盧健聰,邱惠中,陳麗麗

惠州市中心人民醫(yī)院 1呼吸二區(qū)，2急診科，3感染內(nèi)科(廣東惠州 516001)

呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，無創(chuàng)通氣(non invasive ventilation,NIV)是首選的治療手段，NIV治療COPD的成功率可達(dá)80%～85%[1]，但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)NIV的不良反應(yīng)多(如口腔干燥、舒適度差、胃腸脹氣、誤吸等)，導(dǎo)致部分患者無法耐受NIV[2]，國外文獻(xiàn)報道其發(fā)生率可達(dá)20%～25%，對NIV不耐受的問題研究不多，多數(shù)停留在選擇合適連接方法、患者心理教育、調(diào)整人機同步性等，無法從根本解決問題。經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)是一種新型的氧療方法，提供精確的氧濃度 (21%～100%)，舒適的溫度以及100%相對濕度的可調(diào)氣流(10～60 L/min)，佩戴方便的鼻塞系統(tǒng)，實現(xiàn)了良好的呼吸支持，對低氧血癥的治療效果確切[3]，但有學(xué)者對HFNC的有效性提出質(zhì)疑[4]，建議深入研究以確定其適應(yīng)證，特別是HFNC對AECOPD的呼吸衰竭的研究仍比較少。因此有必要開展此方面的研究，本研究選取AECOPD合并呼吸衰竭的患者，予HFNC治療，對比標(biāo)準(zhǔn)方案NIV治療，比較兩組的一般資料、APACHE Ⅱ評分，比較兩組治療前、治療2 h后、治療24 h后的pH值、動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(OI、PaO2/FiO2)變化，比較兩組治療后的轉(zhuǎn)歸、治療失敗率及并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年7月至2019年10月住院的100例AECOPD所致急性呼吸衰竭的患者進(jìn)行研究，通過隨機數(shù)字表的方法分為兩組，每組50例。觀察組予HFNC治療，對照組予NIV治療。兩組同時予抗感染、解痙平喘、祛痰等常規(guī)治療。已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，同時患者及家屬簽署研究知情同意書。AECOPD、呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》第9版(人民衛(wèi)生出版社)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合下例條件：(1)清醒能夠合作，動脈血氣pH>7.25，無嚴(yán)重低氧血癥需要作緊急氣管插管或氣管切開；(2)血流動力學(xué)穩(wěn)定；(3)無惡心、嘔吐和消化道出血；(4)無嚴(yán)重的肝、腎、心功能不全；(5)無鼻面部創(chuàng)傷，具備自行咳痰能力。

1.2 方法 觀察組：HFNC設(shè)備(AIRVOTM2 Humidifier，F(xiàn)isher&Paykel)，初始設(shè)置參數(shù)：溫度 34℃，流量 35 L/min，流量每次遞增5 L/min，吸氧濃度(FiO2)40%～50%。

對照組：無創(chuàng)呼吸機設(shè)備(PHILIPS V60)，初始設(shè)置參數(shù)：IPAP 8～12 cmH2O，EPAP 4～6 cmH2O，F(xiàn)iO240%～50%，吸呼比(I∶E)=1.5～2.5，壓力上升時間0.1 s。

以上兩組入院后持續(xù)治療，根據(jù)患者癥狀、氧合、血氣等情況調(diào)節(jié)各參數(shù)，同時予以常規(guī)藥物治療，包括抗生素、支氣管擴張劑、祛痰劑、糖皮質(zhì)激素等，病情好轉(zhuǎn)后逐漸下調(diào)參數(shù)至成功脫機，若出現(xiàn)病情惡化或并發(fā)癥，及時予以相應(yīng)處理，達(dá)到氣管插管指征則隨時終止治療，立即轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機械通氣。

評價方法：患者經(jīng)過上述治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，成功脫機，符合出院標(biāo)準(zhǔn)，則定義為治療成功；治療期間轉(zhuǎn)換通氣方式(轉(zhuǎn)換為另一組呼吸支持方式)，或者出現(xiàn)氣管插管有創(chuàng)機械通氣，或者死亡均視為治療失敗。

1.3 觀察指標(biāo) 登記兩組的一般情況：性別、年齡、COPD病史年限、治療前APACHE Ⅱ評分；使用美國雅培i-stat床邊血氣分析儀，記錄兩組治療前、治療2 h后、治療24 h后的pH值、PaO2、PaCO2、OI，記錄兩組的治療轉(zhuǎn)歸，比較兩組的治療失敗率、氣管插管率、放棄或病死率以及并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 兩組在性別、年齡、COPD病史年限、APACHE Ⅱ評分方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況的比較

2.2 兩組治療2 h后血氣分析的比較 兩組在治療前，pH值、PaO2、PaCO2的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療2 h后，兩組的PaO2較前升高，觀察組高于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組的PaCO2較前下降，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組在治療前后，pH值的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療2 h后的血氣分析比較

2.3 兩組治療24 h后血氣分析的比較 兩組在治療24 h后，PaO2較前繼續(xù)升高，觀察組PaO2、OI明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組的PaCO2較前繼續(xù)下降，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組在治療前后，pH值的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療24 h后的血氣分析比較

2.4 兩組治療后結(jié)局的比較 50例觀察組患者治療失敗率28%，稍低于對照組(30%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組轉(zhuǎn)歸在氣管插管、轉(zhuǎn)變通氣方式、放棄或死亡轉(zhuǎn)歸方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組在并發(fā)癥方面的比較，觀察組不耐受發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，但在胃脹氣、誤吸、肺炎、口咽干燥的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

AECOPD合并的呼吸衰竭多以Ⅱ型呼吸衰竭為主要類型，NIV在AECOPD中的應(yīng)用已經(jīng)有近30年的歷史，一項meta分析納入14項隨機試驗，NIV降低了AECOPD病死率、氣管插管率和治療失敗率，還減少了住院時長及治療相關(guān)并發(fā)癥[5]。NIV已成為AECOPD患者的首選通氣支持方式[6]。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)NIV存在各種不良反應(yīng)，導(dǎo)致部分患者無法耐受NIV，甚至造成患者直接放棄NIV而改用氣管插管機械通氣，延長了住院時間和住院費用。目前不耐受已成為制約NIV治療的關(guān)鍵因素。

表4 兩組治療后轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥的比較 例(%)

HFNC是近年來出現(xiàn)的一種新型的氧療方式，具有穩(wěn)定可調(diào)節(jié)的吸入氧濃度、良好的氣道溫濕化、改善通氣效率、呼氣相微正壓等的生理學(xué)效應(yīng)。HFNC從2014年開始在中國大陸廣泛應(yīng)用，短短5年時間，HFNC的臨床療效得到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。2019 GOLD指南指出[1]：對于急性低氧血癥的呼吸衰竭患者，HFNC可能作為標(biāo)準(zhǔn)氧療或無創(chuàng)機械通氣的替代措施。有研究表明HFNC可減少存在低氧血癥和急性呼吸衰竭患者的插管率或病死率。

本研究結(jié)果顯示：治療2 h后，盡管兩組的pH值、PaO2、PaCO2都有改善，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療24 h后，HFNC組患者的PaO2和OI明顯高于NIV組(P<0.05)，兩組pH值、PaCO2均無明顯差異(P>0.05)。提示這兩種通氣方式對AECOPD合并呼吸衰竭均有較好的治療效果，但HFNC的優(yōu)勢突出表現(xiàn)在持續(xù)性的改善低氧血癥方面，考慮與HFNC具有以下生理學(xué)效應(yīng)有關(guān)：(1)HFNC在咽部可產(chǎn)生較小的氣道壓力，當(dāng)流量為60 L/min時，壓力可達(dá)8.7 cmH2O[7]，類似CPAP效應(yīng)，減少呼吸做功，改善氧合?；颊叩谋茄什繅毫﹄S著流量的增加而增加[8]，口腔關(guān)閉后CPAP效應(yīng)最為明顯；(2)HFNC通過增加呼氣末肺容積和潮氣量來降低呼吸頻率并改善呼吸困難和氧合作用[9]；(3)高流量的氣體進(jìn)入鼻咽能夠洗刷上呼吸道死腔，降低了生理死腔，提高通氣效率，增加有效通氣量，減少二氧化碳潴留[10]；(4)呼吸窘迫患者會出現(xiàn)很高的吸氣流量，甚至超過標(biāo)準(zhǔn)吸氧設(shè)備的流量，因而會夾雜室內(nèi)空氣，導(dǎo)致實際FiO2低于設(shè)置值，HFNC的流量通常超過患者吸氣流量，僅夾雜極少量的室內(nèi)空氣，因此輸送的FiO2更可靠[11]；(5)HFNC對吸入氧氣的加溫加濕，有利于清除分泌物，也可減少呼吸功，避免氣道干燥和上皮損傷[12]。HFNC對急性低氧性呼吸衰竭患者的氧合改善已有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。最近對9項隨機試驗進(jìn)行meta分析后發(fā)現(xiàn)，對比傳統(tǒng)氧療策略，HFNC可降低氣管插管率(RR0.85,95%CI0.74～0.99)和氧療升級率(轉(zhuǎn)變成無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣)[13]。Frat等[14]研究了310例非高碳酸血癥性低氧性呼吸衰竭成人患者，HFNC組、標(biāo)準(zhǔn)氧療組和NIV組的氣管插管率并無差異，分別為38%、47%和50%，該研究結(jié)果于 2015 年發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志。

本研究結(jié)果還顯示：HFNC組與NIV組患者的治療失敗率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組在氣管插管、轉(zhuǎn)變通氣方式、放棄或死亡轉(zhuǎn)歸的比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。HFNC組不耐受發(fā)生率明顯低于NIV組(P<0.05)，胃脹氣、誤吸、肺炎、口咽干燥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由于HFNC不影響患者說話、飲食、口腔護理等，無鼻面部的壓迫感，消除患者的恐懼、緊張感，鼻塞柔軟易彎曲，佩戴舒適度高[15]，所以患者耐受性更好，提高患者和醫(yī)護人員的接受度。另外HFNC還具有主動加溫、加濕效果，避免了患者氣道干燥，同時也增加了患者的耐受性，同步性更好，而NIV僅靠濕化瓶產(chǎn)生被動的濕化，氧氣不能得到有效的濕化[16]。Sun等[17]的觀察性隊列研究發(fā)現(xiàn)，在患有中度高碳血癥性呼吸衰竭的的COPD患者中，與NIV相比，HFNC的使用不會導(dǎo)致治療失敗率的增加，兩組28 d病死率無明顯差異。國內(nèi)劉曉等[18]研究也發(fā)現(xiàn)，HFNC、NIV的再次插管、氣管切開率均較低，且HFNC舒適度、耐受性更佳、不良反應(yīng)少。

總之，對AECOPD合并呼吸衰竭的患者，HFNC與NIV對比，并不處于劣勢，具有相似的治療效果，HFNC在改善氧合效果更顯著，治療耐受性更好，并發(fā)癥少，成為AECOPD合并呼吸衰竭的另一通氣方式。當(dāng)然作為一種新的呼吸支持方式，HFNC仍需要更多的臨床高質(zhì)量的研究加以評估和證實。