宋江勤，楊廣龍，周會(huì)霞，李 端，歐陽娟，胡曉蓉

諾卡菌病常見的為肺諾卡菌病和播散型諾卡菌病，半數(shù)以上肺諾卡菌病患者合并肺外疾病[1]。病原菌多由外傷進(jìn)入皮膚或經(jīng)呼吸道吸入引起感染[2]，常見于各種原因所致的機(jī)體免疫功能低下患者[3]，20%播散型諾卡菌病患者無明顯肺部受累表現(xiàn)，腦是最常見的播散部位。多數(shù)諾卡菌病患者存在免疫缺陷。我院從1例腦膿腫患者穿刺液中分離到1株皮疽諾卡菌，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況與檢查

患者男，61歲，近1年來間歇出現(xiàn)咳嗽、咯痰，伴發(fā)熱，發(fā)熱時(shí)體溫在38.0℃左右，無午后低熱、盜汗及咯血，曾多次在本院住院治療，給予抗感染等治療后好轉(zhuǎn)出院，院外仍間歇咳嗽、發(fā)熱。2019年8月17日，因“間歇發(fā)熱、咳嗽1年余，再發(fā)5 d”，以“肺部感染”收入院。

患者近4年多次發(fā)生肺部感染，均在抗感染治療后好轉(zhuǎn)，有高血壓和冠心病病史，偶有暈厥史。T 37.3℃，P 76次/min，R 18次/min，BP 113/78 mmHg。2019年6月3日，胸部CT提示右上肺占位，病灶最大橫截面積約38 mm×30 mm。2019年7月12日，胸部CT提示雙肺感染伴局部支氣管稍擴(kuò)張，病灶較前增多。2019年8月16日，胸部CT提示右上肺團(tuán)塊病灶范圍較前明顯增大，同時(shí)合并支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺大泡。

入院后患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺檢查，送檢組織病理和微生物培養(yǎng)相關(guān)檢查，組織病理：呈慢性炎癥改變伴肺泡上皮輕度增生；免疫組化顯示CgA(-)、CK5/6(-)、SYN(-)、TTF-1(++)；支氣管鏡肺泡灌洗液檢查見支氣管炎癥改變；灌洗液脫落細(xì)胞學(xué)：檢查未見癌細(xì)胞；肺泡灌洗液Gene Xpert 未檢出MTB-DNA。灌洗液、痰液抗酸染色未找到抗酸桿菌，革蘭染色也未找到細(xì)菌、真菌菌絲及孢子；分枝桿菌培養(yǎng)陰性。IgA、IgG、IgM、C3、C4正常。血常規(guī)WBC 13.6×109/L↑，NEU 0.765↑，CRP 64.67 mg/L↑，PCT 0.053 ng/L↑，CEA 12.23 μg/L ↑，CA125 46.4 U/mL↑。

患者經(jīng)頭孢菌素及酶抑制劑類聯(lián)合氨基糖苷類抗生素及診斷性抗結(jié)核治療后，肺部感染未能好轉(zhuǎn)，同時(shí)出現(xiàn)譫妄、記憶力減退等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。行腦部磁共振平掃+增強(qiáng)檢查，提示左側(cè)額葉占位，考慮腦膿腫，見圖1。

2019年8月30日，患者行CT引導(dǎo)下微創(chuàng)顱內(nèi)膿腫穿刺抽吸引流術(shù)，抽出黃色膿性液體約10 mL，穿刺液送檢微生物實(shí)驗(yàn)室：革蘭染色、普通細(xì)菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)，其中普通細(xì)菌培養(yǎng)24 h菌落經(jīng)基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（MALDI-TOF-MS）鑒定為皮疽諾卡菌，可信度99.9%。

圖1 2019年8月23日腦部磁共振Figure 1 Brain magnetic resonance imaging on August 23, 2019

1.2 診斷與治療

患者老年男性，伴隨慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫等呼吸系統(tǒng)疾病，住院診療期間出現(xiàn)譫妄、記憶力減退等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，磁共振提示：左側(cè)額葉占位，考慮腦膿腫。顱內(nèi)膿腫穿刺抽吸物培養(yǎng)結(jié)果為皮疽諾卡菌。診斷皮疽諾卡菌腦膿腫。患者經(jīng)口服甲氧芐啶-磺胺甲唑（1.2 g-5.0 g，2次/d）和靜脈注射阿米卡星 （0.4 g，1次/d）治療3個(gè)月后，顱內(nèi)占位病變明顯縮小，肺部右上肺團(tuán)塊病灶明顯吸收。

2 討論

絕大多數(shù)諾卡菌弱抗酸染色、鍍銀染色陽性，諾卡菌生長相對緩慢，菌落形成可能需要長達(dá)2周時(shí)間。諾卡菌的生長與其他常見病原體相差很大，因此當(dāng)懷疑諾卡菌病時(shí)應(yīng)加強(qiáng)與實(shí)驗(yàn)室的溝通，以期最大限度地提高分離陽性率[1]。

諾卡菌肺炎常需要進(jìn)行支氣管鏡或經(jīng)皮肺活檢，應(yīng)詳細(xì)詢問病史并徹底仔細(xì)查體以充分評估諾卡菌性肺炎是否存在病灶播散，如有癥狀或體征提示顱內(nèi)受累應(yīng)進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查?？紤]該患者通過呼吸道吸入該菌致肺部感染，血行播散致腦部引起腦膿腫。

本病例在首次經(jīng)皮肺穿活檢組織培養(yǎng)時(shí)為陰性，可能是活檢部位未取到有價(jià)值的病灶組織，導(dǎo)致最后培養(yǎng)陰性。

諾卡菌感染的外科治療原則與其他細(xì)菌性疾病相似。診斷不明、膿腫較大且容易穿刺或藥物治療欠佳的腦膿腫應(yīng)穿刺、引流或切除。小的或不宜穿刺的腦膿腫患者應(yīng)接受藥物治療，初始治療應(yīng)采用藥物聯(lián)合治療，可選藥物包括甲氧芐啶-磺胺甲唑[4]、阿米卡星、頭孢曲松或亞胺培南，本病例選用甲氧芐啶-磺胺甲唑（1.2 g-5.0 g，2次/d）和靜脈注射阿米卡星（0.4 g，1次/d）治療，取得了較滿意的治療效果。一般治療1～2周內(nèi)臨床會(huì)明顯改善，但也可能需要更長時(shí)間，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，本病例治療時(shí)間達(dá)3個(gè)月。獲得確切的臨床改善后，可簡化為單藥口服維持治療，長期口服磺胺類藥物有一定的不良反應(yīng)，應(yīng)注意檢測患者的肝腎功能，并隨訪顱內(nèi)影像學(xué)以記錄病灶變化情況[1]。