趙 陽

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院放射科，北京 100026)

子宮肉瘤少見，占所有子宮體惡性腫瘤的8%[1]，包括子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質肉瘤、癌肉瘤與腺肉瘤，腺肉瘤占其5%～9%[2-3]。由于發(fā)病率低，既往報道較少，誤診率較高，本文回顧性分析6例子宮腺肉瘤的MRI影像特征，旨在加深認知并提高其影像學診斷的能力。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2016年1月至2019年12月在首都醫(yī)科大學北京婦產(chǎn)醫(yī)院經(jīng)手術病理證實的子宮腺肉瘤患者6例，術前均接受了盆腔動態(tài)增強MRI檢查。患者年齡19～63歲，中位數(shù)年齡54歲。臨床癥狀均為陰道異常出血。腫瘤標志物三項CEA、CA19-9、CA125均為陰性。根據(jù)2009年FIGO分期，Ⅰa期1例，Ⅰb期3例，Ⅰc期2例。

1.2 影像檢查方法

MRI掃描應用GE Discovery 750 3.0T成像儀、8通道腹部線圈進行。掃描前半小時肌內(nèi)注射山崀菪堿(654-2)以減輕腸道平滑肌蠕動造成的運動偽影干擾。掃描序列包括T1WI、T2WI、DWI、LAVA-Flex動態(tài)增強序列，增強掃描對比劑為Gd-DTPA，經(jīng)肘靜脈注射，劑量為0.2 mmol·kg-1。DWI序列b值=1000 s·mm-1。手術時間與MRI檢查時間間隔為5～12 d，中位數(shù)間隔為8 d。

1.3 圖像分析

由兩位高年資放射科醫(yī)師對MRI圖像進行定位、定性分析，分析指標包括病變位置、大小、形態(tài)、病變質地、DWI及ADC值，強化方式。

2 結果

6例腺肉瘤中有5例位于宮腔，1例位于宮頸，瘤體最大徑2.0～9.4 cm，中位數(shù)約5.65 cm，其中1例為宮腔內(nèi)多發(fā)較小病變(圖1)。3例瘤體內(nèi)可見多發(fā)微小長T1長T2囊泡影(圖2)，2例瘤體內(nèi)可見流空血管影(圖3—4)。瘤體強化的時間-信號(TIC)曲線均為Ⅱ型曲線，強化比值(病變/肌層)位于0.45～0.90之間。瘤體強化程度隨瘤體最大徑增加而增加(圖5)。ADC值位于(0.565～0.900)×10-3mm2·s-1之間,中位數(shù)ADC值為0.854×10-3mm2·s-1。詳見表1。

53歲女性，因“陰道不規(guī)則出血2個月，少量組織物排出3 d”就診。A—D：依次為冠狀位T2WI、矢狀位T2WI、增強掃描延遲期、軸位DWI圖像。病變?yōu)槎喟l(fā)，箭頭所示為其中3個較大病變。MRI誤診為內(nèi)膜多發(fā)息肉。病理為腺肉瘤，累及子宮淺肌層。

A—B：55歲女性，瘤內(nèi)多發(fā)微小囊泡影(箭頭所示)，病理為腺肉瘤，可見套袖樣改變，與肌層淺表交叉；C—D：分別為19歲、63歲腺肉瘤患者的多發(fā)微小囊泡影(箭頭所示)。

圖3 瘤內(nèi)血管影(病變位于宮頸)

60歲女性，以“陰道出血2周”就診。A—F：依次為T2WI、增強掃描動脈早期、軸位ADC圖、軸位T2WI、軸位增強掃描延遲期、軸位DWI圖像。病變位于宮頸，因DWI信號較高，誤診為富細胞平滑肌瘤。T2WI及增強掃描可見病變內(nèi)粗大供血血管(箭頭所示)。病理為發(fā)生于子宮下段-宮頸內(nèi)口的腺肉瘤，肉瘤成分呈子宮內(nèi)膜間質及平滑肌分化。

A—D(患者50歲):依次為矢狀位T2WI、矢狀位增強掃描、冠狀位T2WI、軸位T2WI；E—G(患者63歲)：依次為軸位T2WI、軸位增強掃描、冠狀位T2WI。箭頭所示為瘤內(nèi)血管影。

瘤體最大徑線/cm圖5 6例患者腫瘤與子宮肌層強化比值

表1 6例患者MRI特征

3 討論

子宮腺肉瘤屬于肉瘤中惡性程度較低的腫瘤，由良性的上皮成分及惡性的間質成分構成，生物學行為介于良性的腺纖維瘤及惡性的癌肉瘤之間[4]，生長相對緩慢，預后相對較好，5年生存率可達80%，當合并肉瘤成分過度增生時，5年生存率下降為50%，且容易復發(fā)，需長期隨訪[1-3]。

3.1 影像表現(xiàn)

平掃T1WI及T2WI：70%的腺肉瘤發(fā)生于子宮內(nèi)膜，填充宮腔，亦可發(fā)生于子宮肌層(來源于腺肌瘤)、宮頸及子宮外，如盆腔內(nèi)結締組織，卵巢等[5]。本組5例發(fā)生于宮腔，1例位于宮頸。與子宮內(nèi)膜息肉及子宮黏膜下肌瘤這2個癥狀出現(xiàn)較早的良性疾病相比，瘤體發(fā)現(xiàn)時相對較大。典型的MRI表現(xiàn)為起自于子宮腔內(nèi)，多見于宮底，巨大息肉狀腫塊，充滿宮腔，并擴張宮頸管向陰道突出，邊界清晰銳利，內(nèi)部具有分泌功能的腺體成分，可見多發(fā)小囊狀長或短T1、長T2信號，可與內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤相仿[6]。本組中3例出現(xiàn)了典型的多發(fā)微小長T2信號囊性灶，與文獻[6-7]報道腺肉瘤經(jīng)典表現(xiàn)相符。有時也會呈具有多發(fā)分隔的囊性病變，囊與囊之間有與子宮肌層信號相似的實性成分，實性成分可顯著強化，這時影像學表現(xiàn)與妊娠滋養(yǎng)細胞疾病相仿[7]。

強化方式：本組2例瘤體內(nèi)可見顯著粗大的供血血管，與子宮內(nèi)膜息肉及子宮黏膜下肌瘤的蒂內(nèi)血管相似，病變最大徑分別為9.2、5.6 cm，筆者猜測腫塊內(nèi)血管影的顯現(xiàn)，為腫塊間質成分內(nèi)的血管，與腫塊體積較大有關系，體積越大的腫塊出現(xiàn)血管影的概率較大，腫塊強化越明顯。而1例宮腔內(nèi)較小多發(fā)病變因瘤體較小(2.0 cm)，并未表現(xiàn)此種特征(圖4)，且瘤體強化程度隨瘤體最大徑增加而增加。本研究6例腺肉瘤病例中，瘤體強化的TIC曲線均為Ⅱ型曲線，強化比值(病變/肌層)位于0.45～0.90之間，與文獻[6-8]報道腺肉瘤的多數(shù)強化方式符合。

DWI與ADC值：既往多篇文獻[9-13]報道，惡性腫瘤由于細胞密度大，DWI信號較高，ADC值較低，與良性的病變相比，ADC值較少重疊。NAMIMOTO等[14]的研究指出，DWI序列聯(lián)合T2WI可顯著提高診斷的準確性，當病變的T2信號高于子宮肌層且ADC值小于1.05×10-3mm2·s-1時，提示肉瘤的診斷。腺肉瘤DWI信號不高，尤其低級別腺肉瘤[13-14]。伴有肉瘤成分過度增生時，瘤體內(nèi)出血、壞死增多，DWI表現(xiàn)多樣[6-7]，本研究中ROI的勾畫選擇病變實性區(qū)域，避開囊變壞死及血管區(qū)，得出腺肉瘤的中位ADC值約0.854×10-3mm2·s-1，與NAMIMOTO等[14]的研究中子宮肉瘤(4例平滑肌肉瘤，2例子宮內(nèi)膜間質肉瘤，2例混合間質肉瘤)ADC值(0.86±0.11)×10-3mm2·s-1近似，也與王紅[8]的研究中子宮肉瘤(36例平滑肌肉瘤)ADC值(0.87±0.08)×10-3mm2·s-1近似，均符合子宮肉瘤的診斷；而與TAMAI等[13]的研究中子宮肉瘤(平滑肌肉瘤、內(nèi)膜間質肉瘤、富細胞肌瘤)的ADC值約1.17×10-3mm2·s-1有較大差別，筆者認為原因可能是不同文獻中包括的疾病譜不一、不同亞類的子宮肉瘤及同類型子宮肉瘤中分化成分不一，導致ADC值存在差異，尚需根據(jù)肉瘤種類及肉瘤成分進行細化測量，并繼續(xù)擴大樣本量來增強可信性。

3.2 鑒別診斷

本組5例位于宮腔的病變中，1例邊界清晰并內(nèi)見多發(fā)微小囊泡，誤診為黏膜下肌瘤(圖2)；3例均診斷內(nèi)膜惡性病變；1例病變因為體積較小，且為多發(fā)，誤診為子宮內(nèi)膜息肉(圖5)。另1例因位于宮頸，誤診為宮頸富細胞肌瘤(圖3)。按良惡性的判斷標準，總的診斷準確率僅為50%。按病理類型的判斷標準來講，診斷準確率為0，故腺肉瘤需與以下疾病鑒別。

1)子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤和富細胞肌瘤等良性病變：這些病變因含有具分泌功能的良性上皮成分，瘤內(nèi)均可見多發(fā)微小囊泡，且邊界清晰銳利，與腺肉瘤相仿。但腺肉瘤具有惡性的間質成分，DWI信號較高，ADC值較低，可依此鑒別。富細胞肌瘤因細胞密度大，導致水分子彌散受限，也有高DWI信號及低ADC值，但其內(nèi)部質地更均勻，極少見小囊變及粗大穿行血管。

2)子宮平滑肌肉瘤及癌肉瘤：此二者占子宮體肉瘤的絕大多數(shù)，二者表現(xiàn)相似。瘤體較大，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，侵襲性生長，瘤內(nèi)極不均質，瘤內(nèi)局灶的(而廣泛的、大片的T1高信號區(qū)域更傾向于肌瘤的紅色變性或脂肪變性)短T1信號(提示出血)高度提示其診斷[13-15]，而此征象在腺肉瘤內(nèi)極罕見。

3)子宮內(nèi)膜間質肉瘤：位于宮腔內(nèi)，特點為伴不同程度子宮肌層浸潤，呈結節(jié)狀、舌狀、蠕蟲狀廣泛地浸潤子宮肌層，與肌層T2信號相似，與肌層分解不清，當呈蚯蚓狀沿血管、淋巴管和闊韌帶向子宮外蔓延生長時與子宮平滑肌瘤病變相仿。與肌層的交界面有時可見T2低信號索條，代表殘余的子宮肌束。瘤體內(nèi)部可見供血血管影，但無腺上皮特征性的多發(fā)微小囊泡。

綜上所述，子宮腺肉瘤罕見，MRI影像具有一定特征，腫瘤形態(tài)呈腫塊型，邊界清晰銳利，瘤內(nèi)不均質，瘤內(nèi)多見多發(fā)微小囊泡影，瘤內(nèi)血供豐富，甚至可見流空血管影，腫瘤的強化程度隨腫瘤直徑的增大而增大。DWI信號較高，ADC值較低。