邱晨 賈勝男 張倩 張傳輝 楊紅巖 楊嵐嵐

患者，男，53歲，于2019年10月11日因皮膚、鞏膜黃染就診于我院門診，以“黃疸”收入院。既往有“2型糖尿病”病史1年，4個月前經朋友介紹食用向天果籽(2～3粒/d)控制血糖，無吸煙、飲酒史等。入院查體：T 36.5 ℃，P 80次/min,R 18次/min，BP 138/91 mmHg；神志清晰，自主體位，面容無異常,與醫(yī)生合作。皮膚及鞏膜黃染，余查體未見明顯異常。實驗室檢查：肝功能ALT 372.00 U/L、AST 142.00 U/L、TBil 238.07 μmol/L、DBil 192.31 μmol/L、IBil 45.67 μmol/L、ALP 143.00 U/L、γ-GT138.00 U/L；腫瘤標志物 AFP 126.05 ng/mL，CA199 141.7 U/mL；血常規(guī)白細胞總數9.8×109/L，淋巴細胞計數3.7×109/L；HBV血清學標志物：抗-HBs 36.240 mIU/mL，抗-HBc 4.370 mIU/mL；空腹血糖 12.35 mmol/L；尿常規(guī) 尿膽紅素 2+，尿葡萄糖 2+；凝血常規(guī) 凝血酶原時間14.1 s，纖維蛋白原測定1.76 g/L，部分凝血活酶時間16.6 s，國際標準化比值 1.11；甲、丙、戊型肝炎抗體、梅毒螺旋體特異性抗體、HIV 抗體、乙肝病毒定量、EB病毒抗體、自身免疫性肝病抗體檢測等均未見明顯異常。磁共振胰膽管造影示：膽囊大小形態(tài)未見異常，壁增厚；肝內外膽管及胰管腔無狹窄及擴張，管壁光整，腔內未見異常信號影，胰腺頭部飽滿，信號尚可；肝臟、脾臟未見明顯異常信號影。左腎下極稍長T2信號。根據我國《藥物性肝損傷診治指南》，患者R值13.01，RUCAM評分7分?？稍\斷該患者為藥物性肝損傷，肝細胞損傷型，急性，RUCAM 7分(很可能)，嚴重程度3級。囑患者停服向天果，并給予患者復方二氯醋酸二異丙胺注射液及丁二磺酸腺苷蛋氨酸行保肝治療。10月14日，血生化檢測示ALT 209.00 U/L、AST 45.00 U/L、TBil 157.91 μmol/L、DBil 123.59 μmol/L、IBil 34.32 μmol/L、ALP 125.00 U/L、γ-GT 155.00 U/L。10月21日，血生化檢測示 ALT 58.00 U/L、AST 23.00 U/L、TBil 72.09 μmol/L、DBil 56.18 μmol/L、IBil 15.91 μmol/L、ALP 125.00 U/L、γ-GT 116.00 U/L。11月14 日電話隨訪，患者自訴11月于當地醫(yī)院復查肝功能，結果均正常。

討論藥物性肝損傷(DILI)是許多藥物的潛在并發(fā)癥[1]?；瘜W合成藥物、生物制劑、中藥、天然藥物、保健品、膳食補充劑及其代謝物和賦形劑均可誘發(fā)DILI，約7.8%～10.5%的DILI患者進展為肝衰竭[2-3]。在已知的肝臟疾病中，DILI為一種排除性診斷，臨床較難確診，故此病越來越為臨床所重視。

向天果屬于桃花心木屬植物大葉桃花心木楝科植物，原產于南太平洋所羅門群島[4]。因其果實向天生長而得名。《馬來西亞草藥目錄》中記載，向天果味苦、澀、性涼，具有解熱、收斂等功效，其種子主治糖尿病、高血壓。根據張巧香等[5]的研究發(fā)現，向天果可明顯降低腎性高血壓大鼠的血壓，但無法將血壓降至正常值。Maiti等用向天果的甲醇提取物治療糖尿病大鼠后，與正常大鼠對照，其空腹血糖值甚至低于正常大鼠。但目前仍缺乏臨床數據證明向天果在真實世界中的降糖、降壓作用。

該患者發(fā)病前無飲酒、情緒波動及過度勞累等誘發(fā)因素，僅食用向天果籽控制血糖，未服用其他潛在性肝損害藥物?；颊咄Ｓ孟蛱旃⑿斜８沃委熀蟾喂δ苤饾u恢復正常，根據《藥物性肝損傷診治指南》患者藥物性肝損害診斷明確。檢索相關文獻，吉林大學第一醫(yī)院[6]及湖南中醫(yī)藥第一醫(yī)院[7]分別于2019年5月和11月各發(fā)表一篇疑因食用向天果導致DILI的病例報道。綜上，考慮患者為向天果致DILI診斷較明確，有合理因果關系。但其肝損傷具體機制尚無相關文獻，還需進一步實驗研究數據支持。

目前我國肝病譜系內，中藥導致DILI的發(fā)病率逐年上升。這就需要臨床醫(yī)師積極普及中藥相關知識，規(guī)范高?；A疾病治療用藥，重視高齡患者用藥監(jiān)測，以降低DILI的發(fā)病率。