南京中醫(yī)藥大學附屬常熟市中醫(yī)院神經內科 江蘇省蘇州市 215500

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome, CTS）是世界上最常見且研究最廣泛的周圍神經嵌壓綜合征［1］。CTS發(fā)生在大約1%～4%的普通人群中，年發(fā)病率高達276/100 000人，女性更為多見，CTS的發(fā)生也與年齡相關，好發(fā)于40～60歲，只有約10%的CTS患者在30歲以下發(fā)生［2］。CTS患者最初表現(xiàn)為手麻、手痛等，隨著病情的進展，可出現(xiàn)運動功能受損，晚期出現(xiàn)大魚際肌萎縮無力，從而嚴重影響患者的日常工作、生活能力，因而需盡早識別并及時治療干預。作為診斷CTS精確的定量檢測工具，神經電生理檢測尤為重要，特別是神經傳導檢查（nerve conduction study, NCS）。但目前相關檢測項目繁多，其敏感度、特異度各有不同，本研究通過引入正中和尺掌-腕混合神經潛伏期差檢測臨床診斷為CTS的患者，旨在判斷其在CTS診斷中的應用價值。

資料與方法

一、一般資料

選擇2019年1月至2019年12月在常熟市中醫(yī)院門診就診的患者47例作為研究組，所有患者經神經內科或骨傷科醫(yī)生診斷考慮CTS，臨床表現(xiàn)至少一項符合以下特征［3］：①正中神經管轄范圍內的疼痛或感覺異常；②夜間疼痛或感覺異常加重；③大魚際肌肌力減退；④大魚際肌萎縮；⑤Tinel征陽性；⑥Phalen征陽性。年齡32～75歲，病程2周～10年，單側或雙側發(fā)病，共檢測77只手掌，男16只，女61只，左手35只，右手42只。對照組收集同時間段在體檢中心健康檢查的志愿者46名，年齡36～80歲，所有患者均無手掌相應區(qū)域的感覺異?；蚴终萍∪馕s無力等癥狀，共檢測69只手掌，男11只，女58只，左手26只，右手43只。本研究符合《赫爾辛基宣言》，家屬或患者簽署知情同意書。

二、檢查方法

采用日本光電肌電圖儀（MEB9200），囑受檢者精神放松，仰臥平躺在檢查床上，室內溫度保持在28～30 ℃，同時保持受檢者的肢體溫度達32℃以上。首先采用常規(guī)神經傳導檢查方法，即分別檢測以下幾部分：①正中神經腕-拇短展肌的遠端運動潛伏期（distal motor latency, DML）、復合肌肉動作電位（compound muscle action potentials, CMAP）波幅及腕-肘段的運動傳導速度（motor conduction velocity, MCV）。②正中神經的感覺神經傳導速度（sensory conduction velocity,SCV）及感覺神經動作電位（sensory nerve action potentials, SNAP）波幅，本試驗室采用感覺神經順向法，在中指（距腕部記錄點約13 cm處）進行電刺激，在腕部正中神經處記錄。

其次分別檢測正中和尺掌-腕混合神經遠端感覺潛伏期（distal sensory latency，DSL），計算兩者潛伏期差（ΔDSL）。具體操作步驟：分別在掌心第2/3、第4/5掌骨間（距記錄點8 cm處）進行電刺激，在腕部相對應的正中神經和尺神經處記錄。

三、異常判定診斷

①正中神經的腕-拇短展肌DML＞4 ms；②正中神經的腕-中指SCV＜44 m/s；③正中和尺掌-腕混合神經ΔDSL＞0.4 ms為異常。

四、統(tǒng)計學方法

將所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件中進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；率的比較用檢驗；敏感度和特異性則用ROC曲線法。以P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組一般資料比較

經過臨床嚴格的入組篩選后，研究組和對照組從年齡、性別比及手掌左右側分布比的情況來看，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組神經電生理檢查比較

研究組共收集77只手掌，其中有6只手掌正中神經感覺神經傳導檢測未引出肯定波形，故腕-中指SCV、SNAP波幅、正中和尺掌-腕混合神經ΔDSL數(shù)值未錄入統(tǒng)計分析。對照組腕-拇短展肌DML、腕-中指SCV、正中和尺掌-腕混合神經ΔDSL等神經電生理檢測數(shù)據(jù)與本試驗室提供的正常值參考范圍相匹配。與對照組比較，研究組腕-拇短展肌DML延長，腕-中指SCV減慢，SNAP波幅下降，正中和尺掌-腕混合神經ΔDSL延長，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組主要神經電生理診斷檢測指標比較（）

表2 兩組主要神經電生理診斷檢測指標比較（）

組別 手掌數(shù) 腕-拇短展肌DML(ms) 腕-中指SCV(m/s) SNAP波幅(μV) 正中和尺掌-腕DSL(ms)對照組 69 3.16±0.42 60.65±6.70 22.07±7.22 0.23±0.10研究組 77 4.49±0.97 42.62±7.35 11.89±8.05 0.84±0.34 t值 — 10.833 -15.149 -7.867 14.243 P值 — 0.000 0.000 0.000 0.000

三、各電生理指標的診斷效能

對腕-拇短展肌DML、腕-中指SCV、正中和尺掌-腕混合神經ΔDSL分別繪制ROC曲線，三者曲線下面積（AUC）分別為0.922、0.971、0.979，95% 置 信 區(qū) 間 分 別 為0.880～0.963、0.949～0.993、0.957～1.000。 根 據(jù)本實驗室的診斷標準參考值，即腕-拇短展肌DML＞4 ms、腕 - 中指 SCV＜44 m/s、正中 和尺掌-腕混合神經ΔDSL＞0.4 ms，腕-拇短展肌DML的診斷敏感度、特異度為66.2%、97.1%，腕-中指SCV的診斷敏感度、特異度為59.2%、100%，正中和尺掌-腕混合神經ΔDSL的診斷敏感度、特異度為90.1%、98.6%。見表3。

表3 各檢測指標的敏感度、特異性、AUC情況

討 論

腕管綜合征是由于正中神經受到各種因素的干擾，在通過腕橫韌帶與腕骨等多種結構組成的腕部纖維管道時受擠壓所致。在臨床上我們可以用CTS-6問卷、Wainner臨床預測規(guī)則、Kamath問卷和羅氏腕管調查問卷等臨床診斷問卷來提高CTS診斷的準確性［4］。Tinel征和Phalen征也是臨床醫(yī)生常用的診斷手法，有文獻報道指出Tinel征診斷CTS的敏感度為60%，特異度為67%，Phalen征敏感度為75%，特異度為47%［5］。

詳細的病史和體格檢查是診斷CTS的關鍵步驟，但精準的客觀評價則應通過神經電生理檢查和影像學評估（包括磁共振、超聲等）來確認。神經電生理評估對于確認腕關節(jié)處正中神經髓鞘損害或軸索損傷并進一步評估神經病變嚴重程度、鑒別與CTS癥狀類似的疾?。ㄈ珙i神經根病等）以及探討腕管松解術后預后不良的病因都是極具價值的。目前各神經電生理實驗室檢測方法多樣，診斷標準尚不完全一致。在美國神經肌肉和電診斷醫(yī)學協(xié)會（AANEM）質量保證委員會的大量文獻綜述中，Basiri等［6］認為正中神經的腕-拇短展肌DML、感覺神經傳導（包括腕-指法、腕-掌法或寸進法）、正中神經與同側尺或橈神經感覺神經傳導、正中和尺掌-腕混合神經感覺神經傳導等檢查的對比以及拇短展肌肌電圖是診斷CTS最好的電生理檢查手段。針電極肌電圖并非不可或缺，其主要目的是為排除引起患者癥狀的其他情況，如頸神經根病等，而不在于CTS疾病診斷的本身。

DML延長及腕-指（包括腕-指1、腕-指2或腕-指3）SCV減慢是各電生理室公認的診斷CTS的絕對性指標，但臨床上確實存在部分CTS患者，這兩項檢查往往是正常的，這種情況下就需要探索更敏感且可靠的電診斷技術來減少漏診。測量正中和尺腕-環(huán)指ΔDSL是目前國內各實驗室廣泛使用的診斷方法，而正中和尺掌-腕混合神經ΔDSL的研究和報道相對較少。本研究中正中和尺掌-腕混合神經ΔDSL與腕-拇短展肌DML、腕-中指SCV這兩個指標比較，三者診斷的特異度（98.6%、97.1%、100%）接近，但正中和尺掌腕混合神經ΔDSL卻具有更高的診斷敏感度（90.1%明顯大于66.2%和59.2%）。在部分臨床癥狀典型的早期CTS患者，腕-拇短展肌DML或腕-中指SCV往往是正常的，而檢測正中和尺掌-腕混合神經ΔDSL，則可能得到陽性結論，為后續(xù)治療提供依據(jù)。因而正中和尺掌-腕混合神經ΔDSL用于檢測CTS是比較敏感的，尤其可以提高早期CTS的陽性檢出率。當然我們也需注意很多技術問題，由于本研究中檢測距離較短（8 cm），測量中的一個小誤差即可導致結果的顯著變化，同時因個體手掌差異的客觀存在，刺激極易造成偽影，此時使用較低的刺激強度和圍繞陰極旋轉陽極則是緩解這個問題的有效技術［7］。