焦月英，劉 靜

梅毒是由蒼白密螺旋體蒼白亞種（梅毒螺旋體）感染人體所引起的一種系統(tǒng)性、慢性性傳播疾病，可引起人體多系統(tǒng)多器官損害，產(chǎn)生多種臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致患者組織破壞、功能失常，甚至危及生命[1]。我國自2004年開展法定傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)以來，梅毒報(bào)告病例數(shù)迅速增加，2019年全國法定傳染病報(bào)告系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)顯示，全國梅毒發(fā)病率為38.37/10萬，居乙類傳染病報(bào)告第三位，僅次于病毒性肝炎和肺結(jié)核，成為重要的公共衛(wèi)生問題之一[2]。內(nèi)蒙古自治區(qū)梅毒報(bào)告發(fā)病率由2000年的2.62/10萬增長到2017年的42.51/10萬，總體呈上升趨勢[3]。梅毒疫情報(bào)告是基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例診斷的報(bào)告，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對梅毒病例的診斷和報(bào)告質(zhì)量直接影響梅毒疫情報(bào)告數(shù)據(jù)的質(zhì)量，從而影響疫情趨勢的分析。為了解內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)梅毒報(bào)告病例數(shù)據(jù)質(zhì)量，本研究對內(nèi)蒙古自治區(qū)4個(gè)盟市2018年7月1日—2019年6月30日期間梅毒報(bào)告病例數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行現(xiàn)場核查，分析梅毒疫情報(bào)告中存在的不足與問題，并提出改進(jìn)措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)下載內(nèi)蒙古自治區(qū)在2018年7月1日—2019年6月30日間網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的梅毒報(bào)告病例個(gè)案數(shù)據(jù)。本次調(diào)查的梅毒報(bào)告病例分為一期、二期、三期和隱性梅毒，因胎傳梅毒的報(bào)告病例須隨訪18個(gè)月，故未納入本次調(diào)查。

1.2 方法 根據(jù)梅毒報(bào)告病例的數(shù)量，選取病例最多的4個(gè)盟市；每個(gè)盟市選取1～2個(gè)旗縣區(qū)；每個(gè)旗縣區(qū)選取5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院及民營醫(yī)院等；每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中隨機(jī)抽取40個(gè)病例，不足時(shí)則全部抽取。由內(nèi)蒙古自治區(qū)綜合疾病預(yù)防控制中心選取具有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師、實(shí)驗(yàn)室和疫情管理專業(yè)人員組成現(xiàn)場核查小組，按照中國疾病預(yù)防控制中心性病控制中心《性病病例現(xiàn)場核查》方案，根據(jù)梅毒報(bào)告病例名單，分別到選取的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防保健科/感染控制科、病例報(bào)告的科室以及實(shí)驗(yàn)室逐一進(jìn)行核實(shí)，記錄《傳染病報(bào)告卡》、臨床和實(shí)驗(yàn)室原始資料，訪談相關(guān)的首診診療醫(yī)師，或查詢病歷檔案。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 包括信息報(bào)告質(zhì)量指標(biāo)和診斷質(zhì)量指標(biāo)。

信息報(bào)告質(zhì)量指標(biāo)：①報(bào)告卡填寫完整率。核查的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)梅毒病例中，《傳染病報(bào)告卡》中應(yīng)填寫項(xiàng)目均填寫完整的報(bào)告卡所占的比例。②報(bào)告卡填寫正確率。核查的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)梅毒病例中，《傳染病報(bào)告卡》上所有填寫項(xiàng)目無邏輯錯(cuò)誤、病例分類無多選或錯(cuò)選的報(bào)告卡所占的比例。③報(bào)告卡信息錄入正確率。核查的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)梅毒病例中，網(wǎng)絡(luò)錄入信息與傳染病報(bào)卡中的信息一致的報(bào)告卡所占的比例。④病例報(bào)告及時(shí)率。核查的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)梅毒病例中，填寫診斷時(shí)間的《傳染病報(bào)告卡》與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)時(shí)間之差在24 h內(nèi)的病例所占的比例[4]。⑤過度報(bào)告率。核查的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)梅毒病例中，“過度報(bào)告”的病例所占的比例。“過度報(bào)告”病例是指僅梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，未做非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)或梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陰性的病例。⑥重復(fù)報(bào)告率。指在調(diào)查的梅毒報(bào)告病例中，“重復(fù)報(bào)告”的病例所占的比例?！爸貜?fù)報(bào)告”病例是指門診登記為復(fù)診、住院病歷中記錄“有既往梅毒診療史”，且未注明既往患病時(shí)間的病例。

診斷質(zhì)量指標(biāo)：①報(bào)告病例診斷正確率。在核查的梅毒報(bào)告病例中，符合國家梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例所占的比例。診斷正確的定義為梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)（如TP-ELISA、化學(xué)發(fā)光法、膠體金法、TPPA等）和非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)（如RPR或TRUST）均陽性。②梅毒分期/分類正確率。分期正確率指在調(diào)查的一期、二期、三期和隱性梅毒報(bào)告病例中，臨床分期正確的病例所占的比例。分類正確率指在調(diào)查的梅毒報(bào)告病例中，符合國家梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)中病例診斷分類正確的病例所占的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究采用Excel 2010 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性分析采用頻數(shù)、率表示；各組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 現(xiàn)場復(fù)核的4個(gè)盟市中6個(gè)旗縣區(qū)的30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的后天梅毒病例共計(jì)930例。包括24家公立醫(yī)院、5家民營醫(yī)院和1家村鎮(zhèn)衛(wèi)生院；具備梅毒實(shí)驗(yàn)室檢測能力（非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)和梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)均可進(jìn)行）的有24家。在930例后天梅毒報(bào)告病例中，符合要求，納入此次分析的有895例，其中一期梅毒166例（18.55%），二期梅毒134例（14.97%），三期梅毒4例（0.45%）和隱性梅毒591例（66.03%）。病例分類中，實(shí)驗(yàn)室確診病例850例（94.97%），疑似病例45例（5.03%）。

2.2 《傳染病報(bào)告卡》病例信息報(bào)告質(zhì)量 對895例梅毒報(bào)告病例填寫的《傳染病報(bào)告卡》進(jìn)行了現(xiàn)場復(fù)核，紙質(zhì)卡與網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)中的個(gè)案信息逐一核對，計(jì)算出相關(guān)指標(biāo)。4個(gè)盟市的報(bào)卡填寫完整率、正確率、信息錄入正確率、病例報(bào)告及時(shí)率、過度報(bào)告率、重復(fù)報(bào)告率分別為97.65%、92.63%、89.16%、91.06%、13.85%、3.46%，詳見表1。不同盟市的《傳染病報(bào)告卡》的填寫正確率、病例報(bào)告及時(shí)率、過度報(bào)告率和重復(fù)報(bào)告率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），而報(bào)卡填寫完整率、信息錄入正確率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。詳見表1。

表1 內(nèi)蒙古自治區(qū)4個(gè)盟市梅毒病例報(bào)告信息質(zhì)量（%）Table 1 Quality of information on reporting syphilis cases in 4 alliances and cities of Inner Mongolia Autonomous Region(%)

2.3 后天梅毒病例診斷質(zhì)量 對895例后天梅毒報(bào)告病例進(jìn)行相關(guān)門診/住院部和實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)場核實(shí)，后天梅毒病例診斷正確率為66.93%（599/895），不同地區(qū)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=45.963，P=0.000）。在梅毒病例分期/類型中，由于三期梅毒報(bào)告病例只有4例（包頭市3例，錫林格勒盟1例），且核查分期正確率為100%，未做χ2檢驗(yàn)；不同地區(qū)間一期梅毒分期正確率、隱性梅毒分類正確率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。詳見表2。

表2 內(nèi)蒙古自治區(qū)4個(gè)盟市梅毒病例診斷質(zhì)量Table 2 Diagnostic quality of syphilis cases in 4 alliances and cities of Inner Mongolia Autonomous Region

2.4 后天梅毒病例報(bào)告科室診斷質(zhì)量 現(xiàn)場復(fù)核4個(gè)盟市的30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)有皮膚性病科（含皮膚科、性病科和泌尿科）。對895例后天梅毒報(bào)告病例的上報(bào)所在科室進(jìn)行現(xiàn)場核實(shí)，皮膚性病科上報(bào)的后天梅毒病例正確率為74.90%（361/482），非皮膚性病科上報(bào)的后天梅毒病例正確率為57.63%（238/413），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.967，P=0.000）。在報(bào)告科室的梅毒病例分期/類型中，三期梅毒只有皮膚性病科報(bào)告4例，且分期正確率為100%，故未做χ2檢驗(yàn)；在不同類型科室間一期梅毒、二期梅毒分期正確率和隱性梅毒分類正確率方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。詳見表3。

表3 內(nèi)蒙古自治區(qū)4個(gè)盟市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同科室梅毒病例診斷質(zhì)量Table 3 Diagnostic quality of syphilis cases in different departments of medical institutions in 4 alliances and cities of Inner Mongolia Autonomous Region

3 討 論

梅毒實(shí)驗(yàn)室檢測方法多樣，分期復(fù)雜，診斷需臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果相結(jié)合，對梅毒分期和分類報(bào)告質(zhì)量影響較大。本研究顯示，2018年7月1日—2019年6月30日內(nèi)蒙古自治區(qū)4個(gè)盟市梅毒傳染病報(bào)告卡填寫完整率、填寫正確率、信息錄入正確率均低于趙煜紅等[5]報(bào)道的2019年甘肅省定西市梅毒病例報(bào)告信息質(zhì)量結(jié)果，而過度報(bào)告率高于此調(diào)查結(jié)果。重復(fù)報(bào)告率低于姚強(qiáng)等[6]報(bào)道的2016年—2018年浙江省梅毒重復(fù)報(bào)告情況調(diào)查結(jié)果。由此看出，梅毒病例誤報(bào)、錯(cuò)報(bào)現(xiàn)象嚴(yán)重，報(bào)告質(zhì)量亟待提高。

核查中發(fā)現(xiàn)，報(bào)告卡填寫錯(cuò)誤多發(fā)生在病例分類項(xiàng)，按規(guī)定只能填寫1種病例分類，而在實(shí)際情況中，如果患者發(fā)生1人多病時(shí)，醫(yī)師填寫《傳染病報(bào)告卡》時(shí)多數(shù)是在病例分類上勾選多項(xiàng)，而非進(jìn)行“一病一卡”；或在病例分期/分類的填寫上，醫(yī)師多為直接勾選梅毒，不勾選具體的分期/分類。網(wǎng)絡(luò)錄入錯(cuò)誤多為預(yù)防保健科/感染控制科工作人員未核對錄入信息所致。提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)傳染病報(bào)告卡填寫和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)方面的培訓(xùn)；另一方面由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)，首診醫(yī)師采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS中的電子《傳染病報(bào)告卡》未能嚴(yán)格按照國家統(tǒng)一模板制定，造成一定的缺項(xiàng)。重復(fù)報(bào)告多數(shù)為把復(fù)診病例上報(bào)網(wǎng)絡(luò)，由于患者在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次復(fù)診或多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，同一家或多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次上報(bào)梅毒疫情[7]。

本研究結(jié)果顯示，不同盟市梅毒的《傳染病報(bào)告卡》的填寫正確率、病例報(bào)告及時(shí)率、過度報(bào)告率和重復(fù)報(bào)告率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通遼市的報(bào)卡填寫正確率最低，過度報(bào)告率最高；呼和浩特市的病例報(bào)告及時(shí)率最低；錫林郭勒盟的重復(fù)報(bào)告率最高。通遼市的過度報(bào)告率為30.15%，明顯高于其他3個(gè)盟市，主要原因?yàn)檩爡^(qū)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室只有梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)檢測能力，因此對就醫(yī)的患者需要進(jìn)行轉(zhuǎn)介，而首診醫(yī)師害怕漏報(bào)，轉(zhuǎn)介的同時(shí)對病例進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。另一方面轉(zhuǎn)介病例由于沒有明確的轉(zhuǎn)介手續(xù)，無法確定病例是否轉(zhuǎn)介成功，造成過度報(bào)告率明顯偏高。以上結(jié)果說明各盟市梅毒報(bào)告質(zhì)量管理工作存在薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)有針對性的加強(qiáng)。

現(xiàn)場核查4個(gè)盟市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)梅毒診斷正確率未達(dá)到國家要求的85%以上，低于岳曉麗等[8]報(bào)道的中國5省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例數(shù)據(jù)質(zhì)量調(diào)查結(jié)果。一期、二期梅毒患者數(shù)是反映梅毒發(fā)病率和發(fā)病趨勢最好的指標(biāo)，其報(bào)告質(zhì)量可直接影響梅毒防治決策和效果評估工作。調(diào)查結(jié)果顯示內(nèi)蒙古自治區(qū)4個(gè)盟市的一期和二期梅毒診斷質(zhì)量較低，這將對梅毒發(fā)病率和發(fā)病趨勢的判斷與分析產(chǎn)生一定的影響，即發(fā)病率可能高于實(shí)際情況。不同地區(qū)間一期梅毒分期正確率、隱性梅毒分類正確率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與不同地區(qū)中國預(yù)防與控制梅毒規(guī)劃（2010—2020年）的落實(shí)，開展臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員梅毒診斷培訓(xùn)，規(guī)范疫情報(bào)告，普及規(guī)范實(shí)驗(yàn)室檢測方法，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告數(shù)據(jù)核查等措施有關(guān)。

現(xiàn)場核查結(jié)果顯示皮膚科醫(yī)師的梅毒診斷正確率高于非皮膚科醫(yī)師。原因?yàn)橛衅ふ畹拿范静±鄶?shù)經(jīng)皮膚科醫(yī)師診斷，而梅毒血清陽性的無癥狀、體征病例多見于產(chǎn)前檢查、術(shù)前篩查及其他相關(guān)科室報(bào)告[9-10]，非皮膚性病門診醫(yī)師很少接受過梅毒診斷的專業(yè)培訓(xùn)，對梅毒專業(yè)知識不熟悉。因此，應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中加強(qiáng)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)的知識培訓(xùn)，并將培訓(xùn)覆蓋到全部相關(guān)科室。這樣對梅毒的診斷、治療規(guī)范性有很好的促進(jìn)作用，能夠盡量避免和減少梅毒診斷和臨床分期錯(cuò)誤[11]。

借鑒國內(nèi)開展的梅毒病例報(bào)告數(shù)據(jù)質(zhì)量評估與防治策略[12-13]，結(jié)合本研究結(jié)果，為進(jìn)一步提升內(nèi)蒙古自治區(qū)梅毒報(bào)告病例數(shù)據(jù)質(zhì)量，建議采取以下措施：①加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)性病防治相關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的宣傳貫徹力度，建立健全性病防治管理和協(xié)作機(jī)制；②完善梅毒疫情報(bào)告的監(jiān)管機(jī)制，各級衛(wèi)生監(jiān)督管理部門與專業(yè)機(jī)構(gòu)須加強(qiáng)對疫情報(bào)告數(shù)據(jù)的審查，防止漏報(bào)，降低梅毒診斷與分期錯(cuò)誤率，切實(shí)提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；③加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力建設(shè)，特別是要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)實(shí)效；④加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)管理，落實(shí)梅毒診斷報(bào)告轉(zhuǎn)診與會(huì)診制度，規(guī)范門診與實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)電子記錄與實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)告等；按國家要求配備檢測設(shè)備，規(guī)范性病實(shí)驗(yàn)室檢測與設(shè)備維護(hù)；⑤各級疾病預(yù)防控制中心應(yīng)加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)督導(dǎo)與技術(shù)支持，切實(shí)掌握性病診斷報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)和傳染病報(bào)病卡填寫方法，強(qiáng)化對梅毒臨床分期的正確認(rèn)識。