黃 輝，鄭蘇月，謝麗媛，雷劍偉，桑培安，祝新根，盧眀巍

(南昌大學(xué)a.第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科； b.第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌 330006)

痙攣性斜頸(cervical dystonia,CD)是一種常見的成人起病的局灶型肌張力障礙。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)的頸部肌肉不自主收縮，導(dǎo)致頸部扭曲或姿勢異常[1]。常見的CD類型有頸外側(cè)屈曲或傾斜、頸后伸、頸前屈和頸水平扭轉(zhuǎn)。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示其患病率在美國明尼蘇達州羅徹斯特市為1/25萬人，歐洲國家約為5.7/10萬人,全世界CD的發(fā)病率約為0.8/10萬人[2]；其中發(fā)病率在女性較高，好發(fā)年齡在50歲左右[3]。腦深部電刺激(deep brain stimulation,DBS)能明顯改善藥物難治性CD的運動癥狀[4-6]，本文報告1例DBS刺激蒼白球治療藥物難治性CD。

1 臨床資料

患者，女性，53歲，患者及家屬主述因頭頸不自主向左歪斜4年余入院(入院時間2018年4月12日)。患者入院前4年始無明顯誘因出現(xiàn)頸部不自主向左側(cè)歪斜，左頸部肌肉發(fā)緊，向右側(cè)偏轉(zhuǎn)困難，癥狀于行走時易出現(xiàn)，不伴有疼痛、麻木等其他不適，多次行肉毒素局部治療，癥狀無明顯緩解。入院查體：神志清楚，自動睜眼，對答流利，按吩咐動作，格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)評分15分，西多倫多痙攣性斜頸評分(Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale，TWSTRS)總評分32分。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左∶右=3 mm∶3 mm，對光反應(yīng)靈敏，左側(cè)頸部肌肉稍強直，頭部左側(cè)偏轉(zhuǎn)，四肢肌力V級，髕踝陣攣未引出，雙下肢Barbinski、Oppenham、Gorden征陰性，腦膜刺激征陰性。顱腦MRI提示：腦內(nèi)多發(fā)缺血灶。根據(jù)病史初步診斷為藥物難治性CD。

入院后完善相關(guān)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)室在局部麻醉和全身麻醉下行腦深部電刺激器植入術(shù)。手術(shù)過程：在局部麻醉下安裝立體定向頭架基環(huán)，CT下掃描定位，導(dǎo)入手術(shù)計劃系統(tǒng)，與顱腦MRI影像進行融合，通過手術(shù)計劃系統(tǒng)計算蒼白球內(nèi)側(cè)核坐標(biāo)并記錄(封三圖1)?；颊呷∑脚P位，將基環(huán)固定于手術(shù)床上，標(biāo)線，消毒，鋪巾。將弧弓安裝在基環(huán)上，定位頭皮穿刺點，圍繞穿刺點弧形切開頭皮，鉆開骨孔，電凝硬腦膜。將微電極推進器固定于弧弓上，將微電極導(dǎo)管向左側(cè)蒼白球內(nèi)側(cè)核(GPi)方向穿刺，然后將微電極自導(dǎo)管中向GPi緩慢推進，同時記錄微電極電位圖，靶上7 mm開始記錄到GPi電位，靶上0.5 mm GPi電位消失。記錄微電極的位置，退出微電極。插入腦起搏器的刺激電極，將刺激電極插入GPi靶點上方下方0.5 mm。將電極連接測試脈沖發(fā)生器，打開電流刺激，給予5 V電壓，患者未見明顯不良反應(yīng)。固定刺激電極，縫合局部頭皮。按照相同程序，安裝對側(cè)電極。右側(cè)微電極記錄，靶上6.5 mm開始記錄到右側(cè)GPi電位，靶點GPi電位消失。將刺激電極插入GPi。將電極連接測試脈沖發(fā)生器，打開電流刺激，給予5 V電壓未見明顯不良反應(yīng)?；颊咴谌砺樽硐虏骞埽谟益i骨下1 cm橫行切開皮膚及淺筋膜，在胸肌肌膜外分離一個皮囊。在右頂部切開3 cm左右長度頭皮，將電極與延長導(dǎo)線緊密連接并固定于顱骨上，連接脈沖發(fā)生器后進行體外測試，顯示脈沖發(fā)生器及導(dǎo)線均通暢。將脈沖發(fā)生器置入鎖骨下皮囊，逐層縫合各個切口。再次進行測試，顯示電池及導(dǎo)線通暢，術(shù)畢。術(shù)后患者切口愈合良好，順利拆線出院。術(shù)后1個月，開通刺激器，調(diào)整參數(shù)，術(shù)后隨訪1年，來院調(diào)整參數(shù)3次，患者左側(cè)偏斜的癥狀得以明顯緩解。TWSTRS總評分的改善率為51%。

A：軸位片；B：冠狀位片；C：矢狀位片。圖1 術(shù)前頭顱MRI定位雙側(cè)GPi核團(雙倍造影劑量增強掃描)

2 討論

CD是孤立性肌張力障礙最常見的表現(xiàn)形式，目前公認的治療方法是注射A型肉毒桿菌毒素。肉毒桿菌素治療CD的效果主要依賴于以下幾種因素：1)患者肌張力障礙的姿勢和運動類型(是否有肌張力震顫)；2)選擇注射藥物的部位(包括選擇注射的靶點位置)[7]；3)操作醫(yī)生的治療經(jīng)驗。經(jīng)驗豐富的醫(yī)師能夠在治療過程中很好地控制上述因素。在一項臨床研究[8]中，采用肉毒桿菌毒素治療的CD患者，TWSTRS總評分改善率能達到40%。通常認為，擁有明顯的側(cè)傾型，無肌張力震顫，也沒有伴隨的藥物不良反應(yīng)者，是適用于肉毒桿菌毒素治療的[9]。

CD的藥物治療療效一直不能讓神經(jīng)科醫(yī)師滿意，外科大夫不斷嘗試著各種努力。最近DBS已逐漸成為治療頸部肌張力障礙的一種重要選擇。選擇靶點主要集中在丘腦底核[4]或GPi[10]，刺激結(jié)果均有顯著改善[9]。GPi目前已成為大多數(shù)頸肌張力障礙研究的首選目標(biāo)靶點。一項臨床試驗研究[11-12]將Gpi靶點的DBS手術(shù)患者分別分為電刺激組和假刺激組，在術(shù)后3個月與6個月進行測試，TWSTRS改善率在最初的3個月，電刺激組評分高于假手術(shù)組26%，6個月后高于假刺激組30%；1年后的改善率為49%，5年后的改善率為47%。這種改善率在手術(shù)后初期不明顯，但在后期改善將變得更加明顯。同時也從側(cè)面證明了采用DBS治療CD的有效性，神經(jīng)科醫(yī)師將重新定位DBS和肉毒素在CD治療中的地位。

肉毒素治療CD的效果不佳可能是由于治療方案不恰當(dāng)、劑量不足、治療周期短等原因造成的。對于藥物難治性CD，操作者的經(jīng)驗對療效的影響至關(guān)重要。CD患者反復(fù)多次進行局部肉毒素治療，依從性及接受度相對較差，因而，更愿意接受一次性的DBS治療。通過DBS治療帕金森病和其他的運動障礙性疾病的經(jīng)驗來看，經(jīng)過手術(shù)時機和適應(yīng)證的嚴格篩選[13]，DBS并不是治療CD的最終方案。后續(xù)的治療將更加體現(xiàn)其個性化的治療，通過疾病的原因和癥狀學(xué)表現(xiàn)，采用不同的治療方式；對于震顫明顯的CD可能采用GPi-DBS的效果會更好，對于姿勢性為主的CD，肉毒素治療可能是較好的選擇，而對于復(fù)雜性的CD特別是累及深部頸肌的可能更適合GPi-DBS[14-15]。

本例患者曾反復(fù)多次行肉毒素治療，效果不佳，因此診斷符合藥物難治性CD；入院后經(jīng)系統(tǒng)的術(shù)前評估后，進行GPi-DBS手術(shù)，術(shù)后隨訪1年后癥狀明顯緩解。因此，筆者認為采用GPi-DBS治療藥物難治性CD是一種非常有效的治療策略。