蔣玉燕，郭良堂，項(xiàng)曉覺(jué)，吳靜，金永喜，支英豪

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是一組急性心肌缺血導(dǎo)致的臨床綜合征，其病情變化較快，具有極高的致殘率和致死率，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。雖然隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，介入和溶栓治療極大地提高了患者生存率，但其對(duì)時(shí)間窗有嚴(yán)格要求，故早期診斷十分必要。動(dòng)脈粥樣硬化（AS）斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致血栓形成是ACS的發(fā)病基礎(chǔ)，若能早期發(fā)現(xiàn)硬化斑塊不僅有利于早期識(shí)別ACS，也能幫助患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，選擇合適的治療方式，對(duì)提升預(yù)后具有重要意義。單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）是一種單核細(xì)胞趨化蛋白，可在急性炎癥緩解下觸發(fā)更多炎癥因子，形成級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)AS 發(fā)生和發(fā)展[2]145。凝集素樣氧化型低密度脂蛋白受體-1（LOX-1）是一種Ⅱ型糖蛋白，可介導(dǎo)氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）損害血管內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）功能，促進(jìn)AS 形成[3]885。D-二聚體（DD）是交聯(lián)纖維蛋白（CLF）特異性降解產(chǎn)物，可反映纖溶亢進(jìn)、血栓形成及高凝狀態(tài)[4]96。本研究分析ACS患者血漿MCP-1、LOX-1、D-D 水平變化情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2020 年1 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院收治的93 例ACS 患者，設(shè)為ACS 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次發(fā)病，符合ACS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診；（2）臨床資料完整；（3）患者及家屬均知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤者；（2）重要器官功能不全者；（3）結(jié)締組織疾病者；（4）嚴(yán)重感染者；（5）近半年內(nèi)有重大外傷、手術(shù)史者；（6）近期服用免疫調(diào)節(jié)劑藥物者。另選取46 名體檢健康者為對(duì)照組。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集研究對(duì)象性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙、飲酒、病史、心率、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）。抽取研究對(duì)象入院時(shí)空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，取上清液。氧化酶法（長(zhǎng)春匯力生物技術(shù)有限公司）測(cè)定葡萄糖（Glu）水平；免疫比濁法（浙江伊利康生物技術(shù)有限公司）測(cè)定敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平；邁瑞B(yǎng)S-280 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平；比色法（杭州康拓生物科技有限公司）測(cè)定尿酸（UA）、肌酐（Cr）、尿素氮（UN）水平。

1.2.2 血漿MCP-1、LOX-1、D-D 測(cè)定抽取研究對(duì)象入院時(shí)空腹靜脈血3 ml，EDTA-K2 抗凝，3 000 r/min離心10 min，分離血漿，酶聯(lián)吸附法測(cè)定MCP-1、LOX-1、D-D水平，試劑盒均由上?；鄯f生物科技有限公司提供，所有操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 危險(xiǎn)分層 ACS組患者入院24h內(nèi)采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）[6]評(píng)分評(píng)估患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)，≤108 分為低危組（ =21），109 ～140 分為中危組（ =26），＞140 分為高危組（ =46）。

1.4 預(yù)后評(píng)估 隨訪6 個(gè)月，記錄患者心肌梗死、心血管死亡、不穩(wěn)定性心絞痛、支架血栓形成、經(jīng)皮冠脈介入治療及心力衰竭等主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生情況，并根據(jù)是否出現(xiàn)MACE 將 ACS 組分為預(yù)后不良組（ =28）和預(yù)后良好組（ =65）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 選用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用2或Fisher 檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用方差分析，多重比較SNK-檢驗(yàn)，兩組間比較采用 檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistics 回歸分析；診斷效能分析采用 ROC 曲線。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 ACS 組血清Glu、hs-CRP 和血漿MCP-1、LOX-1、D-D水平均高于對(duì)照組（均＜0.05），其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

2.2 不同危險(xiǎn)分層 ACS 患者血漿MCP-1、LOX-1、D-D 水平比較 血漿MCP-1、LOX-1、D-D水平隨著危險(xiǎn)分層的增加而提升（均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同危險(xiǎn)分層ACS 患者血漿MCP-1、LOX-1、D-D 水平比較

2.3 ACS 患者血漿MCP-1、LOX-1、DD 水平與GRACE 評(píng)分的相關(guān)性 ACS患者GRACE評(píng)分為（120.60±34.27）分，血漿MCP-1、LOX-1、D-D水平與GRACE評(píng)分均呈正相關(guān)（=0.654、0.728、0.693，均＜0.05）。見(jiàn)封四彩圖1。

圖1 ACS 患者血漿MCP-1、LOX-1、D-D 水平與GRACE 評(píng)分的相關(guān)性

2.4 ACS組不同預(yù)后患者血漿MCP-1、LOX-1、D-D 水平比較 預(yù)后不良組血漿MCP-1、LOX-1、D-D水平均高于預(yù)后良好組（均＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 ACS 組不同預(yù)后患者血漿MCP-1、LOX-1、D-D 水平比較

2.5 ACS 發(fā)生危險(xiǎn)因素的多因素分析 以Glu、hs-CRP、MCP-1、LOX-1、D-D為自變量，是否發(fā)生ACS 為因變量，分析顯示MCP-1、LOX-1、D-D 為ACS 發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 ACS 發(fā)生危險(xiǎn)因素的多因素Logistics 回歸分析

2.6 血漿MCP-1、LOX-1、D-D 水平對(duì)ACS的診斷價(jià)值 血漿MCP-1+LOX-1+D-D水平診斷ACS的 AUC[0.911（0.851～0.953）]明顯大于MCP-1[0.820（0.746～ 0.880）]、LOX-1 [0.820（0.746 ～0.880）]、D-D[0.839（0.768 ～0.896）]單獨(dú)診斷（≥2.120，均＜0.05），敏感度、特異度、準(zhǔn)確度也高于各指標(biāo)單獨(dú)診斷。見(jiàn)圖1。

3 討論

硬化斑塊為ACS 發(fā)生基礎(chǔ)，故理論上篩選易損斑塊患者能在一定程度上預(yù)測(cè)ACS。AS 是多種細(xì)胞、組織參與的復(fù)雜病理生理過(guò)程，目前公認(rèn)與炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)浸潤(rùn)有關(guān)，隨著炎癥反應(yīng)和脂質(zhì)浸潤(rùn)的進(jìn)一步發(fā)展，可損傷內(nèi)皮細(xì)胞，誘發(fā)凝血-纖溶過(guò)程，形成血栓，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或阻塞[7]。

MCP-1 是一種可溶性堿性蛋白質(zhì)，能與趨化因子受體2 結(jié)合，并通過(guò)細(xì)胞膜上G蛋白偶聯(lián)磷酸肌醇等信號(hào)通路激活單核/巨噬細(xì)胞，促使單核/巨噬細(xì)胞侵入內(nèi)皮并吞噬脂蛋白，形成泡沫細(xì)胞，產(chǎn)生自由基，導(dǎo)致脂代謝異常和血管痙攣，并參與一系列炎性反應(yīng)[2]145。Zhuang 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，單核細(xì)胞趨化蛋白基因治療能有效避免高膽固醇大鼠AS斑塊形成。其認(rèn)為單核細(xì)胞進(jìn)入血管內(nèi)膜下層是AS 早期事件，并貫穿其全過(guò)程。本研究顯示ACS組血漿MCP-1 水平明顯提升，其為ACS 發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素（＜0.05）。這可能是MCP-1 通過(guò)CR2/蛋白激酶C信號(hào)促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞向血管內(nèi)皮增殖，損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致AS形成。

LOX-1 是一個(gè)多配基受體，主要由內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)，能結(jié)合ox-LDL、衰老紅細(xì)胞、激活的血小板和細(xì)菌、凋亡細(xì)胞、熱激蛋白60、4-羥基-2-壬烯醛-組氨酸加成物、CRP、末端糖基化終產(chǎn)物等細(xì)胞和產(chǎn)物，其基礎(chǔ)表達(dá)受限，但在機(jī)械、促氧化因子及炎癥刺激物等刺激下會(huì)使其表達(dá)明顯提升[3]884。Hofmann 等[9]研究顯示，AS患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜標(biāo)本中，內(nèi)皮LOX-1呈高表達(dá)，其中不穩(wěn)定斑塊的表達(dá)更高，并伴有基質(zhì)金屬蛋白酶2 和基質(zhì)金屬蛋白酶9 表達(dá)增加，這進(jìn)一步證實(shí)LOX-1參與了AS 發(fā)生及發(fā)展。本研究顯示ACS組血漿LOX-1 水平提升，其為ACS發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素（＜0.05）。這可能是LOX-1 能激活LOX-1，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)活性氧生成，與NO 反應(yīng)生成過(guò)氧化亞硝酸，滅活NO，影響VEC 舒張功能，同時(shí)活性氧還可通過(guò)游核因子- B 通路誘導(dǎo)VEC凋亡，促進(jìn)AS發(fā)生和發(fā)展[3]884。

纖維蛋白溶解系統(tǒng)是人體重要抗凝系統(tǒng)，纖溶過(guò)程中，凝血酶水解纖維蛋白原，可釋放纖維蛋白肽，余下可溶性纖維蛋白單體，在凝血因子Ⅻa作用下形成交聯(lián)纖維蛋白，在纖溶酶降解過(guò)程中釋放D-D[4]96。生理狀態(tài)下纖溶與凝血處于平衡狀態(tài)，若失衡，則更傾向于凝血，導(dǎo)致D-D 大量生成，由于D-D 為交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，因此可以有效反映機(jī)體纖溶與凝血狀態(tài)[10]。本研究顯示ACS 組血漿D-D 水平明顯提升，其為ACS 發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素（＜0.05）。這可能與ACS 患者血管內(nèi)皮功能受損后激活凝血系統(tǒng)釋放大量D-D 有關(guān)。本研究顯示ACS 患者血漿MCP-1、LOX-1、D-D 水平高于對(duì)照組，預(yù)后不良組高于預(yù)后良好組，這說(shuō)明血漿 MCP-1、LOX-1、D-D 水平與ACS 患者危險(xiǎn)分層和預(yù)后密切相關(guān)。R OC曲線顯示，血漿MCP-1+LOX-1+D-D 水平診斷ACS 的AUC、敏感度、特異度、準(zhǔn)確度高于各指標(biāo)單獨(dú)診斷，這說(shuō)明聯(lián)合檢測(cè)能提升ACS 診斷價(jià)值。

圖1 血漿MCP-1、LOX-1、D-D 水平診斷ACS 的ROC曲線

綜上所述，ACS 患者血漿MCP-1、LOX-1、D-D 水平明顯提升，與危險(xiǎn)分層和預(yù)后密切相關(guān)，為ACS 發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素，聯(lián)合檢測(cè)能提升ACS 診斷價(jià)值。