付大鵬 劉岐 陳文閣

【摘要】 目的：觀(guān)察四妙勇安湯加減聯(lián)合PRP技術(shù)治療糖尿病足濕性壞疽的臨床效果和安全性。方法：選擇2018年6月-2019年12月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的80例糖尿病足濕性壞疽患者，將患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組給予常規(guī)基礎(chǔ)治療及四妙勇安湯加減治療，觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用PRP技術(shù)。比較兩組治療前后創(chuàng)面面積，視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估治療前后疼痛程度，免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)創(chuàng)面組織腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）以及細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）水平，比較兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間及臨床療效。結(jié)果：治療前及治療1周后，兩組患者的創(chuàng)面面積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療2、3、4周后，觀(guān)察組患者的創(chuàng)面面積均明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療結(jié)束后，觀(guān)察組的創(chuàng)面縮小率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療2、3、4周后，觀(guān)察組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組TNF-α、IL-6、ICAM-1水平均明顯下降，且觀(guān)察組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀(guān)察組患者的臨床總有效率為92.50%，高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：四妙勇安湯加減聯(lián)合PRP技術(shù)治療糖尿病足濕性壞疽具有顯著效果，能更好控制炎癥，減輕疼痛和加速愈合，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 四妙勇安湯 PRP技術(shù) 糖尿病足病濕性壞疽 安全性

Application of Simiao Yongan Decoction Combined with PRP Technology in Diabetic Foot Wet Gangrene/FU Dapeng， LIU Qi， CHEN Wen’ge. //Medical Innovation of China， 2021， 18（20）： 0-089

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect and safety of Simiao Yongan Decoction combined with PRP technology in the treatment of diabetic foot wet gangrene. Method： A total of 80 patients with wet gangrene of diabetic foot disease admitted to the First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine from June 2018 to December 2019 were selected. The patients were randomly divided into observation group and control group， 40 cases in each group. The control group was treated with conventional basic treatment and Simiao Yongan Decoction， and the observation group was combined with PRP technology on the basis of the control group. The wound area was compared between the two groups before and after treatment. The degree of pain was assessed by visual analogue scale （VAS）. The levels of tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6） and intercellular adhesion molecule-1 （ICAM-1） in the wound tissues were detected by immunoadsorption assay. Wound healing time， hospital stay and clinical efficacy were compared between the two groups. Result： Before treatment and 1 week after treatment， there were no significant differences in the wound area between two groups （P>0.05）. After 2， 3 and 4 weeks of treatment， the wound area of the observation group were significantly smaller than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the wound reduction rate in the observation group was better than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After 2， 3 and 4 weeks of treatment， the VAS score of the observation group were significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of TNF-α， IL-6 and ICAM-1 in both groups were significantly decreased， and the observation group were significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The wound healing time and hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total clinical effective rate of observation group was 92.50%， which was higher than 75.00% of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. No obvious adverse reactions occurred in the two groups. Conclusion： Simiao Yongan Decoction combined with PRP technology in the treatment of diabetic foot wet gangrene has a significant effect， can better control inflammation， relieve pain and accelerate healing， worthy of clinical promotion.

[Key words] Simiao Yongan Decoction PRP technique Diabetic foot gangrene Safety

First-author’s address： Heilongjiang University of Chinese Medicine， Harbin 150040， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.20.021

近年來(lái)，我國(guó)成人糖尿病發(fā)病率不斷攀升，2000年后的患病率為8.0%，此后每年增加約0.72%[1]。隨之而來(lái)的是糖尿病足潰瘍患者逐年增加。據(jù)最新流行病學(xué)糖尿病足潰瘍的發(fā)生率高達(dá)25%，其中糖尿病足壞疽的發(fā)生率達(dá)6%～20%，是導(dǎo)致糖尿病患者截肢的主要原因[2-3]。糖尿病足濕性壞疽具有發(fā)病急和進(jìn)展快的特點(diǎn)，若沒(méi)有及時(shí)控制可導(dǎo)致截肢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及心理健康，因此保肢治療對(duì)糖尿病足壞疽顯得極為重要。糖尿病足濕性壞疽屬于中醫(yī)理論上的血瘀、熱毒和氣血不足[4-5]，“扶正活血”是基本治法，結(jié)合辨證論治，可明顯降低致殘率和改善預(yù)后[6]。四妙勇安湯是中醫(yī)經(jīng)典名方，具有清熱解毒和活血通脈之功效，四妙勇安湯在糖尿病足治療中也取得了較好效果[7]。但臨床經(jīng)驗(yàn)表明單用一種藥物療效有限，還需聯(lián)合其他藥物進(jìn)行治療，富血小板血漿（platelet rich plasma， PRP）是自體全血經(jīng)離心后得到的血小板濃縮物，血小板受體激活后可釋放大量的纖維蛋白，有助于潰瘍部位組織修復(fù)和減輕創(chuàng)面疼痛，目前已被廣泛應(yīng)用于創(chuàng)面的治療，并取得了良好效果[8-9]。研究顯示，PRP技術(shù)聯(lián)合中藥在深度創(chuàng)面治療中取得顯著效果[10]，但在糖尿病足濕性壞疽中的治療尚未見(jiàn)報(bào)道，因此，本研究對(duì)2018年6月-2019年12月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的80例糖尿病足濕性壞疽患者應(yīng)用四妙勇安湯加減聯(lián)合PRP技術(shù)治療，并取得了較為滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月-2019年12月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院周?chē)懿】撇》渴罩蔚?0例糖尿病足濕性壞疽患者，男39例，女41例;平均年齡（58.21±3.89）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病足壞疽按照分級(jí)法符合Wagner Ⅲ、Ⅳ級(jí)診斷者[11];（2）無(wú)心、肝、腎嚴(yán)重功能不全和其他全身感染;（3）對(duì)本研究藥物耐受者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤;（2）有過(guò)敏史;（3）具有精神認(rèn)知功能障礙;（4）依從性低者。將患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組40例?；颊咧橥?，并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均給予基礎(chǔ)治療，改變不良生活方式，合理降糖、降壓、降脂，降低血液黏度，改善微循環(huán)，抑制纖維蛋白生成，防止血栓形成。對(duì)照組采用四妙勇安湯加減治療，川牛膝、生黃芪、當(dāng)歸、金銀花各15 g，玄參、毛冬青各30 g，甘草6 g。對(duì)于氣血虧虛、愈合不佳患者，另加入茯苓15 g，黨參15 g，生黃芪15 g;對(duì)于血瘀寒凝患者，另加入細(xì)辛3 g，桂枝15 g，生黃芪15 g。如疼痛劇烈可酌情加乳香和沒(méi)藥，每副藥煎取湯汁300 mL，等量分成2袋，分別在早餐后及晚餐后溫服一袋，治療4周。觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用PRP治療，即清理創(chuàng)面，并于創(chuàng)緣、創(chuàng)面上噴敷制備的PRP，待血漿凝固后，采用醫(yī)用薄膜將其覆蓋，預(yù)防滲漏，每7天操作1次，共治療4周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組患者治療前及治療1、2、3、4周后的創(chuàng)面面積：計(jì)算創(chuàng)面縮小率，創(chuàng)面縮小率=（治療前創(chuàng)面面積-治療后創(chuàng)面面積）/治療前創(chuàng)面面積×100%。（2）疼痛評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分評(píng)估治療前及治療1、2、3、4周后的疼痛程度，0分為無(wú)痛，10分為不能忍受的劇痛。（3）炎癥因子測(cè)定：收集創(chuàng)面中心肉芽組織，碾碎后10 000 r/min離心

5 min取上清液，-80 ℃超低溫冰箱保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)創(chuàng)面組織腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）以及細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）水平。（4）比較兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間。（5）臨床療效評(píng)估：參照國(guó)家中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)及2002年版《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則（試行）[12]。痊愈為創(chuàng)面愈合以及局部不適癥狀消失;顯效為創(chuàng)面愈合面積≥2/3，局部癥狀明顯改善;有效為1/3≤創(chuàng)面愈合<2/3，局部癥狀有所緩解;無(wú)效為創(chuàng)面愈合<1/3，局部癥狀未明顯改善甚至惡化;總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（6）不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：觀(guān)察患者治療期間惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹以及肝腎功能異常等藥物不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）的形式表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）的形式表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線(xiàn)資料比較 兩組患者的性別、年齡及病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組創(chuàng)面愈合情況比較 治療前及治療1周后，兩組患者的創(chuàng)面面積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療2、3、4周后，觀(guān)察組患者的創(chuàng)面面積均明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療結(jié)束后，觀(guān)察組的創(chuàng)面縮小率為（94.97±1.02）%，優(yōu)于對(duì)照組的（86.41±2.78）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.298，P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 治療前及治療1周后，兩組的VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療2、3、4周后，觀(guān)察組的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療前后炎癥因子水平比較 治療前，兩組的TNF-α、IL-6、ICAM-1水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組TNF-α、IL-6、ICAM-1水平均明顯下降，且觀(guān)察組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀(guān)察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

2.6 兩組患者的臨床療效比較 觀(guān)察組患者的總有效率為92.50%，高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表6。

2.7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組患者治療期間均未發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹以及肝腎功能異常等藥物不良反應(yīng)。

3 討論

濕性壞疽是糖尿病足患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，大多合并感染，給治愈帶來(lái)較大難度，易導(dǎo)致截肢，預(yù)后較差。目前，濕性壞疽的病理病機(jī)尚未完全明確，給臨床根治帶來(lái)了一定難度，因此如何提升患者足部創(chuàng)面的愈合程度就成了有效改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。中醫(yī)理論認(rèn)為糖尿病壞疽的病因病機(jī)多為氣陰虧虛，瘀血阻絡(luò)，外感邪毒[13]。治療當(dāng)以標(biāo)本兼治，化瘀通脈和去腐生肌為主。四妙勇安湯是治療熱毒熾盛之脫疽的經(jīng)典名方，具有清熱解毒、活血止痛之功，目前已有報(bào)道顯示四妙勇安湯在糖尿病足濕性壞疽的治療中顯示出較好的治療效果[14]。

目前大多數(shù)的濕性壞疽治療對(duì)策傾向于多種治療方案的聯(lián)合應(yīng)用，本研究采用四妙勇安湯加減聯(lián)合PRP技術(shù)治療糖尿病足濕性壞疽，結(jié)果顯示：隨著治療時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，兩組患者的創(chuàng)面面積均呈明顯的縮小趨勢(shì)，且觀(guān)察組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)疼痛評(píng)分也明顯低于對(duì)照組患者，表明聯(lián)合應(yīng)用的治療策略在促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的同時(shí)，還可減輕患者的疼痛癥狀，其原因在于四妙勇安湯具有促進(jìn)微循環(huán)，加快細(xì)胞損傷修復(fù)等功用，在此基礎(chǔ)上輔以PRP技術(shù)進(jìn)行聯(lián)合治療，因PRP富含血小板、纖維蛋白原與白細(xì)胞等成分，可釋放出大量的生長(zhǎng)因子，增加創(chuàng)面組織的供氧與營(yíng)養(yǎng)水平，加速創(chuàng)面修復(fù)，從而縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間，并有效改善患者的疼痛狀態(tài)[15-16]。糖尿病足患者傷口處炎性細(xì)胞浸潤(rùn)較慢、浸潤(rùn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致炎性反應(yīng)發(fā)生較晚、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，造成傷口遲遲難以愈合[17]，IL-6、TNF-α、ICAM-1的表達(dá)釋放可觸發(fā)瀑布式的炎性反應(yīng)，引起持續(xù)性的細(xì)胞損傷和功能紊亂，最終導(dǎo)致糖尿病足患者創(chuàng)面損傷的發(fā)生發(fā)展[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組TNF-α、IL-6及ICAM-1水平均明顯下降，且觀(guān)察組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。原因在于，四妙勇安湯能明顯抑制炎性細(xì)胞早期浸潤(rùn)所導(dǎo)致的血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增高、滲出和水腫等癥狀的發(fā)生，能夠從多種途徑抑制或減輕炎性反應(yīng)，同時(shí)PRP富含血小板及較高濃度的白細(xì)胞等活性成分，可有效吞噬創(chuàng)面局部的細(xì)菌、病毒等病原體成分，減輕創(chuàng)面感染程度，降低創(chuàng)面局部的炎癥因子水平[19]。筆者隨后比較了兩組的治療效果，結(jié)果顯示觀(guān)察組患者的臨床總有效率為92.50%，高于對(duì)照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明聯(lián)合治療的效果更佳。最后比較兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況，結(jié)果顯示兩組均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)，表明聯(lián)合治療方案不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高。

綜上所述，四妙勇安湯加減聯(lián)合PRP技術(shù)治療糖尿病足濕性壞疽的效果顯著，能更好地控制炎癥情況，減輕疼痛并加速愈合，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究?jī)H為單中心內(nèi)開(kāi)展的小樣本研究，結(jié)果可能存在部分偏倚，在今后的研究中，需加大樣本量開(kāi)展研究以證實(shí)本研究的結(jié)果。

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（收稿日期：2020-12-08） （本文編輯：姬思雨）