劉 杰 綜述,趙 濤，2△ 審校

1.遵義醫(yī)科大學，貴州遵義 563000;2.重慶市涪陵中心醫(yī)院泌尿外科，重慶 408000

對于引起中老年男性排尿障礙原因而言，最常見的一種疾病就是良性前列腺增生(BPH)，其主要表現(xiàn)為解剖學上的前列腺體積增大、組織學上的前列腺間質和腺體成分的增生以及尿動力學上的膀胱出口梗阻[1]。隨著年齡的增加，BPH發(fā)病率也逐漸增高，相關流行病學調查分析發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病年齡最早見于40歲[2]，而60、80歲時的發(fā)病率分別高達50%、83%[3]。治療BPH的經典方式是經尿道前列腺電切術(TURP)，從最初運用到現(xiàn)在已經持續(xù)了幾十年，目前仍被視為治療前列腺增生的金標準[4]，但其術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率仍相對較高，據相關資料顯示為15%左右[5]，具體表現(xiàn)在包膜穿孔、經尿道電切綜合征(TURS)以及術中出血等方面，尤其是在處理大體積前列腺(體積>80 mL)時，因其腺體血供豐富、術中視野不清、腺體移位、手術時間較長等原因，TURP并發(fā)癥發(fā)生率進一步增加，效果不甚理想，因此使得該手術方式在處理大體積BPH(體積>80 mL)時明顯受限。隨著我國人口老齡化加劇，BPH患者數量會顯著增加，大體積BPH患者的數量也將隨之上升，且該類患者常具有手術耐受性差、麻醉風險高等特點。因此探索一種科學合理的處理大體積BPH術式，是目前泌尿外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)[6]。

1996年，GILLING等[7]首先提出的經尿道前列腺鈥激光剜除術(HoLEP)開啟了微創(chuàng)手術新篇章，其具有創(chuàng)傷小，術后恢復快，術后并發(fā)癥少等特點，但也具有過分依賴光纖，切除腺體層面不明確等缺點。劉春曉[8]研創(chuàng)的經尿道前列腺剜除術(TUERP)利用電切鏡鞘代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放前列腺切除術(OP)的手術指征，結合雙極電凝止血作用，將前列腺增生腺體在直視下完成整體剜除并分塊切除,在最大程度上減少了前列腺腺體殘留。TUERP因使用電切鏡鞘剝離增生腺體，所以不受腔內切割器械的影響，雙極及單極等離子、激光可與其配合使用，使得大體積前列腺微創(chuàng)治療成為可能。但目前尚無處理大體積BPH的標準術式，常常是醫(yī)生根據自己的經驗進行術式的選擇，當前常見的術式有經尿道雙極等離子前列腺剜除術(PKEP)、銩激光、鈥激光及1 470 nm半導體激光剜除術(1 470DiLEP)等。因此，本文就近年來剜除術治療大體積BPH的進展作一綜述。

1 PKEP

PKEP作為一種新型技術，實際上是建立在常規(guī)單極電切基礎上，以等滲鹽水作為沖洗液，在很大程度上降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，如TURS、大出血等，明顯增加了手術安全性。等離子系統(tǒng)總體上由兩部分組成，即回路電極、工作電極，二者置于電切環(huán)內部，在人體上無電流流過。高頻電極經過電液體之后形成了局部回路，因此，在電切環(huán)工作電極、回路電極之間就構成了高能等離子體。該手術方法具體是逆推電切鏡，同時發(fā)現(xiàn)前列腺增生的外科包膜平面，然后完成鏡性剝離，且整個過程是沿著該包膜開展，直到膀胱頸，為了達到電凝止血的目的，主要是電切袢對面血管進行剝離，以實現(xiàn)解剖層次對前列腺組織切除的目的。

劉文政等[9]研究顯示，PKEP無論是切除前列腺組織的多少，還是術前、術后國際前列腺癥狀評分(IPSS)及最大尿流率(Qmax)的改善情況均顯著優(yōu)于TURP。古軍等[10]研究表明，PKEP較經尿道前列腺等離子切除術(PKRP)術中出血、術后住院時間明顯改善，術后TURS等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

對于大體積 BPH而言，TURP手術時間更長，TURS的發(fā)生率更高，而且存在切除效率低、術后出血多、腺體殘留導致出血等問題[11]。但PKEP幾乎不存在發(fā)生TURS的風險，PKEP相對于TURP而言，術中出血少、包膜穿孔率低，為治療大體積 BPH提供了不錯的選擇。

2 HoLEP

鈥激光屬于固態(tài)脈沖式激光，其波長為 2 014 nm，組織滲透深度約0.4 mm。它具有良好的組織微爆破功能，組織創(chuàng)面新鮮光滑、殘留組織少是其獨特的優(yōu)點，同其他具有連續(xù)性激光相對比，脈沖式發(fā)放使組織碳化更少。鈥激光于20世紀90年代開始于臨床中用于治療BPH，由于早期技術條件的限制，其功率通常小于60 W，僅適用于經尿道前列腺鈥激光切除術(HoLRP)，而且手術時間也相對較長。隨著鈥激光功率的提升，以及組織粉碎器的臨床應用，很大程度上增加了HoLEP的可行性。最早報告HoLEP聯(lián)合組織粉碎器治療BPH是在1998年由FRAUNDORFER等[12]提出。

KUNTZ等[13]將120例經直腸超聲檢查體積大于100 mL的前列腺患者隨機分為HoLEP組和OP組，分析得到，對于治療大體積BPH而言，HoLEP、OP具有同樣的效果，且術后未見嚴重并發(fā)癥。GLYBOCHKO等[14]研究指出，隨著前列腺體積的增加，手術時間及住院時間也將延長，但術后1年IPSS及Qmax未見明顯差異，表明HoLEP治療大體積BPH是一種安全及有效的微創(chuàng)方法。林德進等[15]研究顯示，對于HoLEP組而言，不管是術中出血量，還是手術和留置尿管時間均優(yōu)于TURP組，術后隨訪發(fā)現(xiàn)，相較于TURP組，HoLEP組的IPSS、殘余尿量(PVR)及并發(fā)癥發(fā)生率相對降低，而Qmax也相對較高。綜上，HoLEP治療大體積BPH的療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的TURP。

3 1 470DiLEP

1 470 nm半導體激光作為半導體激光的典型代表，主要特點包括水和蛋白雙重吸收，在同時取得組織汽化、止血上效果較好，可以在術中精準汽化切割前列腺腺體組織及徹底止血[16]。相較于僅被水吸收的鈥激光、被血紅蛋白吸收的綠激光，其優(yōu)點不斷拓展，并得到了泌尿外科醫(yī)生的關注。

SEITZ等[17]率先報道了將1 470 nm半導體激光分別應用于5例體外游離灌注豬的腎臟和4例比格獵犬的前列腺，試驗證實了其止血、汽化效果確切。隨后CILIP等[18]進一步證實1 470 nm半導體激光的止血較綠激光等更徹底。在此基礎上，我國學者曹會彥等[19]、劉志峰等[20]分別采用進尿道直出式及側出式1 470 nm半導體激光治療BPH患者，術后隨訪3個月至1年，臨床效果明顯，短期并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

有研究顯示，試驗組手術時間、導尿管留置時間、出血量、手術后膀胱持續(xù)沖洗及住院時間較對照組均明顯降低，進一步證實1 470 nm半導體激光療效[21]。在治療大體積BPH患者上，經尿道1 470DiLEP的效果優(yōu)于TURP，不僅可以有效的降低術中出血量及手術時間，而且也可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。王曦龍等[22]通過對74例體積大于80 mL的BPH患者術中出血量、留置導尿時間、術中時間、膀胱沖洗時間、住院時間以及術后3、6個月患者Qmax、IPSS、PVR、生活質量評分(QoL)的變化進行了回顧性分析，術后3個月及6個月隨訪結果表明，Qmax、IPSS、PVR、QoL均較術前明顯改善。在整個手術中，未出現(xiàn)中轉開放、直腸、膀胱穿孔、TURS，以及術前、術后明顯出血，對伴有術后一過性尿路刺激癥的10例患者進行保守治療，病情均有所改善。研究結果表明，1 470DiLEP在治療大體積BPH的優(yōu)勢包括切除創(chuàng)面徹底、組織殘留少、止血徹底，術后并發(fā)癥少等。但是目前臨床上缺乏1470DiLEP與OP治療大體積BPH的臨床療效研究，同時缺少前瞻性試驗及多中心、大樣本的試驗研究進一步支持其在大體積BPH的臨床療效。

4 其他方法

大體積BPH的其他治療方法還包括OP及機器人輔助前列腺切除術等。OP在過去的幾十年中，在治療大體積BPH方面一直受到泌尿外科醫(yī)師的主要青睞，主要的優(yōu)點包括視野清晰、復發(fā)率低、切除徹底以及效果確切等，然而，OP也存在不足，即康復時間長及出血量大等，這阻礙了該手術方式的推廣[6]。PARISER等[23]相關研究表明，OP的總體并發(fā)癥發(fā)生率高達30%左右，出血是其中最主要的術中、術后并發(fā)癥。同年，外國學者CHUGHTAI等[24]報道了近10年OP治療前列腺增生趨勢，結果表明OP實施的病例數逐年下降。此外，隨著科技不斷發(fā)展，機器人輔助前列腺切除術應運而生，成為了大體積BPH的微創(chuàng)治療熱點。UMARI等[25]對機器人輔助前列腺切除術與HoLEP治療體積>100 mL的BPH患者的效果進行比較分析，結果顯示，兩組手術時間、術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，然而，對于相關指標如住院時間、術后IPSS、Qmax、PVR及留置尿管時間等，機器人輔助前列腺切除術組較HoLEP組改善明顯。雖然機器人輔助前列腺切除術可用于治療大體積前列腺，因其需全身麻醉及高昂手術費用，因此，暫不考慮將該術式作為治療大體積BPH的首選。

5 展 望

TURP作為前列腺手術微創(chuàng)的經典術式延續(xù)至今已有50多年，但其存在術中出血量大、TURS及術后住院時間長等缺點。劉春曉[26]首先指出TURP不應再成為BPH腔內治療的金標準。剜除術主要采用逆行法將增生腺體從前列腺外科包膜完整剝離，從而達到與開放手術相同的手術療效[27]。剜除術術中采用等滲鹽水作為沖洗液，減少了既往使用甘露醇而導致的水中毒發(fā)生率；術中前列腺腺體血管顯露清晰，止血較確切，分離腺體時大部分血管均已離斷。因此，術中、術后出血較少，患者持續(xù)膀胱沖洗時間、住院時間明顯縮短。同時，對于術前合并冠心病、腦梗死等患者，正在服用的阿司匹林等抗凝藥物可無須停藥，有效地保證了該類患者的手術安全性，并且，逆行剜除術在術中可清晰辨認膀胱頸部，并最大限度上對其做了保護，因此術后尿管留置時間及尿失禁發(fā)生率明顯降低。等離子及激光均可以用于TUERP，二者手術安全性及有效性均得到了充分證明。

相關研究發(fā)現(xiàn)，1 470 nm半導體激光因水、血紅蛋白雙重吸收，因此能對患者前列腺組織進行精確的切割汽化，同時該術式具有視野清晰、止血徹底、腺體切割完整，有效縮短了手術時間，對于術后前列腺標本能滿意采集等優(yōu)勢[28]。因此，1 470 nm半導體激光有望成為腔內治療大體積BPH的首選。