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        吳門思想在腫瘤的應用舉隅

        2021-03-02 09:27:48莫艷芳
        Classical Chinese Medicine Research 2021年1期
        關鍵詞:五苓散茵陳腎癌

        莫艷芳

        1廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院,中國 廣西 南寧,530001。

        吳門思想是太湖大學的創(chuàng)始人天津醫(yī)科大學的吳雄志教授,在系統(tǒng)整理傳統(tǒng)中醫(yī)理論與實踐經(jīng)驗的基礎上創(chuàng)立的一套理論體系。即“標本法論理、聚類法論法、抓獨法論方、平脈法論藥、截斷法防變,理、法、方、藥一氣貫通”,同時還強調(diào)“病證癥有機結合,形氣神一體同調(diào)”以及“直取其病,隨癥加減”的診治方法[1]。這套診治方法有別于傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證論治,本文擬結合各種腫瘤案例來闡述這一學術特點。

        1 病證癥有機結合,形氣神一體同調(diào)

        1.1 病證癥的有機結合

        所謂癥,中醫(yī)稱之為癥候,包括癥狀和體征。癥狀為患者自我感覺到的不適,如頭暈、腹痛等;體征為醫(yī)者探查發(fā)現(xiàn)的病征,如發(fā)熱,淋巴結腫大等。證,即機體對疾病的病理、生理的應答,如機體的氣血陰陽變化,氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證等;而病,是病因作用下,邪正斗爭,陰陽失調(diào)引起的有特定發(fā)展規(guī)律的病變?nèi)^程,包括病因、病機、病位。

        中醫(yī)診斷和治療疾病的基本原則是辨證論治,即根據(jù)病人的敘述,從眾多癥狀中確定主癥,再利用其他癥狀、體征及象確定證,根據(jù)證來確定它的處方,且根據(jù)癥狀來加減。因此,經(jīng)過辨證論治的處方僅僅處在辨證的層面,而證只是一個大方向,也就決定了辨證論治的精確度不高。比如濕熱證,土茯苓、薏苡仁、豬苓都可治療濕熱證,但是這三味藥中每味藥針對的疾病完全不同,豬苓擅長治療泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤,土茯苓擅長治療下焦的感染、性病、梅毒等等,薏苡仁擅長治療EB病毒、HPV這類病毒感染的疾病以及溫病、白?等此類疾病。在病的特異上,每個藥都有它的特殊性,只有強調(diào)病的特殊性,才能夠做到用藥非常精準。辨證論治出來的只是一個大方向,這也導致不同的醫(yī)生處方上有所差別。因此,既要強調(diào)證的共性,又要強調(diào)病的特異性和個性,要做到每一個藥都不可替代。治療上要跳出辨證,但又不離辨證。把辨證論治、辨病和對癥有機結合,實現(xiàn)病證癥的有機結合[2]。即一個處方無論從辨證論治還是從辨病上,亦或?qū)ΠY上都是一樣的。

        1.2 典型案例

        曾某,男,64歲。因“發(fā)現(xiàn)結腸癌肝肺轉(zhuǎn)移、肝門區(qū)、腹膜后腹主動脈旁多發(fā)淋巴結轉(zhuǎn)移1月余”于2015年12月1日入院?;颊呱砟堪l(fā)黃,食欲不振,厭油膩,乏力,時有胃脘部不適,口不渴,不欲飲,小便黃,大便前干后溏,舌質(zhì)淡潤,苔白稍黃,脈弦緩。

        入院時(2015-11-30 天津市第三中心醫(yī)院),肝功:總膽紅素202.2umol/L,結合膽紅素 172.6umol/L,游離膽紅素 29.6 umol/L。

        圖1 患者舌象和手相

        處方:茵陳五苓散加減。具體方藥如下:

        服藥半個月后,食欲正常,乏力減輕,身目黃疸減退。

        2015-12-20天津腫瘤醫(yī)院復查肝功能:總膽紅素 84 umol/L,結合膽紅素 39.5 umol/L。

        按:此病例是典型的茵陳五苓散證。辨證應大道至簡,簡就是從獨處發(fā)現(xiàn)一個病的特殊性而直接診斷。本病例無論從哪方面入手都是茵陳五苓散證。

        第一辨脈:脈緩是桂枝證的癥狀,脈弦即走少陽經(jīng)用藥,清肝膽濕熱兼顧太陰;伏邪轉(zhuǎn)出少陽,常清熱與利濕合用,常用藥有柴胡、茵陳、黃芩等,考慮其有黃疸,因此用茵陳五苓散。

        第二辨舌:舌邊腫脹在少陽用柴胡或茵陳,苔膩有濕故用茵陳,苔膩多津是五苓散證的癥狀,亦是用茵陳五苓散。

        第三望診:皮膚黃用茵陳,其膚色晦暗說明濕重于熱,故茵陳五苓散主之。

        第四問診:大便先干后溏,是五苓散的癥狀,有黃疸用茵陳,合而為茵陳五苓散。

        第五觸診:肝區(qū)有叩擊痛、肝大說明病在少陽,屬于柴胡證或茵陳證,結合黃疸用茵陳,手心潮用桂枝,故用茵陳五苓散。

        第六抓獨法:手心潮用桂枝,大小魚際潮紅提示病在少陽,臉上冒油汗,說明少陽病夾濕,故用茵陳,仍然是茵陳五苓散。

        第七匯通:此病例的肝功能指標中直接膽紅素升高,提示瘀膽,即濕重于熱,膽紅素升高用茵陳,屬茵陳五苓散證。

        綜上,黃疸病從辨病的角度,它的專藥是茵陳,茵陳具有保肝利膽退黃的作用,故而是黃疸病的專藥。茵陳是辨病,五苓散是辨證,故此病無論怎么辨都是同一個處方,這就叫做病、證、癥有機結合。

        1.3 形氣神一體同調(diào)

        人體正常生命是由形氣神三個要素構成的,人體形氣神這三個要素是相互關聯(lián)相互影響的一個整體,三位一體指形氣神三要素之間彼此依存不可分割的統(tǒng)一整體[3],形之不存則神與氣無處安附;氣之不生則生命動力乏源,氣的運行失常則“災害生矣”;生命失去神的主宰則“氣亂精離”“形乃大傷”[4]。而疾病也有三個層次,即形、氣、神。形指形質(zhì)性疾病,相當于現(xiàn)代醫(yī)學的器質(zhì)性疾??;氣指功能性疾病;神指精神性疾病。

        診治疾病既要區(qū)分形氣神,同時還需形氣神同調(diào)。例如,乳腺癌是一個典型的形質(zhì)病。第一,本病經(jīng)常有神的改變,常見癥狀有睡眠、情緒差等。睡眠差使得患者睡眠片段化,引起腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少,而腎上腺皮質(zhì)激素可以抑制表皮生長因子信號通路,抑制腫瘤的生長。因此,從這個角度分析,情緒、睡眠差會促進腫瘤的進展,這是神對形的影響。第二,乳腺癌有氣的改變。乳腺癌屬于陽虛型腫瘤,陽虛通常表現(xiàn)為精神萎靡、怕冷,相當于現(xiàn)代醫(yī)學的基礎功能代謝低下,這是乳腺癌在氣的改變,即功能性的改變。由于激素水平紊亂導致月經(jīng)改變,如月經(jīng)后期、月經(jīng)量少,這也體現(xiàn)形對氣的影響。第三,乳腺癌形的改變,即器質(zhì)性病變。乳腺癌患者乳房出現(xiàn)占位性病變,發(fā)生形的改變。治療上,既要區(qū)分形氣神—區(qū)分形質(zhì)病、氣化病、神志病,還要注意形氣神相互的影響。綜上,形氣神一體同調(diào)是治療乳腺癌的關鍵,也是吳門治療重大疑難疾病的法則[2]。

        1.4 典型案例

        梁某,女,51歲。因“左乳癌術化療后1月余”于2017年6月23日就診。患者自訴于2015年12月因發(fā)現(xiàn)左乳房腫物在廣西南寧某醫(yī)院行左乳癌改良根治術,術后予化療(HAC*4-HT*4)和放療。術后病理示:(左乳腺)浸潤性導管癌III級;可見神經(jīng)侵犯及大量脈管內(nèi)癌栓,左乳頭、皮膚、基底切緣未見癌。(胸肌間組織)為1枚淋巴結及纖維脂肪組織,淋巴結內(nèi)見轉(zhuǎn)移癌;(腋窩LN)13/16個有轉(zhuǎn)移癌。免疫組化:ER(-)、PR(-)、Bcl-2(+)、HER-2(3+)、ki-67(+約40%)。診斷:左乳癌術后放化療后(PT2N3M0 IIIC期 HER-2過表達型)?;颊哐矗种戈P節(jié)稍僵硬,乏力,納可,夜寐差,多夢,大便爛,小便正常。舌質(zhì)暗,舌邊瘀,苔薄白,脈沉細。

        圖2 患者治療前后舌象

        處方:陽和湯加減。具體方藥如下:

        治療1個月余,復診時患者手指關節(jié)稍僵硬及腰痛癥狀均已消失,睡眠好,舌上的瘀斑明顯消退,一般情況良好,未見明顯其他復發(fā)轉(zhuǎn)移等腫瘤進展情況,病情穩(wěn)定。

        按:本案患者舌邊瘀滯明顯,屬于典型的氣虛血瘀,脾腎兩虛證。根據(jù)直取其病的原則,選用陽和湯加減形氣神同調(diào)。

        第一,復形質(zhì)。乳腺癌患者屬形質(zhì)病,由于雌激素水平高,孕、雄激素水平低,表現(xiàn)為是腎陽虛,針對復形質(zhì)選用肉桂補腎陽,肉桂作用于下丘腦-垂體-靶腺軸,控制卵巢分泌雌激素。另外,鹿角霜含雄激素和孕激素,淫羊藿含孕激素,二者均可拮抗雌激素。

        第二,調(diào)氣化。針對患者氣虛血瘀證,選用雞血藤、川芎、當歸、三七、石葦、地榆,可以活血補血,促進血液循環(huán),提高免疫力。同時針對乳腺癌寒痰凝滯的病機,應用夏枯草軟堅化痰。

        第三,調(diào)神志?;颊呤叨鄩簦卟缓玫幕颊叱3G榫w較差,煩躁易怒,因此又叫“妒乳”[5]。邊緣系統(tǒng)控制情緒,方中應用川楝子、橘葉、青皮控制邊緣系統(tǒng),疏肝調(diào)神。遠志既安神,還是治療乳腺癌的專藥。

        2 直取其病,隨證化裁

        2.1 專病專方,臨證加減

        疑難疾病一直是臨床上棘手的問題,疑難疾病之所以疑難,是由于它的病機復雜,甚至陰陽、寒熱、虛實、痰瘀、毒濕均可能涉及到。通過辨證,只抓住病機的某一方面,如同盲人摸象,治療時會有一定療效,但難以解決全面的問題。

        比如肺癌。肺癌病人常伴高凝狀態(tài),說明有瘀血,辨瘀血開的處方效果卻不明顯。肺癌病人常常有痰,無論有形之痰亦或無形之痰均為肺癌的重要致病因素。有形之物非痰即瘀,痰瘀互結,形成病巢,毒邪內(nèi)生,與痰瘀交織,惡變?yōu)榘6]。還有些肺癌病人有熱,是因為腫瘤阻塞氣管形成阻塞性肺炎,并發(fā)細菌感染,中醫(yī)認為“痞堅之處,必有伏陽”[7],此一陽所生,發(fā)為癌毒。即體內(nèi)化生新的異類,侵蝕人體正常生命。肺癌還可導致血虛,因為長期的腫瘤消耗可導致貧血[8]。到了肺癌晚期,腫瘤消耗導致營養(yǎng)不良,容易出現(xiàn)氣虛、陰虛、陽虛等等。癌癥患者心情抑郁,容易導致氣滯[9],也可以從氣滯上去辨證,單純的肺癌患者就可能有這么多證型同時存在,無論從哪個角度去辨證開方可能都有點效果,但是效果都不明顯,這也是辨證論治會出現(xiàn)十人十方的原因之一。

        真正最好的處方只有一個,那就是直取其病,吳雄志教授治療肺癌的專方是澤漆湯,所以肺癌辨病的專方就是澤漆湯[10],再根據(jù)患者的證,以及體質(zhì)不同來進行加減。治療伏邪,除了溫、補、托、清四大基本法,還要活血、化瘀、解毒。如辨有血虛,加大棗,如見咳嗽咳痰辨夾寒飲者,合苓甘五味姜辛湯,溫化痰飲。再考慮到肺癌的有形之物非痰即瘀,腫瘤為痰瘀毒集結成形[11],加貓爪草、土貝母、蜈蚣、商陸,化痰祛瘀解毒,加強處方抗癌的作用。但是,治療肺癌最核心的藥是澤漆、紫參。無論如何配伍,根據(jù)病人的氣血陰陽來配伍,一定是澤漆、紫參作為專藥定方,即一病有一方,一病有一藥,這就是直取其病,隨證化裁。

        2.2 典型案例

        莫某,73歲,男性 2016年2月20日入住我科。

        主訴:腰痛4天。

        癥見:腰痛放射至左下肢,影響行動,小便正常,無尿頻尿急尿痛及血尿。2天前飲食不慎,出現(xiàn)里急后重,肛門痛感,納差,口干, 口稍苦,舌稍麻,夜寐可。

        舌象:舌質(zhì)暗紅,苔白膩稍偏黃(圖3)。

        圖3 患者舌象及舌下脈絡

        脈象:左寸尺沉,關脈細數(shù);右寸沉,關尺細。

        CT提示:左腎下極占位性病變,考慮腎癌可能性大。肛鏡示:內(nèi)痔,直腸炎。

        診斷:1.左腎癌?2.內(nèi)痔3.直腸炎。

        考慮患者腎癌,急則治標,先解決腰痛問題,進一步明確診斷后,擇期手術。處方采取根據(jù)直取其病的原則,選用瓜蔞瞿麥丸加減。處方如下:

        病人服藥3付后腰痛明顯減輕,行走如常。之后行手術切除,術后病理提示腎透明細胞癌。術后一直服用瓜蔞瞿麥丸加減至今,定期復查未見腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移的依據(jù),目前患者生活如常。

        按:本案直取其病用瓜萎瞿麥丸治療腎癌。天花粉和瞿麥是治腎癌的專藥,在此基礎上再隨證加減。腫瘤是伏邪疾病,腎癌屬少陰伏邪,證是少陰寒化夾飲,但該病人舌兩邊腫、口苦、舌苔白膩偏黃,說明有少陽夾濕,故合茵陳去少陽濕,再結合腫瘤的特性,針對性用海藻、貓爪草、白花蛇舌草、商陸、鱉甲,祛痰、瘀、毒這些病理產(chǎn)物。從辨病上,腎癌用瓜蔞瞿麥丸,瞿麥和天花粉具有強力的抑制腫瘤作用;辨證調(diào)氣化,方中附子、豬苓調(diào)氣化,調(diào)少陰寒化夾飲;對癥,腰痛用牛膝、延胡索,口苦用茵陳,口干用天花粉,再結合腫瘤的專藥就把辨證、辨病、對癥有機的結合起來。

        處方還體現(xiàn)形氣神同治。

        方中第一組藥,附子、 山藥、豬苓、溫煦腎陽,蒸騰水液,針對少陰寒化夾飲,從少陰經(jīng)去調(diào)氣化。因有少陽夾濕,用茵陳、藿香祛少陽的濕來調(diào)氣化。

        第二組藥,瞿麥和天花粉復形質(zhì),是治腎癌的專藥。

        第三組藥,化痰活血解毒的海藻、貓爪草、商陸、白花蛇舌草復形質(zhì)。

        第四組藥,延胡索疏肝理氣止痛調(diào)神。

        全方調(diào)氣化、復形質(zhì),調(diào)神志,病癥證同調(diào)。

        3 小結

        傳統(tǒng)的個體化治療的隨意性很強,中醫(yī)的臨床辨證往往辨出來的是大的方向,以血瘀證為例,活血化瘀的藥有很多種,但哪個藥最準確、最精確,臨床治療上如何選用?這就需要我們由宏觀走向微觀,由形而上走向形而下,然后再回到宏觀上去,才能真正的形成中醫(yī)理論與臨床的突破。在腫瘤的臨床診療上,要體現(xiàn)出中醫(yī)的精準醫(yī)學思想,通過精確辨證、精準選方選藥,提高臨床療效,減少臨證的隨意性[12]。特別是在生物大數(shù)據(jù)、再生醫(yī)療、免疫治療、移動醫(yī)療等方面逐漸形成成熟的產(chǎn)業(yè)鏈的大環(huán)境下,將其與中醫(yī)藥科學的結合后,使個體化治療方案和藥物更趨精準化,更具中國特色[13]。

        針對惡性腫瘤,雖然西醫(yī)在疾病早期有很大的優(yōu)勢,但是在晚期,出現(xiàn)多基因突變的情況時,中醫(yī)的精準醫(yī)學正好發(fā)揮多靶點、復方配伍、協(xié)同調(diào)節(jié)的重大優(yōu)勢[14]。吳雄志教授指出,在臨證處方時,思考構建信號通路圖,開列的中藥,哪一味藥作用在哪個環(huán)節(jié),會引起人體什么改變,均存乎一心,發(fā)揮中藥及其復方多成分、多途徑、多靶點間的協(xié)同作用[15]。如果將病癥證有機結合,掌握形氣神同調(diào)的治療原則,在臨證處方時,同樣會構化出簡單的信號通路圖。

        綜上所述,吳門學術思想中“病證癥有機結合,形氣神一體同調(diào)”以及“直取其病,隨癥加減”的診治方法,既在共性上充分體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念的特點,又在個性上做到發(fā)揮個體化治療的優(yōu)勢,其學術思想和臨證經(jīng)驗值得后人學習和借鑒。

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