王俊男，于 越，奚 望，程彭超,3，王志農(nóng)

(1.海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院胸心外科,上海 200003；2.海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學研究中心,上海 200003；3.海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院海戰(zhàn)傷救治技能訓練中心,上海 200003)

心臟損傷可分為穿透性心臟損傷(penetrating cardiac injuries，PCI)及鈍性心臟損傷(blunt cardiac injuries，BCI)。PCI主要由穿刺傷、槍傷等引起，少部分因醫(yī)療器械損傷導致，90%的傷者入院前已死亡，因此提高PCI生存率的關(guān)鍵是快速的院前轉(zhuǎn)運[1]；BCI則主要由高沖擊力致傷機制，如道路交通傷、墜落傷、擠壓傷等導致，往往與鈍性胸部創(chuàng)傷相關(guān)[2]。目前統(tǒng)計表明，BCI占各類創(chuàng)傷20%～76%[3]，并且可能直接導致約20%因交通事故致傷患者死亡[4]。BCI患者常表現(xiàn)為傷情隱蔽(血流動力學表現(xiàn)穩(wěn)定)，易造成治療延誤，預后不良[5]。目前BCI診斷標準及傷情評價處置體系的不完善使其流行病學特點不明，臨床工作困難重重。本文對BCI的致傷機制、分類、診斷及治療等研究進展進行綜述，以期為臨床診治和未來研究提供參考。

1 BCI的致傷機制

研究認為有多種致傷機制導致BCI，包括直接暴力、間接暴力、擠壓、加速或減速、沖擊、震蕩等作用以及多種因素聯(lián)合作用[1,4-5]：(1)對心前區(qū)的直接打擊是BCI的最主要機制，常在心室舒張期結(jié)束，心室擴張至最大時引起損傷；(2)對腹部打擊或肢體靜脈液體負荷急速增加導致心腔內(nèi)壓力增加，間接引起B(yǎng)CI；(3)胸骨和脊椎對心臟雙向擠壓作用造成BCI；(4)驟然加速或減速常使心臟受力造成大范圍活動(主要在前后方向)，導致心包或心肌撕裂損傷；(5)爆炸沖擊力可導致心室或心臟間隔撕裂；(6)對心臟的震蕩打擊造成致死性心律失常。

2 BCI的分類

根據(jù)BCI的致傷部位和傷情，可將其分類為[5-6]：心臟震蕩、心肌損傷、心臟破裂、心包損傷、心臟間隔損傷、心臟瓣膜損傷及冠脈損傷。臨床工作中可根據(jù)BCI常見的臨床并發(fā)癥進行分類，包括[7-8]：心臟游離壁破裂、心臟間隔破裂、冠狀動脈損傷心肌梗死、心衰、復雜性心律失常以及輕微性心電圖或心肌損傷標志物異常等。本文就主流的按致傷部位和傷情分類進行整理總結(jié)，逐個分類介紹如下。

2.1心臟震蕩 心臟震蕩是一種罕見的BCI類型，指在無形態(tài)學損傷情況下由短暫的、低強度的且非穿透性的心前區(qū)打擊引起的心臟驟停[9]。心臟震蕩普遍病理生理學解釋為在心室復極化的電生理脆弱期(T波波峰前10～30ms)發(fā)生的外部打擊促使了“R on T”起搏現(xiàn)象(R waves interrupting T waves)的出現(xiàn)，并誘發(fā)心室纖維性顫動以致死亡[10-11]。患心臟基礎(chǔ)疾病、使用藥物及攝入乙醇可顯著增加心臟震蕩風險。

與缺血低氧性心臟驟停不同，心臟震蕩往往對心肺復蘇及電除顫表現(xiàn)不良，猝死率極高，難以救治[11]。這可能由于除電生理異常外，冠狀動脈痙攣及節(jié)段性改變也參與疾病發(fā)生所致。目前心臟震蕩的相關(guān)病理生理機制已被基本闡釋清楚，但在一級或二級預防方面并無良好措施。

2.2心肌損傷 心肌損傷是最常見的BCI類型。心肌損傷的組織學特征為心肌的出血、水腫及局部壞死,而其臨床定義模糊不清，并無統(tǒng)一診斷標準?？捎脕韺挿旱刂感呐K損傷后出現(xiàn)的心前區(qū)疼痛、輕度心肌損傷標志物升高、心肌收縮力下降及傳導異常等[12]。廣義上諸多心臟損傷類型中均涵蓋心肌損傷，因此其真實發(fā)病情況不得而知。因診斷標準不同，不同研究報告的發(fā)生率0%～76%[13]。輕度心肌損傷通常在24h內(nèi)即恢復，且不造成任何遠期后果[3]。嚴重低血壓、肺水腫、惡性心律失?；騻鲗д系K等臨床表現(xiàn)應被懷疑為嚴重損傷并盡快處理[13]。

2.3心臟破裂 心臟破裂是最嚴重的BCI類型，尸檢發(fā)現(xiàn)心臟各部分破裂的發(fā)生率范圍不同，右心室破裂的發(fā)生率19%～32%，右心房10%～15%，左心室5%～44%以及左心房1%～7%[14-15]。心臟破裂發(fā)生機制可能為心臟在胸骨和脊椎之間受擠壓或快速減速導致心房與腔靜脈和肺靜脈分離等[16]。

心臟破裂者往往死于失血過多、心臟壓塞等?？傮w來說，心房破裂的患者更有可能在最初的創(chuàng)傷中存活[3]。心臟破裂后可因心包包裹形成假性動脈瘤，使初期存活患者后續(xù)發(fā)生自發(fā)性破裂[16]。

2.4心包損傷 由鈍性損傷引起的心包損傷十分罕見，對交通事故中驟然減速受傷后出現(xiàn)的病因不明的血壓和心率波動，應懷疑由心包牽拉受損引起[2]。典型的心包損傷常孤立發(fā)生，臨床表現(xiàn)輕微。部分心包損傷引起滲出和填塞，罕見情況下，心包撕裂導致心臟疝出乃至絞窄[16]。

2.5心臟間隔損傷 心臟間隔損傷由于機械撕裂或傷后的延遲性炎癥引起[17]。機械性致傷原因主要是上述各類暴力作用，室間隔損傷常發(fā)生在收縮期初期和舒張期晚期，心室充盈及瓣膜關(guān)閉時,而房間隔損傷更易發(fā)生在收縮期晚期，心房充盈及瓣膜關(guān)閉時[18]。此外，心臟間隔挫裂傷后繼發(fā)的炎癥反應引起局部水腫、血流中斷及組織壞死，使得間隔出現(xiàn)炎癥性破裂[17]。間隔損傷主要臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、血壓降低、胸痛及焦慮等。

2.6心臟瓣膜損傷 心臟瓣膜鈍性損傷較為常見，其中主動脈瓣損傷發(fā)生率最高，致傷原因可能是驟然增加的胸內(nèi)壓或腹內(nèi)壓產(chǎn)生的較高逆行主動脈壓對關(guān)閉的瓣膜造成沖擊，其損傷也可與升主動脈損傷相關(guān)[19]。二尖瓣損傷通常屬創(chuàng)傷直接引起腱索、乳頭肌撕裂或瓣葉損傷[20]。三尖瓣的損傷模式與二尖瓣相同，但較少發(fā)生，常亞急性起病，可導致長期右室功能不全[5]。肺動脈瓣也很少發(fā)生損傷，發(fā)生破裂者極少。在舒張早期，動脈瓣剛剛關(guān)閉，沒有心室內(nèi)充盈血液的支持保護作用，更容易損傷；而受到心室內(nèi)血壓急劇增加的影響，房室瓣常在收縮早期受損[21]。

主動脈瓣損傷常表現(xiàn)為心源性休克，二尖瓣損傷則表現(xiàn)為肺水腫及低血壓等。三尖瓣及肺動脈瓣損傷的臨床表現(xiàn)與相應常見瓣膜病一致，和損傷部位和程度相關(guān)[13]。對于二尖瓣和三尖瓣損傷，減輕后負荷是手術(shù)修復前的必要策略，主動脈瓣損傷往往需急診手術(shù)緊急處理，但預后很差；肺動脈瓣損傷則常無需特異性治療[6]。

2.7冠脈損傷 BCI引起的冠脈損傷并不常見，其損傷形式包括冠脈閉塞、撕裂、剝脫、動脈瘤形成或破裂等，臨床表現(xiàn)包括穩(wěn)定性心絞痛，心肌梗死及猝死等，缺乏特異性[22]。損傷好發(fā)于冠脈左前降支或左主干，通常在有既往病變的血管部位，很少發(fā)生在彈性正常的血管[23]。心電圖、心肌損傷標志物及超聲心動圖等可輔助冠脈損傷的診斷。Bock和Benitez[24]認為在鈍性冠脈損傷和相關(guān)心肌梗死的診治中經(jīng)皮血管造影和血運重建同樣可行。

3 BCI的診斷

BCI的臨床表現(xiàn)往往無特異性，缺乏診斷金標準對及時診斷造成困難。傷者病史、癥狀及體征、心電圖檢查、心肌損傷標志物檢查以及超聲檢查等均對診斷具明顯幫助。異常跡象可延遲出現(xiàn)，甚至直至傷后48h才顯現(xiàn)[2]。

3.1病史、癥狀及體征 各類可能造成BCI的病史均需重點關(guān)注。由于傷情嚴重者常有多部位伴隨損傷，常將心臟創(chuàng)傷表現(xiàn)掩蓋，傷者可僅表現(xiàn)為非特異性的胸痛及呼吸困難等[15-16]。體格檢查中發(fā)現(xiàn)的胸部瘀斑、胸部畸形、連枷胸、捻發(fā)音、肋骨摩擦音、心音遙遠、心臟雜音、呼吸困難及頸靜脈擴張等對BCI診斷有重要提示作用[3,8，25]。

3.2心電圖檢查 心電圖檢查是診斷BCI的最重要手段[26]。美國東部創(chuàng)傷外科協(xié)會(The Eastern Association for the Surgery of Trauma,EAST)2012年發(fā)布BCI臨床管理實踐指南中唯一得到一級證據(jù)(Level 1 evidence)支持的診治措施即為心電圖檢查[7]。心電圖檢查的靈敏度有限，可能由于心電圖主要代表心房和左心室傳導而忽略最常受傷的右心室所致[27]。但其特異度較高，排除診斷能力強，其陰性預測值接近95%[7]。心電圖與肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)聯(lián)合應用時，陰性預測值可上升至近100%[28]。

心電圖異常通常在傷后48h內(nèi)出現(xiàn)，可表現(xiàn)為束支傳導阻滯、竇性心律失常、心房纖顫及ST段改變等[3]，然而，多數(shù)異常難以判定來源于原發(fā)心臟病變還是心臟損傷，因此心電圖的準確診斷價值受限[4,15,28]。

3.3心肌損傷標志物檢查 cTnI是最具診斷價值的心肌損傷標志物，獲得EAST指南的2級證據(jù)(Level 2 evidence)推薦[7]。其他標志物如肌鈣蛋白T、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等的靈敏度及特異度均較差，少有用于臨床診斷[29]。不同研究報道的cTnI靈敏度變化很大，波動在23%～100%[28,30]，這可能是由于目前對于創(chuàng)傷后cTnI檢測時間窗并無共識，檢測時間不同可使得cTnI診斷效能大有不同。

cTnI的重要意義在于當與心電圖聯(lián)合應用時，陰性預測值可上升至近100%。Salim等[28]前瞻性研究表明，傷后8h內(nèi)心電圖無異常及cTnI未明顯升高的血流動力學穩(wěn)定患者，可完全排除嚴重的BCI。

3.4超聲檢查 對心電圖檢查和cTnI水平存在異常的傷者，影像學檢查可有效輔助進一步診斷，其中超聲檢查最為重要。美國超聲醫(yī)學研究所與美國急診醫(yī)師學會共同推薦創(chuàng)傷超聲重點評估(focused assessment with sonography for trauma,FAST)[4]。FAST可快速發(fā)現(xiàn)心包積液或局部心壁運動異常，但對于其他心臟損傷表現(xiàn)易出現(xiàn)假陰性[31]。

出現(xiàn)持續(xù)性低血壓、舒張期雜音、心電圖異常以及肌鈣蛋白水平升高等情況而FAST檢查陰性時，經(jīng)胸壁超聲心動圖(transthoracic echocardiography,TTE)可用于進一步確認心臟結(jié)構(gòu)異常[4,8]。復雜情況TTE診斷不明時，經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)檢查常常更有幫助，對顯示心包積液、心壁運動異常、心肌損傷、瓣膜功能障礙或破裂，間隔缺損、心腔內(nèi)血栓及大血管損傷等更有優(yōu)勢。但TEE對設(shè)備和操作技術(shù)要求更高，檢查時間更長，成本更高，且往往在血流動力學不穩(wěn)定及頭頸部創(chuàng)傷者中應用受限[4]。因此TEE更多用于手術(shù)前展示創(chuàng)傷細節(jié)或術(shù)中檢測。

3.5其他檢查 胸部X線片透視是一種簡單易行的創(chuàng)傷篩查方法，常可對肋骨或胸骨骨折、氣胸和血胸等做出診斷，而這些損傷與BCI緊密相關(guān)，對BCI診斷有提示作用[32]。計算機斷層掃描(computed tomographic,CT)，尤其是多層螺旋CT(multidetector CT,MDCT)，對血流動力學穩(wěn)定的BCI患者具有重要診斷價值，可用于術(shù)前顯示創(chuàng)傷范圍及確定手術(shù)計劃[6,32]。核磁共振對于急性創(chuàng)傷診斷無益，但在特定情況下可用于傷情穩(wěn)定患者的評估[32]。

4 BCI的治療

對于大多數(shù)BCI患者，其主要治療方式為支持治療，手術(shù)治療應限于在明確有心臟結(jié)構(gòu)異常的患者中應用，即乳頭肌破裂、瓣膜損傷、心包積液或心臟破裂等[8]。出現(xiàn)明顯心衰或心源性休克的患者應進行擴容、正性肌力藥物、血管活性藥物以及機械性輔助循環(huán)等治療。對于心律失常者，沒有證據(jù)支持在BCI中使用特定的抗心律失常藥物，因此，治療應遵循心律失常的標準管理方法，包括補充電解質(zhì)，避免低氧和酸中毒，應用抗心律失常藥物以及必要時除顫等[3]。

心臟結(jié)構(gòu)性損傷者應根據(jù)血流動力學的不穩(wěn)定程度早期手術(shù)，根據(jù)傷情進行心包穿刺術(shù)、緊急開胸術(shù)、控制出血、按壓復跳、破損修復、心包開窗減壓、心包疝和脫位扭轉(zhuǎn)的復位固定等。大部分BCI者即便早期手術(shù)仍預后不佳，手術(shù)病死率40%～70%[33-34]。

5 總結(jié)與展望

BCI的臨床表現(xiàn)多樣，目前尚無統(tǒng)一診斷標準和分類原則。其最重要的診斷方式是通過心電圖和cTnI篩查及超聲心動圖進一步檢查。有效改善BCI患者預后最重要的處置原則是保持警惕、盡早診斷、生命支持、迅速手術(shù)。

由于缺乏統(tǒng)一定義，BCI臨床研究目前進展緩慢。筆者建議今后在以下幾個方面開展進一步的相關(guān)研究：(1)開展更大規(guī)模的BCI流行病學調(diào)查研究，評估BCI的高危因素和預后影響因素；(2)建立心臟創(chuàng)傷特別是BCI的共享數(shù)據(jù)庫，聯(lián)合開展多中心的BCI臨床特點研究，促進明確BCI定義的內(nèi)涵及其診斷標準；(3)探索更為快捷精準的篩檢手段，發(fā)展較高靈敏度的新興診斷技術(shù)；(4)評價應用體外高級支持技術(shù)、微創(chuàng)外科等技術(shù)治療BCI的必要性及近遠期療效。