焦 洋，李 玥，李 航，張奉春

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.全科醫(yī)學科(普通內(nèi)科)；2.消化內(nèi)科；3.腎內(nèi)科；4.風濕免疫科，北京 100730)

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)自2019年12月底開始暴發(fā)，在短時間內(nèi)波及全國，同時世界其他地區(qū)也陸續(xù)報道，引發(fā)近百年來人類遭遇的影響范圍最廣的全球大流行[1]。面對突如其來的疫情，國內(nèi)付出巨大犧牲與努力，當國外仍有多個國家和地區(qū)疫情形勢嚴峻之時，國內(nèi)已取得了階段性抗擊疫情的勝利。在這一過程中，具有高度職業(yè)素養(yǎng)、扎實臨床基礎(chǔ)和優(yōu)秀科研攻關(guān)能力的醫(yī)療衛(wèi)生人才在抗擊疫情中發(fā)揮了重要作用。北京協(xié)和醫(yī)院在疫情暴發(fā)伊始，便以感染、呼吸、內(nèi)科重癥等相關(guān)專業(yè)做支持，高效率地推出了北京協(xié)和醫(yī)院關(guān)于“新型冠狀病毒感染的肺炎”診療建議方案[2]。并抽調(diào)內(nèi)科學系的青年醫(yī)師，與急診科共同組建了發(fā)熱門診醫(yī)療團隊，成為最終保證院內(nèi)患者零感染的重要屏障之一。同時內(nèi)科的青年醫(yī)師也是北京協(xié)和醫(yī)院派遣的援鄂醫(yī)療隊中的主要組成部分，在救治武漢重癥患者中發(fā)揮了重要作用。這讓人們更為深刻地認識到提供高質(zhì)量的畢業(yè)后規(guī)范化培訓、培養(yǎng)具有核心勝任力醫(yī)學人才的重要意義。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，單純醫(yī)學知識的掌握已不再能滿足臨床工作的需要。核心勝任力概念的提出以及廣泛應(yīng)用意味著合格住院醫(yī)師的培養(yǎng)不再單純局限于臨床思維、專業(yè)知識和操作技能的掌握。醫(yī)學職業(yè)素養(yǎng)、終生學習的能力、人際溝通和跨團隊合作能力等綜合素質(zhì)培養(yǎng)，越來越在醫(yī)學教育中占據(jù)重要的地位。疫情期間內(nèi)科住院醫(yī)師的巡診和查房一度中斷，常規(guī)臨床輪轉(zhuǎn)也受到了不小的影響。根據(jù)嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)期間的經(jīng)驗，期望盡可能安全地引領(lǐng)我們的住院醫(yī)師，等短時間疫情過后逐漸恢復(fù)到以前的培訓狀態(tài)。但當疫情逐步進入常態(tài)化防控的新階段之后，我們的教師和住院醫(yī)師們也在成長和變化，教學環(huán)境、需求和模式開始出現(xiàn)比較顯著的變化。同時，疫情也讓我們看到了現(xiàn)有內(nèi)科住院醫(yī)師培訓的優(yōu)點與不足，督促我們進行思考，從而進一步推動內(nèi)科住院醫(yī)師培養(yǎng)制度的發(fā)展。

1 應(yīng)繼續(xù)堅持三基三嚴的內(nèi)科住院醫(yī)師培訓傳統(tǒng)

20世紀初期，在洛克菲勒基金會的贊助下，北京協(xié)和醫(yī)院充分借鑒了美國當時已經(jīng)較為成熟和規(guī)范的培訓模式，建立了國內(nèi)當時最為完善及嚴格的內(nèi)科住院醫(yī)師培訓制度。內(nèi)科住院醫(yī)師要進行所有內(nèi)科專科和急診的輪轉(zhuǎn)和培訓，且實行聘任制與嚴格的淘汰制。每年只能有一人勝出的總住院醫(yī)師遴選則充分體現(xiàn)了小規(guī)模、高水平的培養(yǎng)思想。

隨著國家對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的推進，2007年北京協(xié)和醫(yī)院參加了北京市住院醫(yī)師培訓體系，內(nèi)科也成立了住院醫(yī)師培訓基地，承擔起更多的培訓責任。現(xiàn)有培訓采用3+X模式，在符合國家規(guī)定要求之下，盡可能保留了原有北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科培訓中綜合、全面的特點，即所有納入培訓的畢業(yè)后醫(yī)學生均須在內(nèi)科所有三級學科分別輪轉(zhuǎn)2個月，以及在重癥醫(yī)學科、急診科和急診搶救室輪轉(zhuǎn)共計至少6個月時間。在這一基礎(chǔ)之上，內(nèi)科選拔優(yōu)秀內(nèi)科住院醫(yī)師擔任內(nèi)科總住院醫(yī)師，接受為期一年的培訓。2016年開始，北京協(xié)和醫(yī)院進一步進行改革，與優(yōu)秀住院醫(yī)師的臨床博士后培養(yǎng)項目相結(jié)合，并在培訓中引入了更多醫(yī)學人文、公共衛(wèi)生和科研素養(yǎng)的培養(yǎng)內(nèi)容。

橫向比較全國的內(nèi)科住院醫(yī)師培訓項目，進入?？婆嘤柷埃本﹨f(xié)和醫(yī)院內(nèi)科住院醫(yī)師的平均培養(yǎng)周期達到4年以上，是國內(nèi)培養(yǎng)時間最長的醫(yī)院之一。在國內(nèi)醫(yī)院?？苹黠@的形式下，曾有過一些建議，提出是否應(yīng)適當減少培訓周期，從而能盡早進入?？七M行培養(yǎng)以及提升個人晉升速度，增加對人才的吸引力。但此次疫情的暴發(fā)讓我們清楚地看到了基礎(chǔ)扎實、綜合能力過硬的內(nèi)科醫(yī)師的重要性。醫(yī)學人文和公共衛(wèi)生相關(guān)知識的培養(yǎng)，使得內(nèi)科住院醫(yī)師第一時間就能理解和配合醫(yī)院抗擊疫情的指揮。在北京協(xié)和醫(yī)院的應(yīng)急發(fā)熱門診，超過1/2的醫(yī)師為內(nèi)科住院醫(yī)師，除常規(guī)的新冠肺炎篩查，他們還需要同時承擔急癥患者早期救治工作。由于經(jīng)歷過急診與重癥的相關(guān)培訓，因此能夠做到最大程度補充急診醫(yī)生數(shù)量的空缺，避免了大量患者涌入而醫(yī)生人手不足造成的擠兌混亂。當北京協(xié)和醫(yī)院援鄂醫(yī)療隊負責重癥加強病房感染患者的救治時，醫(yī)療隊中內(nèi)科學系的青年醫(yī)師們依靠既往培訓的基礎(chǔ)，迅速擔負起了重癥患者的日常診治工作。雖然在專科發(fā)展軌跡和晉升上，北京協(xié)和內(nèi)科住院醫(yī)師的速度看似一定程度處于劣勢，但通過疫情的考驗，再次展示了綜合臨床診治能力對于崗位勝任力的重要意義。也讓我們更加堅定地推動基于“三基三嚴”的北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科住院醫(yī)師培訓傳統(tǒng)。

2 應(yīng)加強住院醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)和人文素養(yǎng)的培訓

重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件是對醫(yī)生職業(yè)和人文素養(yǎng)的一個重大考驗。不可否認的是，無論是醫(yī)學生還是住院醫(yī)師培訓過程中更多的是強調(diào)臨床技能和醫(yī)學知識的培訓，難以量化考核的人文素質(zhì)所占比例通常比較低。同時，當下醫(yī)療環(huán)境下，各種社會問題對住院醫(yī)師生的職業(yè)和人文素養(yǎng)的養(yǎng)成也有著不容忽視的負面影響。2012年一項對上海醫(yī)學生的職業(yè)認知現(xiàn)狀調(diào)查研究顯示：僅有3.85%的醫(yī)學生因為醫(yī)生負有救死扶傷責任感而選擇就讀醫(yī)學專業(yè)。對醫(yī)生這一職業(yè)的核心能力，89.18%認同是臨床技能，81.13%認同醫(yī)學知識，均遠遠高于對人文素養(yǎng)的認可[3]。2016年對北京協(xié)和醫(yī)學院的本科生和研究生的醫(yī)學人文素養(yǎng)現(xiàn)狀調(diào)查，同樣顯示大多數(shù)臨床醫(yī)學生對臨床實踐中人文素養(yǎng)認知不足，且對現(xiàn)狀不滿意[4]。醫(yī)學院校在職業(yè)和人文素養(yǎng)培養(yǎng)上投入不足是導致這一現(xiàn)狀的重要原因之一。臨床職業(yè)素養(yǎng)至今仍被很多醫(yī)學生甚至很多醫(yī)生認為只是一些抽象的、與實際臨床工作關(guān)聯(lián)不大的概念或原則，而不是一系列與執(zhí)業(yè)行醫(yī)密切相關(guān)的核心技能。甚至還有部分人認為只有收受不當利益等比較極端的違反道德事件才與之相關(guān)。大部分醫(yī)學生并沒有認識到這是像學習問病史或查體這些技能一樣，需要日積月累地鍛煉和學習才能更好地掌握的一項核心勝任力。

目前，我們雖然在臨床博士后培養(yǎng)過程中已經(jīng)加入了職業(yè)和人文素養(yǎng)的內(nèi)容，但是不可否認的是這部分權(quán)重很小，且這部分內(nèi)容實際上很難以課堂講座形式很好地呈現(xiàn)，而更多應(yīng)該是一個言傳身教的過程。應(yīng)該說，這次疫情的經(jīng)歷對于住院醫(yī)師是一個最好的培訓。來自各個?？频母吣赆t(yī)師身先士卒，帶領(lǐng)著年輕的內(nèi)科住院醫(yī)師，冒著風險加入到援鄂醫(yī)療隊、急診發(fā)熱病房、核酸篩查隊，以及堅守在各個輪轉(zhuǎn)病房。通過他們的行為詮釋了奉獻、責任、榮譽等抽象概念。他們積極抗疫的的言行就已經(jīng)是最好的隱性課程。

這也為我們提供了一定思路。未來，我們希望能通過內(nèi)科高年?？漆t(yī)生和學生導師更加正能量地傳遞對醫(yī)生職業(yè)的認知。臨床上因為職業(yè)素養(yǎng)缺失而引起的不專業(yè)和破壞性行為并不少見。我們的職業(yè)素養(yǎng)課程或者巡診也應(yīng)設(shè)計相關(guān)案例的討論，從而讓住院醫(yī)師逐步意識到一些被忽視的事實。通過高年醫(yī)師的引導，讓受訓者認知到通過傳統(tǒng)授課不易接受的一些關(guān)于職業(yè)素養(yǎng)的理念。比如：1)懷有理想化的住院醫(yī)師都期望達到最高的職業(yè)素養(yǎng)目標，但除非抗疫這種特殊時期，往往不能在日常工作中看到，但這不能阻礙我們?yōu)橹Α?)我們需要時常反省自己的行為是否符合職業(yè)素養(yǎng)要求，也需要向那些有很高職業(yè)素養(yǎng)的人學習，因為有些時候臨床上出現(xiàn)的偶發(fā)事件并非了解和認同社會道德要求就能夠妥善處理的；不符合職業(yè)素養(yǎng)的行為完全可以由初衷良好、但缺乏必要知識和技能，甚至因持有的態(tài)度不夠正確而發(fā)生；對于做出這種不專業(yè)或者破壞性行為的受訓者，團隊中的其他成員不能僅僅是站在道德高點進行批評和指責，更應(yīng)該關(guān)注其行為的原因，給予合理的反饋和科學的支持。我們的住院醫(yī)師已經(jīng)并非醫(yī)學生，而是成人，優(yōu)秀的職業(yè)素養(yǎng)培訓討論案例需要為住院醫(yī)師提供相對復(fù)雜而有臨床實用性的情景，通過教師引導來幫助他們認識到實際中蘊含的職業(yè)價值。因此我們也需要對授課教師進行培訓，讓其能夠比較容易地與學生們針對其經(jīng)歷或目睹的情景展開一場批判性分析，討論哪些行為是成功的，哪些行為是存在職業(yè)素養(yǎng)缺失的[5]。臨床中一些相對復(fù)雜的情況中，職業(yè)素養(yǎng)的挑戰(zhàn)往往可能是不同醫(yī)師或者不同醫(yī)療團隊成員在處事時對不同價值觀的選擇。當兩種職業(yè)價值觀沖突時，不同的醫(yī)生對于同一件事可能會有不同的看法，但很可能沒有絕對的對與錯，因此相關(guān)的教學不僅需要指導教師有豐富的臨床知識儲備，更需要教師有對復(fù)雜情況價值觀沖突的洞察力、判斷力和豐富的處理技能，才能給予受訓者貼切的指導[6]。

3 應(yīng)注意提高住院醫(yī)師的心理健康

應(yīng)對緊急疫情事件過程中，無論對于普通民眾，還是對一名醫(yī)務(wù)人員，其承受的心理壓力都是巨大的。早期國內(nèi)疫情的暴發(fā)并未能給大多數(shù)人一個認識、適應(yīng)和接受的時間。此外，應(yīng)對中采取的緊急措施，如封閉武漢和周邊城市，不僅規(guī)模龐大，也是絕大多數(shù)人生平未見的。盡管我們的住院醫(yī)師在醫(yī)學知識和技能上訓練有素，但毫無疑問都缺乏應(yīng)對這一事件的經(jīng)歷和經(jīng)驗。因此在疫情早期，無論是加入發(fā)熱門診、還是加入援助武漢醫(yī)療隊等相對高風險崗位的住院醫(yī)師，均有較為明顯的緊張情緒，嚴重者甚至表現(xiàn)出了易激惹、憤怒、團隊間交流冷漠等不同于平常狀態(tài)的情緒。同樣，即使在相對風險程度低的工作崗位上，也因處于崗位調(diào)動頻繁的狀態(tài)和時刻對疫情變化的擔心，少數(shù)人員出現(xiàn)了易煩躁、逃避工作責任等表現(xiàn)。通過醫(yī)院內(nèi)整體防控措置的落實到位，針對抗擊疫情正面宣傳力度的加強，以及內(nèi)科學系住院醫(yī)師培訓負責人的加強溝通，受訓內(nèi)科住院醫(yī)師的心理狀態(tài)得到逐步改善。

畢業(yè)后進入臨床的住院醫(yī)師心理健康是規(guī)范化住院醫(yī)師培訓中的常見問題。工作時間長，工作強度大，背負對患者生命負責的巨大責任，工作生活間平衡不佳，缺乏有效的社會關(guān)系支持等因素都是造成住院醫(yī)師們心理健康狀況不佳的重要原因。在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科進行培訓，尤其是面對工作紀律的嚴格要求，且因為常常面對疑難重癥患者，因此住院醫(yī)師工作強度和難度更大。在日常工作中，更會出現(xiàn)住院醫(yī)師生因為知識缺乏、能力暫時無法達到輪轉(zhuǎn)科室勝任力要求以及因為重癥患者的不幸離世而產(chǎn)生對自身的質(zhì)疑，進而出現(xiàn)比較嚴重的職業(yè)倦怠。目前，雖然疫情在國內(nèi)已得到明顯控制，但全球范圍內(nèi)感染者數(shù)目仍在節(jié)節(jié)攀升，即使在疫情控制穩(wěn)定的國家，反復(fù)暴發(fā)的風險也如懸在頭上的達摩克利斯之劍。在風險未能完全解除的情況下，仍可能會給住院醫(yī)師帶來一定的精神壓力。長期心理健康狀況不佳，可能會讓住院醫(yī)師接受培訓的效果變差，臨床工作表現(xiàn)不佳、抑郁，甚至可能出現(xiàn)極端的自殺風險。這些負面效果也很可能直接影響到對患者的照護，以及造成醫(yī)療差錯。根據(jù)既往文獻報道，在疫情風險無法解除的情況下，通過單純體系制度的系統(tǒng)層面干預(yù)可能并沒有太好的效果[7]。而國外推行的限制工作時間，降低規(guī)培要求的舉措，從結(jié)果分析看，似乎并未真正降低住院醫(yī)師的壓力，反而引發(fā)了額外的副作用[8]。正如我們在規(guī)范化培訓中所發(fā)現(xiàn)，當規(guī)培住院醫(yī)師數(shù)量增多后，規(guī)培醫(yī)生的工作強度雖然顯著下降，但不僅規(guī)培效果受到一定影響，且住院醫(yī)師并未出現(xiàn)幸福感的顯著提高。在疫情暴發(fā)期間，我們的經(jīng)驗提示未來應(yīng)該考慮加強受訓者與培訓者的溝通，比如博后或研究生與導師間或內(nèi)科學系間更為密切的溝通機制，甚至應(yīng)鼓勵以小組形式或匿名形式的反饋，從而加強對其心理健康情況的了解及早期疏導。針對住院醫(yī)師的個人層面，我們應(yīng)考慮在培訓期內(nèi)進一步加強敘事醫(yī)學、溝通技巧、壓力管理、正念等課程內(nèi)容，通過提高對壓力的認知，增加可疏導的渠道與手段，加強團隊的支持作用等方面來改善住院醫(yī)師的心理健康狀態(tài)。

4 結(jié)語

自2003年SARS疫情暴發(fā)以來，17年后，類似但更為嚴峻的疫情再次暴發(fā)。時疫面前，所有醫(yī)者展示出了逆行者的勇氣和專業(yè)知識的力量。北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科的住院醫(yī)師培養(yǎng)經(jīng)過將近百年的發(fā)展與傳承，再次在疫情中發(fā)揮了重要作用。同時，隨著疫情后醫(yī)學教育形勢的變化，我們也應(yīng)該反思自身教育制度的不足之處，加強核心崗位勝任力中職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，重視平時與特殊時期住院醫(yī)師身心健康的關(guān)懷，從而促進內(nèi)科畢業(yè)后醫(yī)學教育更加完善。