秦玉玲，張 樂，李 雷，周越塑，牟勁松，張 瑩

食管胃靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期患者常見的并發(fā)癥之一，由于門脈壓力高，凝血功能和血小板異常，常常發(fā)生急性大量出血，并且出血難以自行停止，如未采取及時(shí)有效的治療，可能引發(fā)失血性休克、組織缺血缺氧、代謝性酸中毒等一系列病理生理過程，最終導(dǎo)致患者死亡。對于此類患者，我中心急診搶救室在常規(guī)止血、抗休克的同時(shí)，可采取床旁血?dú)夥治龅姆椒?，在幾分鐘?nèi)獲得患者內(nèi)環(huán)境及酸堿平衡情況，以指導(dǎo)搶救及后續(xù)分流，但基層醫(yī)院由于檢驗(yàn)條件有限、動(dòng)脈血?dú)猥@取困難或因?yàn)榻Y(jié)果回饋緩慢，常常導(dǎo)致對患者休克嚴(yán)重程度評估不足，造成后續(xù)搶救治療的延誤。

CO2結(jié)合力（carbondioxide combining power,CO2-CP）是指將靜脈血標(biāo)本在室溫下分離出血漿后，用儀器所測得的血漿CO2含量，反映了人體內(nèi)的堿儲(chǔ)備量，正常值為23～31 mmol/L。代謝性酸中毒的診斷除外呼吸因素影響，以血CO2-CP的下降程度作為判定程度標(biāo)準(zhǔn)：輕度，＞15 mmol/L；中度，8～15 mmol/L；重度，＜8 mmol/L[1]。由于CO2-CP較易獲得，檢驗(yàn)成本低，耗時(shí)短，因此臨床上常測定該指標(biāo)以了解患者體內(nèi)酸堿平衡情況，但其易受人體呼吸和代謝的共同影響。為了解CO2-CP是否能較好的反映肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血所致失血性休克患者酸中毒的嚴(yán)重程度及其預(yù)后，特行此研究。

1 對象和方法

1.1 對象 將2018年6月—2019年6月中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科收治的肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血休克患者107例納入研究，按臨床轉(zhuǎn)歸將患者分為生存組（n=96）和死亡組（n=11）。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）》[2]中關(guān)于急性失血性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：大量失血導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損，休克指數(shù)[（脈率/收縮壓）、shock index,SI]≥1，臨床上表現(xiàn)為煩躁、焦慮、心率增快、尿量減少、末梢濕冷等，血乳酸升高甚至低血壓[收縮壓＜ 90 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），或較其基線下降≥40 mmHg]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期使用血管活性或抗凝血藥物者；②合并嚴(yán)重心臟、肺、腎功能不全者；③癌癥晚期患者；④過敏患者。

1.2 主要觀察指標(biāo) 生化指標(biāo)檢測使用日本Olympus AU 5400全自動(dòng)生化檢測儀進(jìn)行。血?dú)夥治鲇删哂写才钥焖贆z驗(yàn)資質(zhì)的當(dāng)班護(hù)士使用美國IL GEM3500全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x在患者床旁進(jìn)行快速檢測[3]。血?dú)夥治鲋饕ㄋ釅A度（pH值），氧分壓（PO2），二氧化碳分壓（PCO2），乳酸，碳酸氫根，堿剩余（base excess,BE）等指標(biāo)。其中BE是指37 ℃下，40 mmHg PCO2的單位液體達(dá)到中性pH值的可滴定酸耗酸量，反應(yīng)總的緩沖堿的變化，能較好的反映體內(nèi)代謝性酸中毒的水平。BE值越低，患者多器官功能障礙的發(fā)生率和病死率越高[4-5]。

1.3 研究方法 收集生存組和死亡組一般臨床資料，比較2組間CO2-CP和BE水平，并明確2者是否具有相關(guān)性，以及CO2-CP在評估此類患者預(yù)后方面的作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用±s表示。使用Student t檢驗(yàn)進(jìn)行2組間比較。CO2-CP和BE相關(guān)性使用Spearman相關(guān)分析，同時(shí)繪制ROC曲線，用AUC評價(jià)CO2-CP和BE對患者預(yù)后判斷的價(jià)值，AUC＞0.7有臨床應(yīng)用價(jià)值。AUC的比較運(yùn)用正態(tài)性Z檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 107例患者中男性62例，女性45例，平均年齡（55.39±14.03）歲。其中肝炎性肝硬化61例，酒精性肝硬化18例，隱源性肝硬化9例，其他病因所致肝硬化19例。平均血紅蛋白水平（71.83±23.34）g/L。其中 1.0≤ SI＜1.5的患者73例，1.5≤SI＜2的患者25例，SI≥2的患者9例?；颊咴诮?jīng)過糾正休克、止血、抑酸、降門脈壓等藥物治療，以及胃鏡下止血/三腔二囊管壓迫止血等有創(chuàng)搶救措施后，96例患者出血停止，11例患者因?yàn)槌鲅嚓P(guān)臨床并發(fā)癥死亡，總好轉(zhuǎn)率為89.72%（96/107），病死率為10.28%（11/107）。

2.2 CO2-CP和BE水平及相關(guān)性分析 107例患者均在入急診后立即同時(shí)抽取動(dòng)脈血?dú)夂挽o脈血。分析結(jié)果顯示，生存組BE水平為（-1.41±6.00）mmol/L，死亡組BE水平為（-15.93±4.44）mmol/L，死亡組BE的水平顯著低于生存組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生存組CO2-CP水平為（20.36±4.35）mmol/L，死亡組CO2-CP水平為（10.07±2.49）mmol/L，死亡組CO2-CP的水平顯著低于生存組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表1。

表1 2組BE和CO2-CP 水平比較（mmol/L）Table 1 Comparison of BE and CO2-CP levels in 2 groups(mmol/L)

CO2-CP與BE呈正相關(guān)性（r=0.875，P=0.000），見圖1。CO2-CP和BE預(yù)測患者預(yù)后的AUC分別為 0.871（95%CI：0.770 ～ 0.972），0.922（95%CI：0.846～0.998），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.089，P=0.929）。CO2-CP和BE預(yù)測預(yù)后的診斷界值分別為14.5 mmol/L，-9.8 mmol/L，在此界值下靈敏度分別為76.6%，75.0%，特異度分別為87.6%，100%。見圖2，表2。

表2 CO2-CP和BE評估預(yù)后的診斷界值、靈敏度、特異度和AUCTable 2 Cut-off value,sensitivity,specificity and AUC of prognosis assessed by CO2-CP and BE

圖1 食道胃靜脈曲張破裂出血失血性休克患者CO2-CP和BE的相關(guān)性散點(diǎn)圖Figure 1 Correlation scatterplot of CO2-CP and BE in patients with hemorrhagic shock caused by cirrhotic esophageal and gastric variceal bleeding

圖2 CO2-CP和BE預(yù)測食道胃靜脈曲張破裂出血失血性休克患者預(yù)后的ROC曲線Figure 2 ROC curves of CO2-CP and BE in predicting prognosis of patients with hemorrhagic shock caused by cirrhotic esophageal and gastric variceal bleeding

3 討 論

肝硬化失代償時(shí)期門靜脈血液回流受阻，門脈側(cè)枝循環(huán)廣泛開放，其中食管下段胃底靜脈與門靜脈的距離最近，壓力也最大?；颊哌M(jìn)食稍有不慎便可造成血管的損傷破裂出血。一旦發(fā)生大出血，常會(huì)合并失血性休克。患者發(fā)生失血性休克時(shí)全身可繼發(fā)代謝性酸中毒，一方面因組織器官供血不足，有氧代謝障礙，無氧代謝使得酸性代謝產(chǎn)物增加；另一方面，此時(shí)腎臟常因灌流低下對酸性產(chǎn)物排泄障礙。嚴(yán)重的代謝性酸中毒不僅會(huì)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，更嚴(yán)重的是易誘發(fā)室性心律失常和心肌收縮能力減弱，這往往是致命的，其機(jī)制在于心肌內(nèi)H+蓄積，不僅可通過糖酵解限速酶和氧化磷酸化及ATP轉(zhuǎn)換酶的抑制，減少ATP的產(chǎn)生，間接導(dǎo)致心肌舒縮障礙；而且還通過H+與Ca2+競爭結(jié)合鈣蛋白和降低收縮蛋白對Ca2+的敏感性，直接引起心臟收縮功能減弱[7]，嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸心跳驟停。

代謝性酸中毒的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，目前臨床上可以應(yīng)用血?dú)夥治鰴z測來了解人體內(nèi)環(huán)境和酸堿平衡情況。血?dú)夥治鍪菓?yīng)用血?dú)夥治鰞x，測定血液（通常是動(dòng)脈）中的H+濃度和PO2，PCO2等指標(biāo)，對人體呼吸功能與酸堿平衡狀態(tài)做出評估的一種可靠手段。研究表明，當(dāng)失血性休克導(dǎo)致組織灌注不足時(shí)，機(jī)體的緩沖系統(tǒng)不能中和代謝性酸中毒的發(fā)生，機(jī)體呈失代償，BE水平降低[8]。BE能很好地判斷代謝性酸中毒情況，幫助臨床醫(yī)師判斷患者失血性休克的嚴(yán)重程度，協(xié)助醫(yī)生制定治療和搶救方法，并對預(yù)后進(jìn)行評估。但是，由于血?dú)夥治鲂枰獙ｉT的儀器設(shè)備，檢測費(fèi)用高，抽取難度大，特別是對于休克的患者，動(dòng)脈血?dú)飧灰撰@得，因此在不具備進(jìn)行血?dú)夥治鰲l件的單位，特別是基層醫(yī)院，針對肝硬化消化道出血失血性休克患者，選用一種簡單有效的方法，對其體內(nèi)酸堿平衡情況進(jìn)行判斷十分重要。CO2-CP是一項(xiàng)常規(guī)的生化監(jiān)測指標(biāo)，簡單易行，應(yīng)用廣泛。本研究結(jié)果表明，CO2-CP和BE具有很好的相關(guān)性（r=0.875，P=0.000），可代替BE評估患者內(nèi)環(huán)境中酸堿平衡情況。生存組和死亡組的CO2-CP和BE水平相比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），ROC曲線表明，CO2-CP和BE對患者預(yù)后均有較好的預(yù)測價(jià)值，可用于對肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血休克患者預(yù)后的評估（AUC分別為0.871，0.922，均＞0.7）。雖然BE的AUC比CO2-CP稍大，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

肝硬化合并食道靜脈曲張破裂出血常常來勢兇險(xiǎn)，其中50%患者表現(xiàn)為大出血，常引起失血性休克，病死率高[9-10]。對于此類患者，除了常規(guī)止血、輸血、補(bǔ)液、抗休克等內(nèi)科治療外，病情嚴(yán)重者常常須要采用急診胃鏡、三腔二囊管、急診手術(shù)等更加有效的方式止血，并需要生命體征監(jiān)護(hù)甚至器官支持治療[11-12]。如果救治條件有限，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院或救治條件更加完善的醫(yī)院進(jìn)一步救治。本研究表明，肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血休克患者CO2-CP與代謝性酸中毒的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，并可反映預(yù)后，由于該指標(biāo)較易獲得，基層醫(yī)院可以考慮使用，以協(xié)助診治并把握轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)。