楊菁 范建高

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是肥胖、2型糖尿病和代謝綜合征導致的慢性、進展性肝病，現(xiàn)已累及全球25%的人口，我國NAFLD患病率高達30%以上。NAFLD的嚴重類型非酒精性脂肪性肝炎(NASH)已成為全球肝硬化和肝細胞癌的發(fā)病及病死人數(shù)不斷增加的主要原因，在美國、英國、印度、法國、德國以及中東地區(qū)尤其明顯[1-2]。盡管有關NAFLD發(fā)病機制和防治的研究眾多，但至今尚無藥物被批準用于治療NASH及其相關肝纖維化[3]。針對肌少癥性肥胖的生活方式干預措施雖能治本，但難以有效實施和長期堅持。如何有效防治NASH是當前新藥研發(fā)的熱點問題。然而，NASH患者臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸的異質(zhì)性，多致病因素驅(qū)動和多重打擊學說的不確定性以及復雜的治療終點給NASH新藥研發(fā)帶來巨大挑戰(zhàn)。

過氧化物酶體增殖物激活受體(PPARs)是一種核受體，不僅參與機體葡萄糖和脂質(zhì)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)，也是拮抗肝臟炎癥和纖維化的關鍵因子[4]。廣泛表達于全身許多組織和器官的PPARs不同亞型(α、β/δ和γ亞型)，有著復雜的生物學功能[5]。PPARα主要在肝臟和棕色脂肪組織中表達，PPARα通過控制脂質(zhì)含量、調(diào)節(jié)脂肪酸轉(zhuǎn)運和β-氧化從而改善NASH相關脂代謝，通過改善NASH相關腸黏膜通透性和肝臟炎癥損傷發(fā)揮抗炎作用；此外，PPARα還可降低肝硬化門靜脈高壓。PPARβ/δ參與機體葡萄糖和脂蛋白代謝，降低骨骼肌的胰島素抵抗，同時抑制巨噬細胞的炎性表型。PPARγ主要在脂肪組織和巨噬細胞中表達，調(diào)節(jié)脂肪組織對胰島素的敏感性。PPARγ抑制肝纖維化肝硬化模式動物的肝星形細胞(HSC)活化，降低門靜脈壓力、減輕內(nèi)臟炎癥、拮抗血管生成和門-體靜脈分流[5-6]。

有研究顯示，肝臟PPARα表達與NASH嚴重程度負相關，而在NASH改善后肝臟PPARα表達增強[7]。目前有關PPARα單激動劑的研究相對較少，PPARα-δ雙激動劑elafibranor治療NASH的2期臨床試驗中顯示出潛在效果[8]，但未能被隨后的3期臨床試驗證實。PPARγ激動劑吡格列酮不僅改善胰島素抵抗和降低2型糖尿病患者的血糖水平，還能有效緩解NASH(NAFLD活動性積分降低2分以上，其中至少1分來自氣球樣變的減少)，甚至能一定程度地改善肝纖維化效果[9]。開發(fā)靶向PPAR藥物以便同時靶向肝臟和肝外組織，即使是同一亞型的PPAR激動劑也有靶向結(jié)合差異，提示除亞型類別，還需單獨評價每一種激動劑的藥效。PPAR雙重或三重激動劑同時靶向肝臟和肝外組織，兼顧調(diào)控代謝與肝臟炎癥和纖維化通路，理論上其對代謝功能障礙相關NASH的療效應優(yōu)于單個組分。PPARα-γ雙重激動劑saroglitazar具有較弱的PPAR-γ作用，可以減少與PPAR-γ激動相關的不良反應[10-11]。通過其對PPAR-α的激動作用，saroglitazar增加肝臟脂肪酸的β-氧化，減少肝臟甘油三酯(TG)的合成和分泌，從而有利于血液脂蛋白的穩(wěn)態(tài)。通過其PPAR-γ激動作用，saroglitazar調(diào)節(jié)胰島素反應基因的轉(zhuǎn)錄，增加胰島素敏感性，降低血糖和糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)水平[12]。在多項臨床前研究中，saroglitazar顯著降低血液丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平，并改善肝臟脂肪變性、細胞氣球樣變和小葉炎癥，伴纖維化和炎癥生物標志物表達減少[13,14]。

最近，Gawrieh等[10]報道saroglitazar隨機雙盲安慰劑對照治療NAFLD的潛在效果，主要是基于治療結(jié)束時非侵入性標志物血清ALT下降來評價NAFLD轉(zhuǎn)歸。106例基線血液ALT > 50 U/L、體質(zhì)指數(shù)(BMI)> 25 kg/m2的NAFLD或NASH患者，隨機分成4組，分別接受安慰劑或1、2、4 mg的saroglitazar治療，療程16周。主要治療終點是第16周時ALT水平相對于基線的百分比變化，通過血液ALT、TG、脂聯(lián)素以及穩(wěn)態(tài)模型的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)等實驗室指標以及磁共振質(zhì)子密度脂肪含量測定(MRI-PDFF)等無創(chuàng)指標的變化評估NAFLD患者肝病嚴重程度。結(jié)果顯示，4 mg的saroglitazar治療組第16周時MRI-PDFF檢測的肝臟脂肪含量較基線水平降低幅度顯著高于安慰劑組(19.7%對4.1%)；然而1 mg和2 mg組與安慰劑組在減少肝臟脂肪含量方面均無顯著差異；4 mg組患者血液ALT下降幅度幾乎是1 mg組和2 mg組的兩倍。有研究報道，NAFLD患者干預后血液ALT降低幅度與肝臟脂肪含量減少程度密切相關[15]。此外，saroglitazar對血液脂聯(lián)素、胰島素及HOMA-IR的改善作用也是4 mg組最大。這項研究表明1 mg和2 mg的saroglitazar可能不足以改善NASH。

這項研究僅觀察了saroglitazar治療NAFLD患者16周時的效果，療效評估僅基于非侵入性的反映肝臟脂肪變和炎癥損傷的指標，未通過彈性磁共振成像(MRE)或肝臟瞬時彈性成像(FibroScan/FibroTouch)監(jiān)測肝臟彈性值的變化，為此saroglitazar對NAFLD、NASH及其相關肝纖維化的療效及安全性仍需進一步臨床試驗探討。此外，該研究納入的干預對象在基線時并未要求做肝活檢組織學檢查，無法知道研究對象在治療前是否有NASH和肝纖維化。該研究16周的干預時間較短，無法與已有的其他PPAR激動劑治療NASH的研究比較。elafibranor治療NASH的2期臨床試驗療程為12個月，3期試驗為18個月[8]；大多數(shù)吡格列酮治療NASH臨床試驗的療程為18個月至2年或更長時間[9]；lanifibranor的2期試驗治療時間也長達24周[17]。

眾所周知，NAFLD、致動脈粥樣硬化性血脂異常與心血管疾病關系密切[18]。心血管事件是NAFLD患者病死率升高的首要原因，NAFLD患者的長期治療必須兼顧心血管獲益[19]。PPAR類藥物治療NAFLD患者的潛在獲益和未來市場的優(yōu)勢可能是其對心血管風險因素的保護作用，從而改善NAFLD患者心血管結(jié)局。Saroglitazar改善血脂紊亂的效果與其藥理作用有關，該藥已在印度批準用于治療2型糖尿病患者單獨應用他汀類藥物難以控制的高TG血癥。通過脂質(zhì)組學對血液脂質(zhì)及其組分的深入分析顯示，saroglitazar可改善NAFLD患者的多種促動脈粥樣硬化分子表達，該藥雖對血糖控制效果有限，但可能有助于減少心血管事件。

此外，與其他任何待上市的藥物一樣，需要認真評估saroglitazar的安全性。鑒于PPARγ活性藥物通常都有體質(zhì)量增加的不良反應，在saroglitazar治療期間需鼓勵患者通過節(jié)制飲食和增加運動來控制體質(zhì)量，體質(zhì)量減輕有助于NASH患者肝組織學改善。在這項研究中，NAFLD患者血液脂聯(lián)素水平在saroglitazar治療后升高，血液脂聯(lián)素水平升高同樣見于吡格列酮治療的患者，提示患者脂肪組織的功能改善[16]。有研究報道在吡格列酮治療后，患者多余的脂肪從內(nèi)臟脂肪組織向代謝更健康的皮下脂肪組織轉(zhuǎn)移，伴全身代謝-炎癥環(huán)境改善；盡管患者的凈體質(zhì)量增加，但有害的內(nèi)臟脂肪減少反而有益于肝臟健康。盡管有心功能不全病史的患者應用PPARs后可能誘發(fā)體液潴留和心力衰竭，但事實上吡格列酮治療后可以改善患者的心血管結(jié)局[20]。鑒于Gawrieh等的臨床試驗時間太短，目前很難將其與吡格列酮的療效相比，saroglitazar治療期間觀察到的劑量依賴性體質(zhì)量輕微增加是否對心臟有好處值得探討，但該藥現(xiàn)有的安全性數(shù)據(jù)相對可靠，需要對此化合物進行進一步臨床研究。

總之，這項最新的臨床試驗表明，PPAR α-γ雙重激動劑saroglitazar可顯著改善反映NAFLD嚴重程度的非侵入性標志物，這類全新的PPAR激動劑有可能成為治療NASH的關鍵化合物。saroglitazar靶向NASH的多個關鍵發(fā)病機制，其療效和安全性方面均優(yōu)于PPAR單激動劑。然而，saroglitazar的確切療效和安全性仍需設計良好的、包括肝活檢組織學評估以及人體成分測定和心臟功能參數(shù)在內(nèi)的大樣本長療程臨床研究驗證。