占位性病變引發(fā)的眩暈，應(yīng)根據(jù)占位部位評估是否需要對患者進(jìn)行手術(shù)治療。

3.7 由全身性疾病導(dǎo)致的眩暈

高血壓、糖尿病、血脂異常等代謝性疾病可引起中樞性損害，進(jìn)而導(dǎo)致眩暈癥狀的出現(xiàn)[13]。高血壓是引發(fā)眩暈的主要因素之一，在治療上主要是對患者進(jìn)行降血壓治療。糖尿病所致眩暈患者多伴有感覺性共濟失調(diào)，需對其實施降血糖、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。在日常生活中，血脂異常易被人們所忽視，但其是引起心腦血管疾病的主要因素。對于由血脂異常引起的眩暈，西醫(yī)多采用他汀類藥物進(jìn)行治療，常用的他汀類藥物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀鈣等。

4 眩暈的中醫(yī)辨證論治

中醫(yī)在治療眩暈方面歷史悠久，且常獲良效?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》中就有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的論述。東漢著名醫(yī)家張仲景提出“痰飲論”，指出“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”。金元四大家對眩暈各有其論。劉完素提出了“因火致?！钡挠^點，朱震亨認(rèn)為“眩暈屬痰者居多，蓋無痰不能作眩也”，張景岳認(rèn)為“無虛不作?！薄ⅰ疤撜呔悠浒司拧??？偨Y(jié)我國古代醫(yī)家對眩暈的認(rèn)識，可發(fā)現(xiàn)眩暈的發(fā)生與風(fēng)、火、痰、瘀、虛關(guān)系密切，其發(fā)病之本是“正虛”，即臟氣內(nèi)虛、功能失調(diào)，這其中又以肝腎陰虛為主；其發(fā)病之標(biāo)為風(fēng)、火、痰、瘀互結(jié)，此四種邪氣或單獨致病，或由兩種及兩種以上邪氣共同致病?！疤摗笔茄灠l(fā)生的根本，也是形成風(fēng)、火、痰、瘀的基礎(chǔ)[14]。風(fēng)、火、痰、瘀的出現(xiàn)可加重臟氣的虧損狀態(tài)，引起頭暈、頭昏、頭沉、耳鳴、煩躁易怒、惡心嘔吐、胸悶脘痞諸證[15]。我國近代名老中醫(yī)關(guān)于眩暈的認(rèn)識與古代醫(yī)家相似。他們在傳統(tǒng)辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗，總結(jié)形成了一整套獨特的關(guān)于眩暈的理論認(rèn)識[16]。詹文濤教授認(rèn)為，本虛標(biāo)實是眩暈的基本特征，眩暈無論由外感或內(nèi)傷所致，大多經(jīng)過反復(fù)發(fā)作、因?qū)嵵绿摶蛞蛱撝聦嵉膹?fù)雜過程，本虛標(biāo)實為其共同特點[17]。馬智教授認(rèn)為，眩暈雖病見多端，但其病機之最要莫過3點，即實則濁陰上逆，虛則清陽下陷，虛實夾雜則肝腎陰虧、風(fēng)陽上擾[18]。在眩暈的治療上，中醫(yī)多以經(jīng)方結(jié)合辨證的思路進(jìn)行治療。例如，用六味地黃湯加減治療痰濕型眩暈。此治法基于“腎藏精、脾主運化”的理論基礎(chǔ)。即腎藏精，精生髓，腎虛精虧則眩暈耳鳴；脾為陰土，主運化，脾虛不運，水濕內(nèi)停，聚生痰飲，痰濕中阻，清陽不能上升，濁陰不能下降，蒙蔽清竅，故發(fā)眩暈。王寶亮提出了以熄風(fēng)化痰、健脾化痰、祛瘀化痰、理氣化痰為主治療眩暈的方法[19]。針對肝陽上亢型眩暈，在治療上應(yīng)以平肝、疏肝為主。針對老年性眩暈，在治療上應(yīng)以活血祛瘀為主?？汉s采用天麻鉤藤飲合桃紅四物湯治療老年性眩暈，取得了良好的效果[20]。由臟腑功能虛弱、氣血精氣不足引起的眩暈多見于中老年人，故尤其要重視為此類患者補益肝腎、養(yǎng)血益氣，以達(dá)到“驅(qū)邪不傷正”的目的。

5 小結(jié)

眩暈是臨床上的常見病、多發(fā)病，涉及的學(xué)科較多。近年來，我國各醫(yī)院逐漸成立了眩暈中心或眩暈門診，以期對此病患者進(jìn)行專科化的診治。在眩暈的臨床治療方面，應(yīng)以西醫(yī)為體，辨其病因，做到不漏診、不誤診；以中醫(yī)為用，預(yù)防眩暈的反復(fù)發(fā)作。對眩暈患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療可提高其療效，改善其預(yù)后。