周翠香,蔣凌明,折瑞蓮,黃晶晶

深圳市人民醫(yī)院產(chǎn)科(廣東深圳 518020)

緊急子宮切除是在危及生命的嚴(yán)重產(chǎn)后出血中，當(dāng)所有保守治療或介入手術(shù)治療均失敗時(shí)的挽救患者生命的最終有效措施，其成功率能達(dá)到94%～99%[1]。由產(chǎn)后出血導(dǎo)致的緊急子宮切除術(shù)的發(fā)生率約0.2/1 000～1.6/1 000[2],雖然發(fā)生率低，但子宮切除后患者不僅會(huì)失去生育能力，而且身心健康也會(huì)受到影響[3]，所以仍需臨床醫(yī)生尤其是決策者高度重視。本研究通過(guò)回顧性分析難治性產(chǎn)后出血的高危因素，探討難治性產(chǎn)后出血中緊急子宮切除的原因、高危因素及不良結(jié)局，以期為臨床決策提供預(yù)警信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為單中心病例回顧分析研究。選取2009年1月至2019年7月在深圳市人民醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的臨床資料完整的出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血的患者250例，250例入選對(duì)象中：行緊急子宮切除的患者78例，年齡22～48歲，平均(33.10±4.72)歲；孕周21～40周，平均(35.21±3.85)周。未行子宮切除的患者172例，年齡21～46歲，平均(32.23±5.14)歲；孕周17～41周，平均(36.22±3.25)周。通過(guò)調(diào)閱患者既往住院病史，收集總結(jié)患者的年齡、分娩孕周、孕產(chǎn)次、妊娠合并癥、既往剖宮產(chǎn)史、既往人流史、產(chǎn)前有無(wú)貧血、分娩方式、出血原因、產(chǎn)后并發(fā)癥等信息資料，比較兩組患者的數(shù)據(jù)，并進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)九版婦產(chǎn)科學(xué)教科書(shū)[4]，產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 mL，剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1 000 mL。嚴(yán)重產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出后24 h之內(nèi)出血量≥1 000 mL；難治性產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：指產(chǎn)后出血者經(jīng)過(guò)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。

納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后24 h出血量≥2 000 mL或輸注紅細(xì)胞≥6單位的難治性產(chǎn)后出血患者，同時(shí)排除分娩孕周<14周的患者。

妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦外周血血紅蛋白<110 g/L。

1.3 產(chǎn)后出血量的測(cè)定 產(chǎn)后出血量的測(cè)定采用稱(chēng)重法和容積法。其中陰道分娩過(guò)程中出血量的測(cè)定：會(huì)陰切開(kāi)及縫合時(shí)計(jì)算紗布放置前后的重量差，然后按血液比重1.05換算成毫升數(shù)；胎兒娩出后將彎盤(pán)放置于患者臀部底下收集血液，然后再用量杯測(cè)定。剖宮產(chǎn)分娩過(guò)程中出血量的測(cè)定：用稱(chēng)重法收集手術(shù)過(guò)程中紗布及敷料的出血量，加上負(fù)壓吸引器中的總量減去術(shù)中估測(cè)的羊水量即為術(shù)中出血量。所有患者回病房后再用稱(chēng)重法收集產(chǎn)褥墊上胎兒娩出后24 h內(nèi)的出血量。兩者之和即為患者24 h內(nèi)的總出血量。

2 結(jié)果

2.1 難治性產(chǎn)后出血中緊急子宮切除的常見(jiàn)原因分析 導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血常見(jiàn)的原因依次為胎盤(pán)因素(35.2%為胎盤(pán)植入)、宮縮乏力、宮縮乏力+胎盤(pán)因素、胎盤(pán)因素+凝血功能異常。而導(dǎo)致緊急子宮切除常見(jiàn)的原因依次為胎盤(pán)因素(65.4%為胎盤(pán)植入)、胎盤(pán)因素+凝血功能異常、凝血功能異常、宮縮乏力及胎盤(pán)因素+子宮破裂，其中胎盤(pán)因素中胎盤(pán)因素+凝血功能異常中有8例為前置胎盤(pán)或胎盤(pán)植入合并羊水栓塞(10.26%)，2例胎盤(pán)因素+子宮破裂均為胎盤(pán)植入合并子宮破裂(2.56%)。見(jiàn)表1。

表1 難治性產(chǎn)后出血的出血原因分析 例(%)

2.2 難治性產(chǎn)后出血中緊急子宮切除的高危因素分析

2.2.1 緊急子宮切除高危因素的單因素分析 250例難治性產(chǎn)后出血中有78例行緊急子宮切除術(shù)。采用單因素分析結(jié)果顯示高危因素為：產(chǎn)次、既往有無(wú)剖宮產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)分娩、胎盤(pán)植入、有無(wú)行腹主動(dòng)脈球囊阻滯術(shù)。其中因胎盤(pán)植入行緊急子宮切除的患者中有45例(76.3%)患者有既往剖宮產(chǎn)史，66.7%的緊急子宮切除患者有既往人流刮宮史。見(jiàn)表2。

2.2.2 緊急子宮切除高危因素的多因素分析 將難治性產(chǎn)后出血緊急子宮切除的單因素分析中有顯著意義的因子提煉出來(lái)作為自變量，將是否行緊急子宮切除作為因變量構(gòu)建二元logistic邏輯回歸分析模型，結(jié)果顯示既往剖宮產(chǎn)史及胎盤(pán)植入、是否行腹主動(dòng)脈球囊阻滯術(shù)是導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血中緊急子宮切除的高危因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 難治性產(chǎn)后出血中緊急子宮切除的單因素分析 例(%)

2.3 難治性產(chǎn)后出血中緊急子宮切除患者的不良結(jié)局 難治性產(chǎn)后出血患者的不良結(jié)局中常見(jiàn)的為入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、敗血癥、切口感染、血栓/栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，其中統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示緊急子宮切除的患者更容易入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、更容易出現(xiàn)切口感染、血栓/栓塞、DIC。250例患者無(wú)一例死亡。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 難治性產(chǎn)后出血中緊急子宮切除的常見(jiàn)原因分析 產(chǎn)后出血是分娩嚴(yán)重的并發(fā)癥，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。在美國(guó)11%的孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血[5]。導(dǎo)致產(chǎn)后出血的四大主要原因依次為子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能異常。其中子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因，這四大原因之間也可共存并相互影響。對(duì)于嚴(yán)重產(chǎn)后出血及緊急子宮切除的常見(jiàn)原因分析，不同國(guó)家、不同地區(qū)、不同人群的結(jié)果會(huì)有差別，如來(lái)自丹麥的Edwards[6]發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力(38%)及胎盤(pán)植入(25%)是導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后大出血的兩大原因。意大利的一項(xiàng)調(diào)查[7]發(fā)現(xiàn)緊急子宮切除的常見(jiàn)原因依次為胎盤(pán)位置異常(49.0%)、子宮收縮乏力(41.2%)、子宮破裂(9.8%)。Tahaoglu等[8]對(duì)土耳其全國(guó)最高分娩量的醫(yī)院進(jìn)行5年回顧性研究時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致緊急子宮切除的最常見(jiàn)原因?yàn)樽訉m收縮乏力(64.5%)，其次為子宮破裂(21.1%)、胎盤(pán)植入(11.8%)，與Henriquez等[9]得出的結(jié)論相似。本研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血的最常見(jiàn)原因?yàn)樘ケP(pán)因素(52%，其中35.2%為胎盤(pán)植入)，其次為子宮收縮乏力(19.2%)，再次為胎盤(pán)因素與子宮收縮乏力共同作用(9.2%)。而導(dǎo)致緊急子宮切除中的最常見(jiàn)原因?yàn)樘ケP(pán)因素(70.51%，其中65.4%為胎盤(pán)植入)，其次為胎盤(pán)因素與凝血功能障礙共同作用(11.55%，其中10.2%為前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入術(shù)中發(fā)生的羊水栓塞)，再次為凝血功能障礙(10.26%)。

近年來(lái)，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)率的逐年升高及多次人流刮宮史，使子宮內(nèi)膜受損，再次妊娠時(shí)受精卵植入受損的子宮內(nèi)膜時(shí)因子宮蛻膜血管形成不足而造成胎盤(pán)血供不足，為了獲取營(yíng)養(yǎng)胎盤(pán)延伸到子宮下段以增大面積而導(dǎo)致胎盤(pán)位置附著異常，而前次剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕不僅妨礙了胎盤(pán)于妊娠晚期隨著子宮峽部的伸展而上移，也增加了胎盤(pán)植入的發(fā)生率[4,10]。胎盤(pán)位置的異常使胎兒娩出后胎盤(pán)不能完全剝離而導(dǎo)致血竇開(kāi)放，從而發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血。雖然隨著術(shù)前彩超及MRI的應(yīng)用使胎盤(pán)位置異常診斷率極大提高，腹主動(dòng)脈球囊阻滯及子宮動(dòng)脈栓塞等止血方法的普通推廣，一定程度上降低了術(shù)中術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，但是因?yàn)樘ケP(pán)位置所導(dǎo)致的出血量大、且出血迅速，而且術(shù)中常常合并有其他并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致保守治療多難以控制而需緊急切除子宮。且隨著加強(qiáng)宮縮藥物及子宮球囊[11]的普及及規(guī)范化使用、手術(shù)技巧(如宮腔填塞、Blych縫合)以及介入手術(shù)的成熟，使單純因?qū)m縮乏力導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血需切除子宮的病例減少。本中心作為深圳市危重孕產(chǎn)婦救治中心，接受來(lái)自本市及周邊地區(qū)大部分疑難重癥的轉(zhuǎn)診患者，如胎盤(pán)植入、凝血功能異常等，這也是本研究構(gòu)成比不同于其他研究中心的原因之一。

表3 難治性產(chǎn)后出血中緊急子宮切除的多因素分析

表4 難治性產(chǎn)后出血的患者不良結(jié)局分析例(%)

3.2 難治性產(chǎn)后出血中緊急子宮切除的高危因素分析 產(chǎn)科緊急子宮切除的高危因素很多，如多胎、子宮破裂、既往剖宮產(chǎn)史、前置胎盤(pán)及胎盤(pán)植入、保胎藥的使用、巨大胎等[8,10,12-13]。本研究在進(jìn)行單因素分析時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)次、既往剖宮產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)分娩、胎盤(pán)植入、是否行腹主動(dòng)脈球囊阻滯術(shù)是難治性產(chǎn)后出血中緊急子宮切除的高危因素,為排除混雜因素的影響，進(jìn)一步行l(wèi)ogistic回歸分析時(shí)發(fā)現(xiàn)既往剖宮產(chǎn)史及胎盤(pán)植入是緊急子宮切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。其中76.3%的胎盤(pán)植入患者合并有既往剖宮產(chǎn)史。而是否行腹主動(dòng)脈球囊阻滯術(shù)是緊急子宮切除的保護(hù)性因素(OR<1，P<0.05)。

剖宮產(chǎn)手術(shù)本身不是緊急子宮切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素可能與剖宮產(chǎn)手術(shù)方式的改進(jìn)及術(shù)中止血器材的普及及止血技巧的多樣化有關(guān)系。但是剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，需緊急子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)越大[14-15]。首先，瘢痕子宮的患者容易合并前置胎盤(pán)、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)甚至胎盤(pán)植入；其次，多次剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者在妊娠晚期或分娩期由于宮腔壓力增大容易出現(xiàn)瘢痕處破裂，尤其是前次手術(shù)后合并有切口感染或愈合不良者。再者，逐年增高的剖宮產(chǎn)率導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)羊水栓塞繼發(fā)凝血功能障礙等的發(fā)生率增加[16]；當(dāng)這幾方面的因素互相共存、相互作用時(shí)，需緊急子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)更高。就像本研究發(fā)現(xiàn)的2.56%的緊急子宮切除是胎盤(pán)植入患者合并有子宮破裂，10.26%的緊急子宮切除術(shù)是因?yàn)樘ケP(pán)植入手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)了羊水栓塞。而腹主動(dòng)脈球囊阻滯術(shù)的應(yīng)用可以有效減少瘢痕子宮合并胎盤(pán)植入患者術(shù)中出血量，降低緊急子宮切除的發(fā)生率[17]。這也提示我們，對(duì)于瘢痕子宮合并胎盤(pán)位置異常的患者，需要高度重視，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及早診斷，加強(qiáng)孕期管理，提前做好處理與搶救預(yù)案；除了做好全面的減少出血的準(zhǔn)備外，還需評(píng)估術(shù)中并發(fā)癥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)過(guò)程中需嚴(yán)格規(guī)范化操作以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 難治性產(chǎn)后出血中緊急子宮切除的不良結(jié)局分析 對(duì)于緊急子宮切除術(shù)的難治性產(chǎn)后出血患者，42.1%的患者術(shù)后需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步監(jiān)測(cè)，同時(shí)也更容易出現(xiàn)切口感染、DIC、血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身心健康。甚至有患者術(shù)后出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥[18]。這也提示在關(guān)注緊急子宮切除的高危因素的同時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥的防治及護(hù)理同樣需要臨床工作者高度重視。

近年來(lái)，因?yàn)椤岸フ摺钡拈_(kāi)放，高危孕產(chǎn)婦的增加導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高，繼之而來(lái)的是胎盤(pán)位置異常率增加。產(chǎn)科醫(yī)生面臨越來(lái)越多的挑戰(zhàn)，在權(quán)衡母胎安全的前提下，提倡陰道分娩，控制剖宮產(chǎn)率；但對(duì)于瘢痕子宮并胎盤(pán)植入的患者，早期識(shí)別和評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素，分娩前做好充足的準(zhǔn)備，術(shù)中不斷提高自己的手術(shù)技巧與止血能力，才能有助于減少緊急子宮切除的發(fā)生。