易田康 王政 伍業(yè) 羅國(guó)忠

【摘要】 目的：探究血管內(nèi)介入顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）患者的預(yù)后及其影響因素。方法：回顧性分析2017年6月-2019年6月本院收治的120例顱內(nèi)aSAH患者的臨床資料，隨訪6個(gè)月并觀察其預(yù)后，按照預(yù)后情況將其分為預(yù)后不良組（n=35）與預(yù)后良好組（n=85）。比較兩組年齡、性別、高血壓史、吸煙史、飲酒史、Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤部位、動(dòng)脈瘤大小、改良-Fisher分級(jí)、是否存在多發(fā)性動(dòng)脈瘤及治療時(shí)機(jī)等臨床資料，并進(jìn)行單因素及多因素分析。結(jié)果：兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、動(dòng)脈瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組高血壓史、Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤大小、改良-Fisher分級(jí)、多發(fā)性動(dòng)脈瘤及治療時(shí)機(jī)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析結(jié)果顯示，Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤大小、改良-Fisher分級(jí)、多發(fā)性動(dòng)脈瘤及治療時(shí)機(jī)是血管內(nèi)介入顱內(nèi)aSAH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：血管內(nèi)介入顱內(nèi)aSAH患者預(yù)后受Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤大小、改良-Fisher分級(jí)、多發(fā)性動(dòng)脈瘤及治療時(shí)機(jī)的影響。

【關(guān)鍵詞】 血管內(nèi)介入 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血 預(yù)后

Analysis of Prognosis and Influencing Factors in Patients with Intracranial Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage by Endovascular Intervention/YI Tiankang， WANG Zheng， WU Ye， LUO Guozhong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（20）： 0-049

[Abstract] Objective： To explore the prognosis and influencing factors in patients with intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage （aSAH） by Endovascular Intervention. Method： Clinical data of 120 patients with intracranial aSAH admitted to our hospital from June 2017 to June 2019 were retrospectively analyzed， followed up for 6 months and their prognosis was observed. They were divided into poor prognosis group （n=35） and good prognosis group （n=85） according to their prognosis. The age， gender， history of hypertension， smoking history， alcohol consumption history， Hunt-Hess grade， aneurysm location， aneurysm size， modified-fisher grade， presence of multiple aneurysm and treatment timing， were compared between two groups， and univariate and multivariate analysis were conducted. Result： There were no significant differences in age， gender， smoking history， drinking history and aneurysm site between two groups （P>0.05）; there were significant differences in the history of hypertension， Hunt-Hess grade， aneurysm size， modified -Fisher grade， multiple aneurysm and treatment timing between two groups （P<0.05）. Multivariate analysis showed that Hunt-Hess scale， aneurysm size， modified-Fisher scale， multiple aneurysm and timing of treatment were independent risk factors for intracranial aSAH with endovascular intervention （P<0.05）. Conclusion： Prognosis of patients with intracranial aSAH after endovascular intervention is affected by Hunt-Hess scale， aneurysm size， modified-Fisher scale， multiple aneurysm and timing of treatment.

[Key words] Endovascular intervention Intracranial aneurysmal subarachnoid hemorrhage Prognosis

First-author’s address： Maoming Hospital of Traditional Chinese Medicine， Maoming 525000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.20.011

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）指的是血液流向椎管內(nèi)或顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔，是一種常見腦血管疾病，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是其最常見病因，該病具有較高的發(fā)病率和致死率[1-2]。臨床治療該病的方法為開顱手術(shù)法，但開顱手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，且需要進(jìn)行多次手術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，血管內(nèi)療法應(yīng)運(yùn)而生，是一種微創(chuàng)療法，且療效較好，但其對(duì)患者預(yù)后的影響及與預(yù)后影響因素之間的關(guān)系尚未明確。目前評(píng)價(jià)顱內(nèi)aSAH的預(yù)后不良因素的報(bào)道較多，但結(jié)論尚未統(tǒng)一[3-5]。本研究選取120例患者進(jìn)行分析，旨在探究血管內(nèi)介入顱內(nèi)aSAH患者的預(yù)后及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月-2019年6月本院收治的120例顱內(nèi)aSAH患者的臨床資料，所有患者均行血管內(nèi)介入治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診療指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6];（2）均經(jīng)臨床常規(guī)檢查確診;（3）均行血管內(nèi)介入治療;（4）治療時(shí)間在21 d內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血液系統(tǒng)異常;（2）合并神經(jīng)功能障礙;（3）合并其他顱內(nèi)疾病;（4）其他原因?qū)е碌闹刖W(wǎng)膜下腔出血;（5）病例資料不全。影像學(xué)檢查：患者均行全腦血管造影及頭顱CT檢查，根據(jù)造影結(jié)果將腫瘤大小分為4類，分別是動(dòng)脈瘤大小<5 mm、5～15 mm、>15 mm且≤25 mm、>25 mm。根據(jù)檢查結(jié)果將患者分為前交通動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤及基底動(dòng)脈末端動(dòng)脈瘤。

1.2 方法 所有患者給予血管內(nèi)介入治療，具體步驟為：所有患者均行全身麻醉，進(jìn)行肝素化處理，給以尼莫地平靜脈滴注，Seldinger技術(shù)穿刺并置6F鞘管，進(jìn)行三維DSA檢查，測(cè)量動(dòng)脈瘤的大小、方向等數(shù)據(jù)。微導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管并將其置于動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，根據(jù)測(cè)量數(shù)據(jù)選擇合適的彈簧圈進(jìn)行填塞。手術(shù)結(jié)束后，拔除導(dǎo)管鞘并加壓包扎處理，持續(xù)密切關(guān)注患者生命體征，并進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的控制血壓、預(yù)防血管痙攣等治療。隨訪6個(gè)月，6個(gè)月后采用格拉斯哥預(yù)后（GOS）評(píng)分進(jìn)行預(yù)后評(píng)估：死亡為1分;長(zhǎng)期持續(xù)的植物生存狀態(tài)，存在眼部的活動(dòng)和睡眠周期為2分;嚴(yán)重殘疾，生活不能獨(dú)立，需要照顧為3分;中度殘疾，但尚可獨(dú)立生活，在保護(hù)下工作為4分;痊愈良好恢復(fù)正常生活，盡管有些小的殘疾為5分。GOS≤3分為預(yù)后不良[7]。根據(jù)預(yù)后情況進(jìn)行分組，其中預(yù)后不良組35例，預(yù)后良好組85例。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組臨床資料，對(duì)年齡、性別、高血壓史、吸煙史、飲酒史、Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤部位、動(dòng)脈瘤大小、改良-Fisher分級(jí)、是否存在多發(fā)性動(dòng)脈瘤及治療時(shí)機(jī)等因素與預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行單因素與多因素分析。Hunt-Hess分級(jí)分為5級(jí)，Ⅰ級(jí)：無癥狀或有較輕微的頭痛感或有固定的神經(jīng)功能方面的缺損;Ⅱ級(jí)：有中、重度頭痛或頸項(xiàng)強(qiáng)直;Ⅲ級(jí)：有嗜睡、精神錯(cuò)亂或存在局部功能缺損;Ⅳ級(jí)：存在早期去大腦強(qiáng)直，出現(xiàn)昏迷或中、重度偏癱;Ⅴ級(jí)：深度昏迷狀態(tài)或?yàn)l死狀態(tài)，分級(jí)越高則表示病情越嚴(yán)重[8]。改良-Fisher分級(jí)可分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)：只有基底池出血;Ⅱ級(jí)：周邊腦池或側(cè)裂池出血;Ⅲ級(jí)：蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血并且伴有腦血腫;Ⅳ級(jí)：基底池、周邊腦池和側(cè)裂池均有較厚出血，分級(jí)越高則表示腦出血越嚴(yán)重[9]。治療時(shí)間0～3 d內(nèi)為早期;4～21 d為晚期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);采用多因素logistic回顧分析確定血管內(nèi)介入aSAH患者的預(yù)后危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響血管內(nèi)介入顱內(nèi)aSAH患者預(yù)后的單因素分析 兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、動(dòng)脈瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組高血壓史、Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤大小、改良-Fisher分級(jí)、多發(fā)性動(dòng)脈瘤及治療時(shí)機(jī)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 影響血管內(nèi)介入顱內(nèi)aSAH患者預(yù)后的多因素分析 以預(yù)后不良為因變量，上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素為自變量，進(jìn)行賦值（有高血壓病史=1，無高血壓病史=0;Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ、Ⅴ級(jí)=1，Ⅰ～Ⅲ級(jí)=0;動(dòng)脈瘤大小>15 mm=1，動(dòng)脈瘤大小≤15 mm=0;改良-Fisher分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)=1，Ⅰ、Ⅱ級(jí)=0;多發(fā)性動(dòng)脈瘤：是=1，否=0;治療時(shí)機(jī)：晚期=1，早期=0）。采用logistic回顧進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ、Ⅴ級(jí)、動(dòng)脈瘤大小>15 mm、改良Fisher分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)是多發(fā)性動(dòng)脈瘤及治療時(shí)機(jī)為晚期是血管內(nèi)介入顱內(nèi)aSAH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

血管介入治療已應(yīng)用于臨床多年，介入治療相較于傳統(tǒng)手術(shù)治療，具有治療成功率高、對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)[10-11]。血管內(nèi)介入aSAH患者的預(yù)后受多種因素影響，本研究結(jié)果顯示，Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ、Ⅴ級(jí)和動(dòng)脈瘤大小>15 mm、改良Fisher分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)及是多發(fā)性動(dòng)脈瘤及治療時(shí)機(jī)為晚期是血管內(nèi)介入顱內(nèi)aSAH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Hunt-Hess分級(jí)與aSAH疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究中，Hunt-Hess分級(jí)可影響aSAH患者預(yù)后，表明需給予Hunt-Hess分級(jí)高者足夠重視，并采取適當(dāng)干預(yù)以改善其預(yù)后。但有研究顯示，當(dāng)Hunt-Hess分級(jí)為Ⅳ級(jí)時(shí)，患者可能存在嚴(yán)重的腦腫脹及血管痙攣，此時(shí)無論采取何種方法，都無法有效改善患者預(yù)后[12]。改良-Fisher分級(jí)可反映患者腦出血情況，本研究中，改良-Fisher分級(jí)是顱內(nèi)aSAH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究結(jié)果顯示，aSAH患者的預(yù)后隨Fisher分級(jí)的級(jí)別增高而變差，本研究結(jié)果與之相符[13-15]。

動(dòng)脈瘤大小可影響動(dòng)脈瘤的破裂，破裂臨界值直徑為5～6 mm，直徑在5 mm以上的動(dòng)脈瘤的出血概率隨動(dòng)脈瘤直徑的增加而增大。本研究中，動(dòng)脈瘤直徑的大小屬于顱內(nèi)aSAH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。全中平等[13]的研究也表明，動(dòng)脈瘤的大小可影響aSAH預(yù)后。多發(fā)性動(dòng)脈瘤多發(fā)于后交通動(dòng)脈處，有研究認(rèn)為多發(fā)性動(dòng)脈瘤患者的發(fā)病時(shí)間較單發(fā)性動(dòng)脈瘤有明顯提前，且多發(fā)性動(dòng)脈瘤患者存在血管壁結(jié)構(gòu)紊亂，腫瘤體破裂出血及再次出血的發(fā)生率更高，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳[16]。

有研究顯示，在早期對(duì)顱內(nèi)aSAH患者行血管介入術(shù)可起到保護(hù)腦組織，改善患者預(yù)后的作用，且腦動(dòng)脈瘤患者在24 h內(nèi)發(fā)生再出血的概率為4%，故盡早治療有利于降低二次出血率[17-20]。本研究中，晚期治療是血管內(nèi)介入顱內(nèi)aSAH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜患者入院后應(yīng)盡快行全腦血管造影和CTA等血管檢查，時(shí)間盡可能控制在24 h～3 d內(nèi)，確認(rèn)病因后應(yīng)盡快速給以對(duì)癥治療。

全中平等[13]的研究認(rèn)為，高血壓也可影響aSAH患者的預(yù)后。本研究中，預(yù)后不良組有高血壓病史的患者占比高于預(yù)后良好組，但多因素分析顯示高血壓并非影響aSAH預(yù)后的危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)檠獕禾幱诔掷m(xù)升高狀態(tài)，可導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚，發(fā)生一系列器質(zhì)性改變，這些器質(zhì)性改變的發(fā)生又導(dǎo)致aSAH患者對(duì)腦血管痙攣的反應(yīng)減弱，抑制了腦組織壞死的發(fā)生，降低了高血壓病史對(duì)患者預(yù)后的影響。此外，情緒激動(dòng)等原因也可能引起患者血壓升高，導(dǎo)致再出血，影響預(yù)后，故部分研究認(rèn)為高血壓是影響aSAH患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素[21-22]。

綜上所述，Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤大小、改良-Fisher分級(jí)、是否發(fā)生多發(fā)性動(dòng)脈瘤及治療時(shí)機(jī)均可影響血管內(nèi)介入顱內(nèi)aSAH患者的預(yù)后，提示臨床發(fā)現(xiàn)患者存在Hunt-Hess分級(jí)級(jí)別高、動(dòng)脈瘤大小偏大、改良-Fisher分級(jí)偏高及多發(fā)性動(dòng)脈瘤時(shí)，應(yīng)給以足夠重視，做好治療計(jì)劃，采取適當(dāng)措施，且患者入院后要盡早檢查確診，盡早治療，防止二次出血。本研究的不足之處為觀察的因素較少，可在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大觀察因素的選取范圍，為臨床預(yù)后評(píng)估提供更為全面的參考。

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（收稿日期：2020-08-26） （本文編輯：張明瀾）