卜憶群 蔣豐

中醫(yī)醫(yī)院是我國中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的主體，《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030年)》明確提出要切實(shí)提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力。服務(wù)能力是指一個服務(wù)系統(tǒng)提供服務(wù)的能力程度，通常被定義為系統(tǒng)的最大產(chǎn)出率，它往往難以通過某一指標(biāo)反映[1]。本文以基礎(chǔ)配置、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)效率等多角度分析為基礎(chǔ)，基于熵權(quán)密切值法構(gòu)建出中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力評價指標(biāo)體系，以期將其作為評價我國中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力及其影響因素的有效工具。同時，結(jié)合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)比較各地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力的差距，這對于優(yōu)化其后續(xù)投入路徑，促進(jìn)服務(wù)能力進(jìn)一步提升具有一定借鑒意義。

1 資料與方法

1.1 評價指標(biāo)選取

《中醫(yī)藥發(fā)展“十三五”規(guī)劃》主要發(fā)展目標(biāo)涵蓋中醫(yī)醫(yī)院數(shù)、床位數(shù)、總診療人次、出院人數(shù)、藥師醫(yī)師數(shù)等指標(biāo)，其明確中醫(yī)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)為中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)的重點(diǎn)之一。相關(guān)文獻(xiàn)[2-3]表明，影響我國中醫(yī)類醫(yī)院服務(wù)能力的因素主要有服務(wù)配置維度指標(biāo)，如衛(wèi)生技術(shù)人員、門急診人次數(shù)、出院人數(shù)等，服務(wù)效率維度指標(biāo)，如病床使用率等，以及基礎(chǔ)設(shè)施維度的指標(biāo)。鑒于此，本文對全國中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力進(jìn)行評價，指標(biāo)體系建立主要從中醫(yī)醫(yī)院基礎(chǔ)配置、中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)數(shù)量、中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)效率3個維度展開，見表1。

表1 中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力評價指標(biāo)體系

1.2 數(shù)據(jù)來源

服務(wù)能力評價指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》（2019），西藏地區(qū)因其衛(wèi)生體系運(yùn)作與其他地區(qū)差異較大[4]，同時由于其部分二級指標(biāo)數(shù)據(jù)缺乏，因此，本研究樣本中剔除了西藏地區(qū)。

1.3 研究方法

密切值法是系統(tǒng)工程中多目標(biāo)決策的一種優(yōu)選方法，其特點(diǎn)為計(jì)算簡單，結(jié)果明了且分辨率較高，是綜合評價的一種有效方法。傳統(tǒng)密切值法評價指標(biāo)的權(quán)重設(shè)置為等權(quán)重，熵權(quán)密切值法將受主觀因素影響較小的信息熵與密切值法相結(jié)合，確定的指標(biāo)在一定程度上可避免主觀因素的影響，更具科學(xué)性和客觀性。熵權(quán)密切值法基本步驟：

（1）建立原始數(shù)據(jù)指標(biāo)矩陣：設(shè)有n個評價對象，每個評價對象有m個評價指標(biāo)，將原始數(shù)據(jù)寫成指標(biāo)矩陣A=(aij)n×m。本研究中n=30,m=9。

（2）建立同向指標(biāo)矩陣：當(dāng)評價指標(biāo)為正向指標(biāo)時，數(shù)值取正值；當(dāng)評價指標(biāo)為負(fù)向指標(biāo)時，數(shù)值取負(fù)值，得同向指標(biāo)矩陣B=(bij)n×m。本研究中除平均住院日這一個指標(biāo)是負(fù)向指標(biāo)，其余指標(biāo)都是正向指標(biāo)。

（5）確定各評價指標(biāo)的權(quán)重：為確保評價結(jié)果的準(zhǔn)確性，采取熵權(quán)法對指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)。首先在計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重之前，需要對評估矩陣各項(xiàng)指標(biāo)做標(biāo)準(zhǔn)化處理。

（7）計(jì)算各評價對象的“密切值”，并據(jù)此排出優(yōu)劣順序：密切值其中，。當(dāng)密切值Ci越小時，與“最優(yōu)點(diǎn)”越密切，與“最劣點(diǎn)”越疏遠(yuǎn)，即質(zhì)量越高。Ci=0時，為“最優(yōu)點(diǎn)”。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化處理結(jié)果

依據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)確定30個評價對象，中醫(yī)醫(yī)院基礎(chǔ)配置、中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)數(shù)量、中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)效率3個維度共計(jì)9個評價指標(biāo)，形成原始數(shù)據(jù)指標(biāo)矩陣A，并對其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，得到標(biāo)準(zhǔn)化矩陣R，見表2。

表2 2018年各地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化值

2.2 評價指標(biāo)密切值計(jì)算

依據(jù)熵權(quán)法對評價指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)，見表3。服務(wù)數(shù)量維度的兩個指標(biāo)權(quán)重系數(shù)最大，服務(wù)效率維度的幾個指標(biāo)權(quán)重系數(shù)最小，表明服務(wù)數(shù)量和基礎(chǔ)設(shè)施是影響中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力的主要因素。得到各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)后，計(jì)算各評價對象到“最優(yōu)點(diǎn)”與“最劣點(diǎn)”的距離，具體的密切值和各分類評價指標(biāo)密切值結(jié)果見表4、表5。

表3 各評價指標(biāo)熵值與熵權(quán)

表4 熵權(quán)密切值法與密切值法結(jié)果對比

表5 各分類評價指標(biāo)密切值

3 討論

3.1 各省、市、區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力結(jié)果差距較大

熵權(quán)密切值法評價全國中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力結(jié)果顯示，全國各地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力較強(qiáng)的前5個地區(qū)分別為廣東、河南、山東、四川、江蘇，這些地區(qū)的密切值均小于0.5，服務(wù)能力較弱的5個地區(qū)分別為內(nèi)蒙古、新疆、寧夏、海南、青海，這些地區(qū)的密切值均大于3.0。以廣東和青海為例，廣東服務(wù)能力評價的熵權(quán)密切值為0.047，而青海服務(wù)能力評價的熵權(quán)密切值達(dá)到了3.688，兩者的極值為3.611，同時30個省、市、區(qū)的熵權(quán)密切值的均方差也達(dá)到了1.170。全國各省、市、區(qū)中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力差距大且東部、中部以及西部都存在服務(wù)能力居前、居中或者居后的地區(qū)，不存在明顯的區(qū)域分布特征。

3.2 衡量中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力的不同評價指標(biāo)重要性存在差異

如表4所示，當(dāng)采用傳統(tǒng)的密切值法評價，即對各個指標(biāo)取等權(quán)重，與熵權(quán)密切值法評價結(jié)果進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)各省、市、區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力密切值排名基本未發(fā)生明顯變動，具有穩(wěn)定性。再結(jié)合表5各分類評價指標(biāo)密切值，說明這些地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)數(shù)量這兩個維度的評價指標(biāo)與服務(wù)效率評價指標(biāo)相比，本身存在較大差異。正如表3熵權(quán)法賦權(quán)的結(jié)果，基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)數(shù)量是影響中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力的主要因素，各省、市、區(qū)中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力密切值差距大歸因于各地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)數(shù)量的差距大。如表5所示，上海市中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)效率全國第一，但是基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)數(shù)量排名低導(dǎo)致整體密切值排名低，湖南、山東、河北等地中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)效率排名低，但是基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)數(shù)量排名高導(dǎo)致整體密切值排名偏高。

因此，各省、市、區(qū)在追求中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)效率提高的同時，更應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和中醫(yī)服務(wù)數(shù)量的提升。強(qiáng)化中醫(yī)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，首先要明確中央和地方對中醫(yī)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的支出責(zé)任，比如依據(jù)事權(quán)的層次劃分，省、市、縣、鄉(xiāng)4級政府分擔(dān)相應(yīng)等級的中醫(yī)醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)；依據(jù)事權(quán)的種類劃分，省級政府負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施規(guī)劃建設(shè)，市、縣級做好日常維護(hù)，中央政府做好財(cái)政撥款、轉(zhuǎn)移支付、監(jiān)管及績效考核；其次要加強(qiáng)中醫(yī)人才隊(duì)伍建設(shè)，發(fā)揮中醫(yī)藥師承教育優(yōu)勢，提高中醫(yī)藥學(xué)術(shù)能力和傳承創(chuàng)新能力。以適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)藥政策激勵中醫(yī)人才培養(yǎng)，防止中醫(yī)師團(tuán)隊(duì)西醫(yī)化[5]。印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)采用集中式管理模式，將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)納入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主流[6]，避免了印度的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)服務(wù)被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所同化；韓國采用西方醫(yī)學(xué)和韓醫(yī)并存的政策，建設(shè)韓醫(yī)院，一般韓醫(yī)師不能使用西醫(yī)診療手段；越南將發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和兩者結(jié)合醫(yī)學(xué)的條文寫入憲法[7]。因此，中醫(yī)藥政策是中醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的根本保證[8]。我國臺灣省規(guī)定西醫(yī)不允許參與中醫(yī)醫(yī)療活動[9]。對于提升中醫(yī)藥服務(wù)數(shù)量來講，首先要重視公眾中醫(yī)藥健康文化素養(yǎng)的促進(jìn)，主抓重點(diǎn)人群，把握新媒體創(chuàng)新宣傳方式，逐步實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥健康文化傳播及知識普及常態(tài)化；其次要強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的培育，找準(zhǔn)醫(yī)院特色服務(wù)定位，建立品牌科室[10]，以突出的特色?？莆枨螅浞职l(fā)揮中醫(yī)藥在常見病、多發(fā)病和慢病防治、疾病康復(fù)以及預(yù)防保健中的獨(dú)特作用，增加群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的滿意度和信任度。此外，基層中醫(yī)藥服務(wù)能力弱，發(fā)展規(guī)模和水平不能滿足人民群眾健康需求，要求推動以中醫(yī)醫(yī)院為主的中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)[11]，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)醫(yī)療資源下沉基層，提高中醫(yī)藥服務(wù)的公平性與可及性，不斷提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力，以期擴(kuò)大基層中醫(yī)藥服務(wù)覆蓋面，提高中醫(yī)藥服務(wù)量。

3.3 各省、市、區(qū)對中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)重視程度存在差異

地方財(cái)政撥款是衛(wèi)生資源的主要來源，表4顯示，各省、市中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度存在著一定的相關(guān)性，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，如廣東、江蘇、山東、浙江、河南等地區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力也相對較強(qiáng)，海南、青海、寧夏、新疆等經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力也相對較弱。2018年，中醫(yī)機(jī)構(gòu)財(cái)政撥款東、中、西部資金總量分別為169.18億元、140.23億元、131.6億元，占比38.4%、31.8%、29.8%，鑒于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對高的地區(qū)要承擔(dān)相對多的中醫(yī)藥項(xiàng)目事權(quán)，中央對地方中醫(yī)藥項(xiàng)目財(cái)政撥款力度比較大的集中在東部和中部[12]，但由上文各省、市、區(qū)中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)排名不存在明顯的區(qū)域分布特征可見，財(cái)政投入不是影響地方政府積極履行中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)責(zé)任的單一因素，不同地區(qū)對中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)、中醫(yī)服務(wù)能力提升的重視程度存在差異。以上海為例，該地區(qū)出現(xiàn)了GDP排名與其中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)排名明顯不對等的情況，上海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，中醫(yī)藥財(cái)政撥款多，但是中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)差，財(cái)政支出出現(xiàn)偏向的原因很可能與地方居民的需求偏好有關(guān)[13]，居民中醫(yī)藥服務(wù)需求不大，政府建設(shè)支出缺乏積極性和明確性。與上海相反，同樣經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、中醫(yī)藥財(cái)政撥款多的廣東省中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)成效顯著，看中醫(yī)已成為廣東人的一種習(xí)慣，居民支持度高，給中醫(yī)藥發(fā)展帶來了廣闊的空間。青海、海南2018年GDP總量排名靠后，中醫(yī)藥財(cái)政撥款少，地方政府偏好支出一些能夠迅速拉動地區(qū)經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)[14]，導(dǎo)致對中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)支出意愿不強(qiáng)。以云南為例，該地區(qū)出現(xiàn)了GDP排名明顯大于中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)排名的情況，地方積極履行中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)的支出責(zé)任很可能與其積極發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢有關(guān)。該地區(qū)是典型的多民族地區(qū)，少數(shù)民族醫(yī)藥發(fā)達(dá)，在養(yǎng)生保健方面具有極大的發(fā)展?jié)摿?，在保護(hù)和傳承的基礎(chǔ)上，走產(chǎn)業(yè)化發(fā)展道路，可以讓民族醫(yī)藥在地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展中發(fā)揮重要的作用。

轉(zhuǎn)移支付作為地方政府的一種收入可以均衡地區(qū)之間的差異。2018年度中央轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)藥資金分配明顯向中西部地區(qū)傾斜，東、中、西部地區(qū)資金總量分別為3.8億元、5.2億元、6.2億元，占比25%、34%、41%[12]，有力增強(qiáng)了中西部地區(qū)財(cái)力，有助于提高中醫(yī)藥事業(yè)均等化水平。對于積極履行中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力建設(shè)責(zé)任的地區(qū)，中央可依據(jù)考核績效給予額外的轉(zhuǎn)移支付補(bǔ)助，完善中央對地方中醫(yī)藥項(xiàng)目的轉(zhuǎn)移支付，提高中央對地方中醫(yī)藥項(xiàng)目轉(zhuǎn)移支付的比重，規(guī)范中央對地方中醫(yī)藥項(xiàng)目轉(zhuǎn)移支付的流程并切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)督審查，避免資金挪用，做到專款專用，以提高地方中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展積極性。