范 玥 綜述，張明燃 審校

四川省德陽市人民醫(yī)院：1.輸血科；2.胃腸外科，四川德陽 618000

髖關(guān)節(jié)手術(shù)是骨科常見手術(shù)之一，但其操作較為復(fù)雜，手術(shù)區(qū)域的血供較為豐富，術(shù)中和術(shù)后的出血量較大，圍術(shù)期貧血的發(fā)生率高，因此輸血治療在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中至關(guān)重要。輸血治療是臨床最重要的治療手段之一,但輸血治療存在潛在的風(fēng)險，可能引起輸血不良反應(yīng)和輸血相關(guān)感染。據(jù)統(tǒng)計，中國每年臨床用血量達700萬單位，而血液資源極其珍貴,目前無償獻血是唯一的來源途徑，所以很多地區(qū)會呈現(xiàn)供不應(yīng)求的狀態(tài)。為了滿足臨床用血需求，提高輸血治療的效果，在大力提倡鼓勵無償獻血的同時，更需要研究如何利用有限的血液資源。隨著輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展，1999年HéBERT等[1]首次提出限制性輸血的理念。輸血模式逐漸由傳統(tǒng)的自由輸血模式向限制性輸血模式轉(zhuǎn)化。多項研究表明，限制性輸血和自由輸血具有同樣的安全性，但限制性輸血卻能夠減少輸血不良反應(yīng)和輸血相關(guān)感染的發(fā)生率，并能節(jié)約血液資源[2-3]。近年來，國內(nèi)外有許多關(guān)于髖關(guān)節(jié)手術(shù)中輸血策略的研究，但目前尚未得出統(tǒng)一的結(jié)論。本文就髖關(guān)節(jié)手術(shù)中輸血策略的研究進展綜述如下。

1 圍術(shù)期輸血指南

輸血治療是一項特殊治療，必須嚴(yán)格按照輸血指征，通過仔細(xì)評估后方能進行。然而，目前國內(nèi)外圍術(shù)期輸血指南的輸血建議不盡相同。2014年版中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會《圍術(shù)期輸血指南》中明確指出，建議采用限制性輸血的策略，血紅蛋白(Hb)>100 g/L 的患者圍術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞，Hb在70～100 g/L，根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高以及有無活動性出血等因素決定是否輸紅細(xì)胞[4]。2016年美國血庫協(xié)會(AABB)《臨床實踐指南：輸血》中建議，血流動力學(xué)穩(wěn)定的成人患者(包括重癥患者)限制紅細(xì)胞輸注閾值為7 g/dL，而不是10 g/dL，針對骨科手術(shù)和心臟手術(shù)患者，AABB建議限制性紅細(xì)胞輸注閾值為8 g/dL[5]。由此可以看出，指南中對于骨科手術(shù)建議采用限制性輸血方案，但具體限制性輸血的閾值不一致。筆者查閱文獻，就髖關(guān)節(jié)手術(shù)中術(shù)后主要并發(fā)癥和患者預(yù)后2個方面進行分析。

2 髖關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥

2.1術(shù)后譫妄(POD) FAN等[6]研究196例單側(cè)髖關(guān)節(jié)圍術(shù)期輸血策略對術(shù)后譫妄發(fā)生的影響，研究表明限制組和自由組基線特征、住院時間、POD、心肌梗死、卒中、傷口感染和肺栓塞的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與自由輸血組相比，限制性輸血組輸注紅細(xì)胞和冷凍血漿患者比例下降(P<0.05)。總之，限制性輸血不會影響POD發(fā)生率，但會減少輸血。BLANDFORT等[7]研究表明，自由輸血組患者術(shù)后10 d POD發(fā)生率(10%)明顯低于限制性輸血組(21%)，同時POD發(fā)生率升高會增加術(shù)后90 d的病死率，危險比為3.14，對于因髖關(guān)節(jié)骨折行手術(shù)治療的老年患者而言，維持較高的Hb水平有助于降低術(shù)后10 d POD發(fā)生率，從而降低患者病死率。我國研究者也做了相關(guān)的類似研究。曾慶玲等[8]的研究納入了165例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，隨機分為限制性輸血組(Hb 維持在8～10 g/L)和自由輸血組(Hb維持在10～12 g/L)，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后急性肺栓塞、心肌梗死、傷口感染率、POD發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，多因素分析顯示高齡、受教育年齡<9年、ASA分級≥Ⅲ級及術(shù)中輸注量>500 mL是POD的危險因素。限制性輸血策略對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者POD無明顯影響，但可減少用血量。周煒等[9]研究表明，自由輸血組POD發(fā)生率為20.5%，POD控制時間為(6.83±1.49)d，而限制性輸血組POD發(fā)生率為4.5%，POD控制時間為(4.15±0.97)d，因此結(jié)論為應(yīng)用限制性輸血模式可以降低POD發(fā)生率，保證治療安全。POD的發(fā)生機制目前尚不清楚，與腦萎縮、腦白質(zhì)損傷、腦血流減少和手術(shù)相關(guān)疼痛等因素相關(guān)，且譫妄以老年人占大多數(shù)[10]。因此，髖關(guān)節(jié)手術(shù)POD的發(fā)生與患者的基本身體狀況密切相關(guān)。對老年人或者有基礎(chǔ)腦組織病變的患者而言，限制性輸血可能并不能使患者受益。而對于其他患者，限制性輸血可能會降低POD發(fā)生率。國內(nèi)外研究的差異可能跟人種、納入研究對象有關(guān)。

2.2術(shù)后感染 感染同樣也是髖關(guān)節(jié)術(shù)后的主要并發(fā)癥之一。GREGERSEN等[11]進行了一項前瞻性的隨機對照試驗，研究對象為284例髖部骨折的老年患者，主要觀察指標(biāo)為30 d內(nèi)重復(fù)血液樣本中的白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白(CRP)，以及10 d內(nèi)所有感染(如肺炎、尿路感染和其他感染)情況，結(jié)果顯示，在療養(yǎng)院或庇護所接受髖部骨折手術(shù)的居民中，自由輸血策略并沒有增加輸血后感染的發(fā)生率。

而我國研究者關(guān)于輸血策略對術(shù)后感染的影響研究卻有不同的結(jié)果。田蜜等[12]和陳中梅[13]關(guān)于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究結(jié)果均顯示，與開放性輸血組比較，限制性輸血組術(shù)后腦梗死、急性肺栓塞、心肌梗死、傷口感染發(fā)生率及病死率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但限制性輸血組羥乙基淀粉輸注量、術(shù)中低血壓發(fā)生率明顯增加(P<0.05)，而紅細(xì)胞輸注率、輸血前及輸血后Hb、肺炎發(fā)生率明顯降低。王曉茜等[14]對259例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行觀察分析卻得出完全不一樣的結(jié)果，該研究結(jié)果顯示開放性輸血組與限制性輸血組肺炎發(fā)生率分別為0.7%、7.0%，傷口感染發(fā)生率分別為0.7%、6.0%，心力衰竭發(fā)生率分別為0、6.0%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；開放性輸血組患者平均住院時間[(10±3)d]明顯短于限制性輸血組[(14±7)d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因此，自由輸血策略并不會增加術(shù)后感染的發(fā)生，且限制性輸血策略可能導(dǎo)致術(shù)中低血壓的發(fā)生率增加，不能一味追求限制性輸血策略。

3 不同輸血策略髖關(guān)節(jié)術(shù)后的預(yù)后

CARSON等[15]對2016例50歲以上的有心血管疾病史或者危險因素的髖部骨折患者進行對照研究，結(jié)果顯示，與限制性輸血策略相比，自由輸血策略并不能減少總體病死率、60 d活動能力喪失和住院率。HOLST等[16]對紅細(xì)胞輸血的限制性和自由性輸血策略進行了薈萃分析和試驗序貫分析，結(jié)果表明與自由輸血組相比，限制性輸血組接受紅細(xì)胞的患者比例和輸注的紅細(xì)胞單位數(shù)較低，與自由輸血策略相比，限制性輸血策略與患者死亡風(fēng)險、總體發(fā)病率、致命或非致命性心肌梗死無關(guān)。CARSON等[17]在隨機對照FOCUS試驗中，以50歲及以上有心血管病史或危險因素的髖部骨折患者為研究對象，調(diào)查自由輸血對患者長期病死率的影響，結(jié)果顯示自由輸血組和限制性輸血組患者長期病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.21)。GREGERSEN等[18-19]研究顯示，養(yǎng)老院居民中自由輸血組90 d病死率(20%)顯著低于限制輸血組(36%)，自由輸血策略沒有改善30 d的整體生活質(zhì)量，但自由輸血使得術(shù)后30 d到1年體能恢復(fù)得到改善，并且與同期的整體生活質(zhì)量改善有關(guān)。該研究得出結(jié)論，使用(11.3 g/dL)的自由Hb目標(biāo)可以改善療養(yǎng)院居民的生存率，同時不會影響身體殘疾和整體生活質(zhì)量的恢復(fù)，也不會增加感染風(fēng)險。我國研究者的相關(guān)研究卻得出不一致的結(jié)果。韓文導(dǎo)[20]對280例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者進行回顧性分析，觀察組(限制性輸血組)在術(shù)后3、7、15 d Harris評分均改善，且改善幅度較對照組(自由輸血組)更顯著(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，臨床指標(biāo)(紅細(xì)胞輸注率、輸血前后Hb水平、羥乙基淀粉輸注量)及總體健康評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。因此可以得出結(jié)論，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者行限制性輸血策略效果顯著，有利于優(yōu)化臨床指標(biāo)，提高髖關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，并提高患者生活質(zhì)量，與李杰等[21]研究結(jié)果類似。

隨著研究的進一步深入，VIBERG等[22]進行了一項前瞻性的連續(xù)隊列研究，結(jié)果顯示采用限制性輸血策略使患者的輸血概率由42%降至30%，限制組和自由組的30 d病死率分別為9%、14%，調(diào)整后的相對死亡風(fēng)險為0.72(0.57，0.91)，兩組的90 d病死率分別為15%、19%，調(diào)整后的相對死亡風(fēng)險為0.78(0.65，0.94)，研究建議對于髖部骨折患者采用限制性輸血策略。AMIN等[23]將對498例髖關(guān)節(jié)骨折患者進行限制性輸血閾值比較，輸血閾值分別為8 g/dL和7 g/dL。與前者相比，后者限制性輸血閾值組具有較低的輸血率、輸注>1單位的紅細(xì)胞的概率和住院患者的心臟病發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而住院患者發(fā)病率、病死率、30 d再入院率或90 d存活率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。因此，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的髖部骨折患者采用限制性閾值<7 g/dL并不會對患者的預(yù)后才生不良影響，同時可以降低血液的利用率，節(jié)約血液資源。鄧秋萍等[24]采用前瞻性、雙盲、隨機對照試驗對單側(cè)髖部骨折患者進行觀察，限制性輸血策略組和開放式輸血策略組90 d內(nèi)病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，相比限制性輸血策略組，開放式輸血策略組30 d的病死率較低。

國內(nèi)外的相關(guān)研究得出的結(jié)果不完全一致，分析國內(nèi)外研究的差異可能在于：(1)國外研究患者的納入標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格，對于患者的基本條件限定較多，如養(yǎng)老院或庇護所的老年患者，或者有心血管疾病史或者危險因素的老年患者，而國內(nèi)的研究對于納入患者的基本條件闡述不清；(2)國外研究的樣本量較大，多數(shù)為多中心的研究，且采用隨機盲法，而國內(nèi)的研究多為單中心研究。(3)國外研究的隨訪時間較長，對于判斷患者的長期預(yù)后更加有利。

2012年趙樹銘[25]提出了個體化輸血的概念，精準(zhǔn)輸血不僅要求ABO及RhD同型，同時要求Rh系統(tǒng)其他常見抗原(RhE、RhC)一致，若檢測出不規(guī)則抗體，則選用相應(yīng)抗原陰性的供血者進行交叉配血。精準(zhǔn)輸血不僅療效上優(yōu)于常規(guī)輸血，同時可以減低患者因長期輸血的免疫刺激，減少輸血不良反應(yīng)[26]。

4 小 結(jié)

關(guān)于髖關(guān)節(jié)手術(shù)中輸血策略的選擇，大部分國內(nèi)外研究者更加傾向于限制性輸血策略，認(rèn)為限制性輸血策略并不會給患者預(yù)后帶來不良影響，同時對髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者可以考慮進行精準(zhǔn)輸血，不僅能夠保證輸血效果，同時能夠節(jié)約血液資源，減少輸血不良反應(yīng)。但臨床工作中需注意患者有無心腦血管基礎(chǔ)疾病，不能一味追求限制性輸血。