吳俊清

1石洋醫(yī)療站，中國 四川 眉山，620030。

仲景云：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”（《傷寒論》第146條）

柴胡桂枝湯：桂枝（一兩半，去皮）、黃芩（一兩半）、人參（一兩半）、甘草（炙，一兩）、半夏（洗，二合半）、芍藥（一兩半）、大棗（擘，六枚）、生姜（切，一兩半）、柴胡（四兩）。

上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。

此條“微嘔，心下支結(jié)”是邪郁少陽，上擾于胃，樞機不利，膽經(jīng)郁熱所致，與膽囊炎、膽結(jié)石發(fā)病時的癥狀、病因、病機很相符。筆者在柴胡桂枝湯基礎(chǔ)上進行加味，用于治療膽囊炎、膽結(jié)石，效果尤佳。

加味柴胡桂枝湯具體方藥如下：柴胡12～24g，白 芍30～40g，桂 枝6g，半 夏12g，黨參12g，炙甘草9g，黃芩12g，生姜12g，大棗三枚，枳實30～40g，雞內(nèi)金30g，山楂30g，蒲公英50g。水煎服，一日三服。

方解：柴胡疏肝解郁，配白芍、枳實、炙甘草是四逆散，能疏肝理氣，調(diào)和肝脾；芍藥配甘草是芍藥甘草湯，緩急止痛，若痛甚加金鈴子散（川楝子、玄胡）增強疏肝理氣、活血止痛之功；半夏配生姜、桂枝可和胃降逆止嘔；黨參配大棗扶正；柴胡配黃芩、蒲公英清熱解毒，促進膽囊炎癥的消散；雞內(nèi)金有消食化積、治療結(jié)石作用，與柴胡、枳實相配能治療膽囊炎、膽結(jié)石引起的上腹痞脹；山楂味酸入肝，與芍藥相配能促進膽汁排泄。諸藥合用能疏肝利膽、清熱解毒、除痞消脹，促進膽囊炎癥吸收。

加味柴胡桂枝湯在治療膽囊炎、膽結(jié)石時有幾點需要關(guān)注和留意之處：

1.柴胡用量可根據(jù)病情的緩急調(diào)節(jié)，發(fā)作期用24g以清熱退燒。因膽囊炎、膽結(jié)石發(fā)病時，一部分患者因炎癥反應(yīng)伴有不同程度的體溫升高。緩解期用12g疏肝理氣，小劑量柴胡沒有退燒作用。

2.柴胡桂枝湯治膽囊炎、膽結(jié)石必須加枳實。柴胡、芍藥、枳實、甘草，即四逆散。在臨床中我發(fā)現(xiàn)，四逆散能增強該方疏肝理氣、調(diào)和肝脾之功。另一方面，膽囊炎、膽結(jié)石病人常合并有膽汁反流，出現(xiàn)反流性胃炎、胃潰瘍 。研究表明，枳實能增強胃腸蠕動，利于胃腸的排空 ，促進進入胃腸的膽汁排出 。筆者在治療胃病時，常把枳實當胃腸動力藥西沙必利用，但用量要大，30～40g為宜。根據(jù)六腑以通為用的原則，膽腑通、胃腑通、腸道通，通則不痛。若大便稀溏，枳實宜用9～12g，取其疏肝理氣之功；若見大便秘結(jié)、心下硬滿，嘔吐，苔黃干，此為大柴胡湯證，不宜用加味柴胡桂枝湯。

3.山楂的應(yīng)用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，酸性食物進入十二指腸能產(chǎn)生“激膽素”，促進膽汁排泄。山楂味酸入肝經(jīng)，與芍藥相配能促進膽汁排泄，膽汁的排泄有利于膽囊炎癥的吸收。筆者在治療膽囊疾病時常用生山楂30g，但只能用生山楂，不能用焦山楂，焦山楂沒有這個功能。

4.根據(jù)筆者經(jīng)驗，芍藥配甘草是芍藥甘草湯，白芍在膽囊炎、膽結(jié)石發(fā)作時用量要大，量少了則緩急止痛之力很微，臨床可用至30～40g，筆者最大量用過60g。

5.蒲公英能清熱解毒消炎，但用量要大，不能少于50g，與柴胡、黃芩相配能促進膽囊炎癥的消散吸收。

6.雞內(nèi)金能消食化積，治療結(jié)石。膽囊炎患者一部分合并有膽結(jié)石，筆者在臨床應(yīng)用時不論有無結(jié)石病，只要有膽囊炎我都要用雞內(nèi)金。如果有膽結(jié)石再加海金砂、金錢草。

7.加味柴胡桂枝湯禁用于膽結(jié)石嵌頓的病人。若病人有深度黃疸，劇烈嘔吐，此乃結(jié)石嵌頓，禁用該方治療，急囑病人去專科治療，不得延誤病情，避免膽囊破裂出現(xiàn)危重癥。