陸志斌，周存榮，肖志超，蔡 強(qiáng)

(江蘇省人民醫(yī)院浦口分院心胸外科，南京 211800)

肋骨骨折是臨床上較為常見(jiàn)的一種胸部損傷，占胸部損傷疾病的50%以上，多為外部暴力所致，且以多發(fā)性骨折為主[1]。骨折部位劇烈疼痛，影響上半身正常活動(dòng)、咳嗽和呼吸；而骨折端移位可損傷腔內(nèi)臟器，并發(fā)血?dú)庑?、肺挫傷和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，嚴(yán)重時(shí)威脅患者的生命[2]。常規(guī)保守治療多發(fā)性肋骨骨折易出現(xiàn)遲發(fā)性血?dú)庑?、胸腔積液、肺不張和肺部感染等并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)外研究[3]顯示，手術(shù)治療此類(lèi)骨折效果要明顯優(yōu)于保守治療。如何準(zhǔn)確定位骨折位置對(duì)提高肋骨骨折手術(shù)效果，改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本研究結(jié)合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念對(duì)江蘇省人民醫(yī)院浦口分院收治的37例肋骨骨折患者進(jìn)行精準(zhǔn)定位術(shù)式，并對(duì)其臨床效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

按照不同手術(shù)方式將71例肋骨骨折患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組，其中2016年8月至2018年2月期間就診于江蘇省人民醫(yī)院浦口分院的34例肋骨骨折患者行傳統(tǒng)手術(shù)，作為對(duì)照組；2018年3月至2019年12月期間就診于本院的37例肋骨骨折患者行精準(zhǔn)定位手術(shù)，作為觀(guān)察組。對(duì)照組男30例，女4例；年齡41～70歲，平均(49.5±5.5)歲；受傷原因：高空墜落8例、車(chē)禍19例、摔傷5例、其他2例；合并肺挫傷18例，合并其他部位骨折11例。觀(guān)察組男33例，女4例；年齡40～72歲，平均(49.8±5.2)歲；受傷原因：高空墜落9例、車(chē)禍21例、摔傷4例、其他3例；合并肺挫傷21例，合并其他部位骨折11例。2組患者性別、年齡、受傷原因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，家屬及患者知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)CT檢查顯示存在2處或以上肋骨骨折的患者；2)年齡18～80歲，斷端距離脊柱或胸骨邊緣3 cm以上，骨折移位明顯的患者；3)無(wú)其他致病性損傷，生命體征平穩(wěn)的患者；4)簽訂知情同意書(shū)的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并術(shù)前嚴(yán)重肺部感染、嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能障礙等；2)合并支氣管斷裂、大血管和心臟損傷的患者；3)合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和病理性骨折的患者；4)合并軀體活動(dòng)障礙、精神障礙的患者。

1.2 治療方法

對(duì)照組予以傳統(tǒng)手術(shù)方式：根據(jù)胸部X線(xiàn)片及胸部CT平掃判斷骨折斷端所在解剖位置，選擇后外側(cè)開(kāi)胸切口，長(zhǎng)約15～20 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、肌肉層直達(dá)肋骨面，探查到骨折所在位置，徹底剝離肋骨兩側(cè)組織，充分暴露骨折端面；根據(jù)肋骨折線(xiàn)形態(tài)和粗細(xì)選擇合適規(guī)格的鎳鈦合金環(huán)抱器，必要的塑形后予以牢靠固定。如探查發(fā)現(xiàn)肋骨斷端刺入壁層胸膜或術(shù)前CT提示胸腔內(nèi)積液較多或血?dú)庑卮嬖冢瑒t打開(kāi)胸膜進(jìn)行胸腔內(nèi)探查。進(jìn)入胸膜腔的手術(shù)常規(guī)放置胸腔閉式引流管一根。

觀(guān)察組予以精準(zhǔn)定位手術(shù)方式：根據(jù)胸部CT平掃+胸廓三維成像重建技術(shù)，在影像圖片上規(guī)劃手術(shù)路徑。使用鎖骨中線(xiàn)、腋中線(xiàn)、肩胛下角線(xiàn)、脊柱旁的位置來(lái)精準(zhǔn)評(píng)估骨折斷端所在具體區(qū)域，標(biāo)出體表標(biāo)志性解剖點(diǎn)(如肩胛下角)的距離，術(shù)前設(shè)計(jì)好兼顧多個(gè)骨折斷端的手術(shù)切口，長(zhǎng)約4～10 cm。先切開(kāi)一個(gè)5 cm左右的切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、肌肉層直達(dá)肋骨面，探查到骨折所在位置，根據(jù)實(shí)際探查情況，必要時(shí)在準(zhǔn)確的方向延長(zhǎng)切口。徹底剝離肋骨兩側(cè)組織，充分暴露骨折端面；根據(jù)術(shù)中對(duì)肋骨折線(xiàn)形態(tài)和粗細(xì)的評(píng)估，選擇合適規(guī)格的鎳鈦合金環(huán)抱器予以牢靠固定。常規(guī)配合進(jìn)行胸腔鏡探查，如發(fā)現(xiàn)肺破損則進(jìn)一步打開(kāi)胸膜進(jìn)行必要的修補(bǔ)，常規(guī)放置胸腔閉式引流管一根。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1)比較2組患者術(shù)中指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后自主下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后胸腔閉式引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間。2)比較2組患者手術(shù)前后疼痛評(píng)分和肺功能指標(biāo)。疼痛評(píng)分采用VAS視覺(jué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越劇烈。肺功能指標(biāo)包括第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEVl%)和最大自主通氣量占預(yù)計(jì)值百分比(MVV%)。3)比較2組患者術(shù)后及隨訪(fǎng)3個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥包括切口愈合不良、肺復(fù)張不良、胸腔積液、肺部感染、骨折移位、患側(cè)上肢活動(dòng)障礙；隨訪(fǎng)3個(gè)月記錄患者患側(cè)肢體活動(dòng)度、肺復(fù)張和切口周?chē)蕴弁?、切口愈合和骨折有無(wú)位移等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中指標(biāo)的比較

觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、出血量、自主下床活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)中指標(biāo)的比較

2.2 2組患者手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分和肺功能指標(biāo)的比較

觀(guān)察組術(shù)后2、5 d的VAS評(píng)分、FEV1/%和MVV/%均明顯優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)前后疼痛VAS評(píng)分和肺功能指標(biāo)的評(píng)分

2.3 2組患者術(shù)后及隨訪(fǎng)的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀(guān)察組術(shù)后和術(shù)后1個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(35.39%比8.11%，χ2=7.858 7，P=0.005 1；29.41%比5.41%，χ2=7.270 4，P=0.007 0)。2組術(shù)后和術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥情況見(jiàn)表3。2組患者術(shù)后2個(gè)月和3個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(8.82%比0.00%，χ2=3.408 7，P=0.064 9；2.94%比0.00%，χ2=1.103 8，P=0.293 4)。2組術(shù)后2個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥情況見(jiàn)表4。

表3 2組患者術(shù)后及術(shù)后1個(gè)月的并發(fā)癥比較 例

表4 2組患者術(shù)后2個(gè)月和3個(gè)月的并發(fā)癥比較 例

3 討論

隨著基礎(chǔ)建設(shè)工程和汽車(chē)行業(yè)的發(fā)展，工地意外及交通事故導(dǎo)致的胸部多發(fā)性肋骨骨折逐年增多。臨床實(shí)踐[4-6]證明，手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折臨床效果要明顯優(yōu)于保守治療方式，特別適于多發(fā)性骨折和疼痛不能耐受的患者。目前常規(guī)采用后外側(cè)或豎直切口切開(kāi)復(fù)位錯(cuò)位的肋骨并行內(nèi)固定術(shù)，采用胸部CT平掃評(píng)估骨折大概位置，此術(shù)尤其適用于合并肺、氣管、心臟、大血管等胸腔內(nèi)臟器損傷時(shí)。因手術(shù)切口較大，術(shù)中暴露充分，手術(shù)難度系數(shù)降低，但對(duì)肌肉組織損傷較重。有些報(bào)道稱(chēng)全胸腔鏡下行肋骨骨折內(nèi)固定創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但筆者單位臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對(duì)于沒(méi)有骨折端錯(cuò)位刺入胸腔的肋骨骨折，胸腔鏡無(wú)法做到準(zhǔn)確定位，仍需輔助常規(guī)手術(shù)切口完成[5-6]。

提高多發(fā)性肋骨骨折臨床手術(shù)治療效果的關(guān)鍵在于確定骨折斷端的具體位置和固定哪幾根靶向肋骨。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念由此被引入該項(xiàng)手術(shù)，以期提高定位骨折錯(cuò)位的精確度，其實(shí)質(zhì)為“個(gè)體化醫(yī)療”，明確每例患者的臨床特點(diǎn)，以達(dá)到精準(zhǔn)治療、提高臨床療效的目的[6-9]。本研究2組患者通過(guò)手術(shù)治療，均可顯著改善多發(fā)性骨折和胸壁軟組織損傷帶來(lái)的疼痛和呼吸循環(huán)功能障礙。常規(guī)術(shù)式根據(jù)CT掃描結(jié)果來(lái)確定患者骨折位置和手術(shù)切口，無(wú)法精確判定胸腔內(nèi)臟器損傷和骨折位置，術(shù)中往往需要較大的手術(shù)切口來(lái)方便操作，獲得足夠的視野來(lái)探查胸腔[8-14]；而精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念是在CT掃描的基礎(chǔ)上采用容積再現(xiàn)技術(shù)和3D骨性胸廓成像進(jìn)行三維重建，以特定的骨性結(jié)構(gòu)為參照點(diǎn)，如肩胛下角、胸骨旁或脊柱橫突，術(shù)前即規(guī)劃好切口及手術(shù)徑路，同時(shí)兼顧鎖骨中線(xiàn)、腋中線(xiàn)及肩胛下角線(xiàn)等多維度來(lái)評(píng)估骨折斷端的確切位置，不會(huì)受到手術(shù)體位、胸壁軟組織腫脹程度或肥胖等的影響[9-14]；術(shù)中結(jié)合胸腔鏡輔助能直視下探查腔內(nèi)臟器情況和骨折損傷位置[12-13]。故本研究中觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、出血量、自主下床活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間和住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組；術(shù)后2、5 d的VAS評(píng)分、FEV1/%和MVV/%明顯優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。2組患者術(shù)前因疼痛不能合理配合肺功能檢查，導(dǎo)致FEV1/%和MVV/%指標(biāo)較低，術(shù)后疼痛得到改善，便于患者早期下床活動(dòng)，肺功能恢復(fù)較快。此外，觀(guān)察組術(shù)后和術(shù)后1個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)；但2組患者術(shù)后2個(gè)月和3個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

在臨床手術(shù)中筆者還發(fā)現(xiàn)一些術(shù)前能在三維成形中顯示出的骨性結(jié)構(gòu)形態(tài)與術(shù)中不完全一致，尤其是軟骨部分，故在擬固定肋骨爪的位置評(píng)估上還是建議去除軟骨后的骨質(zhì)開(kāi)始固定為妥。在脊柱旁的肋骨骨折，因此處曲度較大，筆者的經(jīng)驗(yàn)是建議距離橫突3 cm以上且錯(cuò)位明顯處才考慮行內(nèi)固定。同時(shí)對(duì)于肩胛骨下的肋骨骨折或同期行肩胛骨骨折與肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定的患者不必?fù)?dān)心肋骨爪的存在會(huì)影響其術(shù)后肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)或肩胛骨下的摩擦?xí)o患者帶來(lái)的不適感。

綜上所述，肋骨骨折手術(shù)中，采用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念可有效定位患者骨折位置，改善手術(shù)時(shí)間、出血量、引流管留置時(shí)間等術(shù)中指標(biāo)和術(shù)后肺功能指標(biāo)，緩解術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。