鄭愛芬，范明亮，葛聰緯

重癥肌無力（MG）的發(fā)病多與自身免疫性疾病、感染、藥物及環(huán)境因素有關(guān)，存在神經(jīng)-肌肉接頭乙酰膽堿受體障礙引起神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，休息后癥狀減輕[1]。病情加重發(fā)生危象時(shí)會出現(xiàn)口咽肌及呼吸肌的乏力麻痹，不能保證肺部正常的氣體交換，導(dǎo)致窒息等嚴(yán)重后果，甚至危及生命，故在重度肌無力危象中及時(shí)輔助機(jī)械通氣是最重要的搶救措施之一[2]。如持續(xù)性接受呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣時(shí)間在1～2周以上，患者易對呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴，給后期的診療帶來不便。本文對寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院收治的1例MG患者實(shí)施有效的綜合干預(yù)護(hù)理，輔助患者逐步脫離呼吸機(jī)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者為老年男性，未婚，以“胸悶3 h余”為主訴入院。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸悶、雙下肢無力。完善肺部CT示右下肺炎癥性病變，附見腸腔積氣。查體：體溫37.0℃，脈搏109次/min，呼吸23次/min，血壓136/106 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。意識清晰，無特殊面容，無皮膚黏膜改變，呼吸音粗，右下肺可聞及少量濕性啰音，無胸膜摩擦音，心率109次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音1次/min，四肢肌張力降低，病理征未引出。診斷為：（1）胸悶待查，心肌梗死？MG？食管腫瘤？（2）肺部感染。入院后發(fā)生呼吸及吞咽困難進(jìn)一步加重，心電監(jiān)護(hù)示血氧飽和度（SpO2）≤60%，立即行氣管切開術(shù)，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣，濕化氣道，及時(shí)排痰、吸痰等以保證呼吸道通暢。治療上給予用抗膽堿酯酶藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗生素及維生素等對癥治療。待患者病情平穩(wěn)后逐步嘗試脫離呼吸機(jī)自主呼吸，每天根據(jù)負(fù)荷程度制定脫機(jī)計(jì)劃，最后成功脫機(jī)。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理（1）觀察患者一般情況：評估患者神志及精神，呼吸節(jié)律和頻率，監(jiān)測血壓、心率及SpO2，評估呼吸衰竭情況，根據(jù)患者呼吸情況選擇適宜的通氣模式，記錄24 h出入水量評估代謝情況[3]。觀察患者吞咽功能，急性期給予鼻飼營養(yǎng)支持，預(yù)防進(jìn)食窒息，鼓勵患者有意識的吞咽活動，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)?；謴?fù)期試進(jìn)流質(zhì)飲食，觀察患者的吞咽及嗆咳情況，指導(dǎo)患者正確的吞咽及飲食方法，逐步恢復(fù)到正常的飲食。觀察患者四肢的溫度、活動度、肌力及肌張力情況，加強(qiáng)肢端保暖工作，促進(jìn)血液循環(huán)。給予患者四肢被動肢體功能鍛煉，預(yù)防四肢肌肉萎縮，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)，3～5次/d，每次半小時(shí)左右。（2）預(yù)防褥瘡：加強(qiáng)患者皮膚護(hù)理，保護(hù)受壓部位，定時(shí)翻身，減少局部皮膚受壓，并使用氣墊床減少褥瘡發(fā)生。（3）營養(yǎng)支持：給予高熱量、高蛋白及高維生素物質(zhì)，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)或服用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，計(jì)算液體出入量，適當(dāng)補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（4）胃腸道準(zhǔn)備：患者長期臥床，攝入食物不宜消化，給予助消化及促進(jìn)胃腸動力藥物，并定期予腹部順時(shí)針按摩促進(jìn)腸蠕動，保持胃腸道動力正常。（5）其他：加強(qiáng)口腔及會陰護(hù)理，防止繼發(fā)感染而加重病情，住單間病房，加強(qiáng)保護(hù)性隔離措施防止交叉感染。

2.2 脫機(jī)前呼吸道護(hù)理（1）預(yù)防感染及嚴(yán)格無菌護(hù)理：本例患者長期臥床，已伴有肺部感染，應(yīng)用呼吸機(jī)前做好管路的消毒，每天更換切口處的無菌敷料，定期清理氣管內(nèi)的套管，嚴(yán)格遵循呼吸機(jī)無菌操作原則，抬高床頭30°～40°，避免呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)肺炎感染[4]。（2）保持呼吸道通暢：加強(qiáng)翻身拍背，輔助痰液排出，應(yīng)用藥物進(jìn)行霧化，稀釋痰液；當(dāng)痰液量較多時(shí)給予吸痰，記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量的多少及是否黏稠[5]。（3）呼吸肌鍛煉：幫助患者在床上適度活動，增加現(xiàn)有可利用呼吸肌的功能恢復(fù)訓(xùn)練，提高其肌力和耐力，如腹式呼吸、深大呼吸及縮唇呼吸等，對后期脫離呼吸機(jī)有很大幫助[6]。

2.3 個(gè)體化心理干預(yù)護(hù)理在患者意識清楚、病情好轉(zhuǎn)后，易對這種治療模式產(chǎn)生嚴(yán)重依賴感，當(dāng)提出脫機(jī)方案時(shí)會因?qū)膊〉目謶之a(chǎn)生抵觸情緒。護(hù)理人員應(yīng)積極與患者溝通，向患者普及疾病的相關(guān)知識及長期應(yīng)用呼吸機(jī)的危害性，解釋脫機(jī)的必要性，減輕患者對脫機(jī)后可能出現(xiàn)的呼吸困難的恐懼感，鼓勵患者做脫機(jī)前的鍛煉，樹立治療的信心，聯(lián)合家屬給予親情支持，使患者有勇氣迎接下一步治療[7-8]。

2.4 評估脫離呼吸肌的指標(biāo)當(dāng)患者自主呼吸頻率頻率在20次/min左右，靜息潮氣量＞300 ml，最大吸氣負(fù)壓＞2.94 kPa，胸廓有自主起伏，有能力咳嗽，能自行排出痰液，痰液質(zhì)稀薄，量少，色由黃轉(zhuǎn)白，皮膚黏膜無紫紺時(shí)可嘗試脫機(jī)[9]。

2.5 脫機(jī)及脫機(jī)后的護(hù)理采用間斷性脫機(jī)方式，根據(jù)患者的負(fù)荷程度制定脫機(jī)方案，每天逐漸增多次數(shù)，每次半小時(shí)左右，如果過程中出現(xiàn)不能耐受（煩躁、呼吸頻率減低、心悸、血壓波動、口唇紫紺、SPO2≤80%、鼻翼煽動及出冷汗等）時(shí)及時(shí)終止，避免呼吸機(jī)群過度疲勞及呼吸衰竭的發(fā)生。吸氧的方式改為鼻導(dǎo)管吸氧，從5 L/min開始，逐漸減慢速度。脫機(jī)過程中采用適當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)模式，來有效減少呼吸肌克服自身胸廓、自身肺泡阻力，防止呼吸肌疲勞，以利于撤機(jī)。脫機(jī)后密切觀察患者的自主呼吸頻率、皮膚顏色及生命體征等，如患者面色紅潤，末梢體溫正常，無呼吸急促，胸廓起伏幅度正常，兩肺呼吸對稱，呼吸音清晰，判斷為脫機(jī)成功[10]。脫機(jī)后定期復(fù)查血?dú)夥治雒鞔_SpO2，及時(shí)根據(jù)病情變化給予對癥治療。加強(qiáng)口腔護(hù)理及會陰護(hù)理，預(yù)防感染發(fā)生。

綜上所述，綜合護(hù)理對MG的診療過程起到促進(jìn)作用，能很好地幫助患者脫離對呼吸機(jī)的依賴，減少患者痛苦及感染的概率，具有借鑒的意義。