凌 冰 藍(lán)春勇

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，南寧市 530000，電子郵箱：lb1245202182@163.com)

【提要】 甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別對于制定治療方案及手術(shù)方式至關(guān)重要。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是術(shù)前明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選檢查，然而仍有部分甲狀腺結(jié)節(jié)即使經(jīng)過穿刺細(xì)胞學(xué)檢查仍不能明確診斷?；诿绹谞钕賲f(xié)會風(fēng)險(xiǎn)分級的甲狀腺超聲檢查對于甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)評估具有重要的臨床價(jià)值；此外，超聲造影或其結(jié)合彈性成像、分子病理檢查等方法均進(jìn)一步提高了對細(xì)胞學(xué)檢查不能明確甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性。本文主要針對超聲檢查在細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查不能明確甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別中應(yīng)用價(jià)值的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上最為常見的甲狀腺病變。甲狀腺結(jié)節(jié)的病因復(fù)雜多樣，包括增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤(乳頭狀瘤)、甲狀腺惡性腫瘤(乳頭狀癌、濾泡細(xì)胞癌、髓樣癌、未分化癌等)、急性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎等。甲狀腺超聲檢查是臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要手段，在甲狀腺腫瘤的定性、定位、定量診斷方面均具有其他影像學(xué)檢查所不具備的優(yōu)勢[1-5]，并且比CT檢查或分子病理學(xué)檢查更為經(jīng)濟(jì)、簡便易行。本文針對細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)不能明確甲狀腺結(jié)節(jié)的定義，以及甲狀腺超聲檢查用于此類甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的研究進(jìn)展，做一綜述。

1 穿刺細(xì)胞學(xué)檢查未能明確的甲狀腺結(jié)節(jié)

超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)方面發(fā)揮著重要的臨床作用[6-8]，該方法的廣泛應(yīng)用大大減少了不必要的甲狀腺切除手術(shù)，同時(shí)也提高了術(shù)中惡性腫瘤的發(fā)現(xiàn)率，從整體上降低了診療費(fèi)用。然而仍然約有20%的甲狀腺結(jié)節(jié)即使經(jīng)過細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查仍不能明確診斷(BethesdaⅢ類或Ⅳ類)[9]。

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤類型，其中濾泡型甲狀腺乳頭狀癌(follicular variant of papillary thyroid carcinoma,FVPTC)是PTC最主要的病理分型[10]。FVPTC特別是包裹性的FVPTC被認(rèn)為是一種相對惰性的腫瘤[11-14]，而乳頭狀細(xì)胞核特征的非浸潤性濾泡型甲狀腺腫瘤(noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features,NIFTP)則為這類腫瘤中最為惰性的亞型[10]。NIFTP的判定標(biāo)準(zhǔn)：為可見診斷性PTC核特征、符合包裹性FVPTC標(biāo)準(zhǔn)且沒有浸潤證據(jù)的腫瘤；具有完全或幾乎完全的濾泡結(jié)構(gòu)，且缺乏其他高危特征，如高核分裂活性、壞死、實(shí)性生長、乳頭狀生長和沙粒體的存在。研究者普遍認(rèn)為，如果符合NIFTP診斷，在診斷后的 15 年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率可能<1%。因此建議降低癌癥分級，使得患者不必接受甲狀腺切除術(shù)、放射性碘治療等過度治療，減少并發(fā)癥和醫(yī)療花費(fèi)[11]。然而，目前術(shù)前的針刺細(xì)胞學(xué)檢查常常難以為NIFTP的診斷提供有力證據(jù)。由于NIFTP的細(xì)胞學(xué)形態(tài)與其他良性和濾泡性腫瘤有重疊，部分浸潤性病灶內(nèi)只有局部具備 PTC 的核型特征，常出現(xiàn)在靠近腫瘤包膜的位置，位于腫瘤中心的細(xì)胞核可能接近正常，而穿刺取樣往往位于腫瘤的中心。同時(shí)常規(guī)的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查無法判定包膜的完整性，甚至術(shù)中冰凍切片檢查往往也破壞了原有包膜結(jié)構(gòu)。因此，目前確診NIFTP最準(zhǔn)確的方法是常規(guī)固定后全部取材(術(shù)中切除的腫瘤及甲狀腺腺葉組織)，確定不存在包膜外侵犯才能確診。故此類甲狀腺結(jié)節(jié)往往難以通過細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查在術(shù)前明確診斷。

2 基于美國甲狀腺協(xié)會風(fēng)險(xiǎn)分級的甲狀腺超聲檢查

據(jù)統(tǒng)計(jì)，針刺細(xì)胞學(xué)檢查未能明確的甲狀腺結(jié)節(jié)中，有10%～40%是惡性結(jié)節(jié)[9,15]，因此僅僅依靠定期隨訪觀察這一類結(jié)節(jié)病變而不采取任何干預(yù)措施，具有較高的漏診風(fēng)險(xiǎn)。但如果針對所有這些細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查不能確診的病例均建議采取手術(shù)，必然導(dǎo)致大多數(shù)患者接受不必要的甲狀腺腺葉切除術(shù)。因而，此類甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)評估，對于評定手術(shù)的必要性及手術(shù)方式具有重要的臨床價(jià)值。

美國甲狀腺協(xié)會(American Thyroid Association,ATA)的超聲風(fēng)險(xiǎn)分級由于簡單清晰且易于分級，已被廣泛地用于評估甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性程度[16]。此外，歐洲甲狀腺協(xié)會發(fā)布的新超聲分級方法與ATA分級方法也大致相同[16]。國外學(xué)者曾通過回顧性分析方法，評價(jià)ATA的超聲風(fēng)險(xiǎn)分級對針刺細(xì)胞學(xué)不能確診甲狀腺結(jié)節(jié)惡性情況的診斷價(jià)值。例如，Trimboli 等[17]發(fā)現(xiàn)，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)體積大小設(shè)定特定閾值后，ATA的超聲風(fēng)險(xiǎn)分級定性診斷針刺細(xì)胞學(xué)不能確診甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性可高達(dá)95%；Grani 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)設(shè)定較為嚴(yán)格的診斷閾值后，ATA的超聲風(fēng)險(xiǎn)分級對于排除甲狀腺惡性結(jié)節(jié)具有極強(qiáng)的參考價(jià)值；Lee等[19]的研究也表明，ATA風(fēng)險(xiǎn)分級能夠?qū)Υ┐碳?xì)胞學(xué)不能確診甲狀腺結(jié)節(jié)的進(jìn)行準(zhǔn)確的惡性風(fēng)險(xiǎn)分層。Tang等[20]通過前瞻性臨床研究，證實(shí)了ATA的超聲風(fēng)險(xiǎn)分級對甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)評估具有重要的價(jià)值，特別是對于細(xì)胞學(xué)檢查未能明確的甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性判斷具有高度的參考意義。隨后Rocha 等[21]納入137例穿刺細(xì)胞學(xué)檢查不能確診甲狀腺結(jié)節(jié)(結(jié)節(jié)>1 cm)的患者進(jìn)行前瞻性研究，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，143個(gè)結(jié)節(jié)(Bethesda Ⅲ類或Ⅳ類)中良性共92個(gè)，惡性共33個(gè)，NIFTP共13個(gè)，惡性潛能不確定性腫瘤(tumor of uncertain malignant potential,TUMP)為5例；術(shù)前ATA的超聲風(fēng)險(xiǎn)分級為高度懷疑、中等懷疑、低懷疑、極低懷疑和超聲檢查不能確定的結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)比例(包括NIFTP和TUMP)分別為80.0%、42.8%、13.0%、10.0%及23.0%，如果將NIFTP、TUMP歸類為良性，則術(shù)前惡性比例分別為72.0%、22.4%、4.3%、0%及15.4%。以上研究表明，基于ATA風(fēng)險(xiǎn)分級的甲狀腺超聲檢查可用于術(shù)前評估針刺細(xì)胞學(xué)不能明確甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)程度，為手術(shù)方案的制定提供依據(jù)。

3 甲狀腺超聲造影

超聲造影可獲取常規(guī)超聲所無法獲得的微血管信息，其中增強(qiáng)模式對于評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性更具臨床價(jià)值。陳建設(shè)等[22]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺超聲造影對于穿刺細(xì)胞學(xué)檢查不能明確的甲狀腺結(jié)節(jié)(最大直徑<0.5 cm)具有較高的診斷效能。周潔等[23]的研究表明，在細(xì)針抽吸活檢不能明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)中，超聲造影可為良惡性的診斷提供有臨床價(jià)值的依據(jù)。陸愛美等[24]通過對140例患者共151個(gè)細(xì)胞學(xué)不能明確診斷的TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合運(yùn)用超聲造影與彈性成像可更準(zhǔn)確地評估此類結(jié)節(jié)的良惡性。王超君等[25]通過回顧性分析129個(gè)超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺不能明確甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲、超聲造影及B-Raf原癌基因絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶BRAF V600E基因突變檢測的結(jié)果，并以術(shù)后常規(guī)病理作為標(biāo)準(zhǔn)對照發(fā)現(xiàn)甲狀腺超聲造影對穿刺細(xì)胞學(xué)不能明確的結(jié)節(jié)的良惡性診斷敏感性和準(zhǔn)確性高于BRAF V600E基因突變檢測(P<0.001)，人為超聲造影聯(lián)合BRAF V600E基因突變檢測可進(jìn)一步提高穿刺細(xì)胞學(xué)檢查不明確的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確性。以上研究均表明，甲狀腺超聲造影，特別是超聲造影聯(lián)合彈性成像或分子病理學(xué)檢測，可為穿刺細(xì)胞學(xué)未能明確甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷提供更具鑒別價(jià)值的信息。

4 展 望

對于穿刺細(xì)胞學(xué)檢查不能明確的甲狀腺結(jié)節(jié)，準(zhǔn)確的惡性風(fēng)險(xiǎn)評估是制定個(gè)體化的最佳治療方案的前提。對于第1次細(xì)胞學(xué)檢查不能明確的甲狀腺結(jié)節(jié)，可考慮行第2次穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，可提高細(xì)胞學(xué)檢查的診斷效能[26]，同時(shí)結(jié)合BRAF V600E突變檢測等現(xiàn)代分子病理檢查手段可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。而甲狀腺超聲檢查簡便易行，而近年來一系列回顧性及前瞻性研究均表明，規(guī)范的超聲風(fēng)險(xiǎn)分級可為細(xì)胞學(xué)不能確定的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷提供十分有價(jià)值的信息。此外，超聲造影和彈性成像的聯(lián)合運(yùn)用，代表著更為先進(jìn)的超聲顯像技術(shù)將為甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供更具參考意義的診斷依據(jù)。