劉 穩(wěn)，鮑海龍，李潔琪*

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴陽(yáng) 550000；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴陽(yáng) 550000）

目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是治療冠心病的主要治療手段之一[1]。但PCI并非是冠心病患者治療的終點(diǎn)，在PCI術(shù)前，冠心病患者由于冠狀動(dòng)脈的狹窄和閉塞病變引起的心肌缺血或壞死，導(dǎo)致心功能受損，從而影響患者預(yù)后；在PCI術(shù)后，仍有部分患者出現(xiàn)再狹窄及心肌再缺血的情況，影響治療效果[2]?；诖?，PCI術(shù)后行心臟康復(fù)治療逐漸成為臨床關(guān)注熱點(diǎn)。安全有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在冠心病患者康復(fù)治療中發(fā)揮重要作用[3]。隨著研究人員對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練研究的深入發(fā)現(xiàn)冠心病患者在PCI術(shù)后行高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（HIIT）對(duì)患者病情發(fā)揮積極影響，且安全性佳[4]。本研究主要對(duì)冠心病患者在PCI術(shù)后行HIIT的治療的背景、機(jī)制以及安全性進(jìn)行綜述。

1 HIIT的概念、形式以及處方

HIIT是一種有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，是指運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度高、每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間短、每2次高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)之間穿插1個(gè)低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或完全休息的間歇期[5]。在臨床應(yīng)用過(guò)程中HIIT的運(yùn)動(dòng)形式居多，包括跑步、走路、騎車、游泳、劃船等。對(duì)于行PCI術(shù)治療的冠心病患者，研究人員多采用相對(duì)保守的運(yùn)動(dòng)形式，故主要采用腳踏車與室內(nèi)跑步機(jī)訓(xùn)練。目前，沒(méi)有關(guān)于冠心病患者心臟康復(fù)的最優(yōu)HIIT運(yùn)動(dòng)處方，臨床醫(yī)生采用的運(yùn)動(dòng)處方多是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)制定，在2015年發(fā)布的《冠心病病人運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專家共識(shí)》[6]中建議冠心病患者的運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)遵循FITT原則，即運(yùn)動(dòng)頻率、形式、時(shí)間等，根據(jù)各項(xiàng)內(nèi)容的不同，形成不同的運(yùn)動(dòng)處方，研究人員根據(jù)患者病情、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及患者本人運(yùn)動(dòng)喜好綜合考慮制定。

2 PCI術(shù)后HIIT治療的相關(guān)背景

近年來(lái)，我國(guó)接受心臟PCI手術(shù)的患者數(shù)量也持續(xù)升高，但在PCI術(shù)后患者仍需進(jìn)行心臟康復(fù)治療。其中HIIT用于冠心病患者治療有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，欒春紅等[7]通過(guò)將82例行PCI術(shù)的冠心病患者隨機(jī)均分為采用中等強(qiáng)度持續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)（MICT）的對(duì)照組和采用HIIT的觀察組，結(jié)果顯示觀察組心功能、運(yùn)動(dòng)耐力、生存質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組。張玉卓等[8]通過(guò)對(duì)冠心病患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)馴練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者心絞痛出現(xiàn)次數(shù)減少，血脂水平下降上述研究表明HIIT可用于冠心病的康復(fù)治療。目前，我國(guó)關(guān)于冠心病PCI術(shù)后的二級(jí)預(yù)防及心臟康復(fù)治療重視不夠，使得多數(shù)患者得不到進(jìn)一步醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)病及住院，反復(fù)重建血運(yùn)，重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影，加重患者家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。故冠心病PCI術(shù)后的二級(jí)預(yù)防及心臟康復(fù)治療顯得尤為重要。

3 PCI術(shù)后HIIT的作用機(jī)制

3.1 HIIT能改善冠心病患者PCI術(shù)后血管內(nèi)皮功能

血管內(nèi)皮功能異常是冠心病患者發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的初期階段，與導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。此外，PCI術(shù)易導(dǎo)致冠心病患者血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞受損，進(jìn)一步影響患者血管內(nèi)皮功能。研究[10]顯示血管內(nèi)皮功能異常易導(dǎo)致心室重構(gòu)、心肌灌注受損的發(fā)生，是引起心血管不良事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此改善患者血管內(nèi)皮功能對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。一項(xiàng)基于509例冠心病患者的Meta[11]分析證實(shí)HIIT能取得與中等強(qiáng)度連續(xù)訓(xùn)練的相當(dāng)?shù)母纳蒲軆?nèi)皮功能的作用。Lima JB等[12]對(duì)16例心力衰竭患者進(jìn)行HIIT心臟康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，患者血管內(nèi)皮功能及血壓得到明顯改善，且整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中未出現(xiàn)任何心血管不良事件。上述研究暗示了HIIT能善患者的血管內(nèi)皮功能。

3.2 HIIT能降低冠心病患者PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)程度及增強(qiáng)免疫功能

炎癥反應(yīng)機(jī)制是導(dǎo)致冠心病患者病情進(jìn)展的關(guān)鍵因素之一。血清中白細(xì)胞介素10（IL-10）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等炎癥因子是預(yù)測(cè)冠心病病情進(jìn)展及預(yù)后的重要生化指標(biāo)[13]。因此，改善患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度是提高患者治療療效的關(guān)鍵因素。Papathanasiou JV等[14]共納入120例慢性心力衰竭患者，并將上述患者隨機(jī)分為HIIT組和中等持續(xù)訓(xùn)練組，分別采用HIIT和MICT，2組均干預(yù)12周，結(jié)果顯示，干預(yù)后，HIIT組血清CRP、TNF-α水平低于MICT組。Munk PS等[15]將40例行PCI術(shù)的穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛患者隨機(jī)均分為HIIT組和對(duì)照組，結(jié)果顯示2組血清hs-CRP水平均較干預(yù)前降低，且HIIT組血清hs-CRP水平低于對(duì)照組。上述研究結(jié)果暗示HIIT可用于PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)的治療，且其可改善患者機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)程度，認(rèn)為HIIT其主要是通過(guò)抑制炎癥因子的釋放促進(jìn)免疫調(diào)節(jié)肽的釋放，進(jìn)而改善患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，加強(qiáng)免疫抵抗力。

3.3 HIIT能提高冠心病患者PCI術(shù)后自主神經(jīng)功能

自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂是心血管疾病早期階段重要的病理特征，其可加重心肌耗氧量，是引起致命性心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在臨床研究中，常采用心率變異性（HRV）判斷冠心病患者自主神經(jīng)功能狀態(tài)[16]。Besnier F等[17]通過(guò)將31例慢性心力衰竭患者隨機(jī)分為HIIT組和對(duì)照組，非別采用高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練與中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練進(jìn)行心臟康復(fù)治療，結(jié)果顯示HIIT組HRV水平較干預(yù)前升高，且高于對(duì)照組。Ghardashi-Afousi A[18]對(duì)42行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者隨機(jī)分為HIIT組、MICT組和對(duì)照組，HIIT組給予2 min 85%～95%最大心率和2 min 50%最大心率間隔，MICT組給予70%最大心率運(yùn)動(dòng)，間隔40 min，對(duì)照組常規(guī)干預(yù)，結(jié)果顯示HIIT組左心室射血分?jǐn)?shù)和HRV水平均高于MICT組和對(duì)照組。上述研究表明HIIT對(duì)自主神經(jīng)功能的恢復(fù)具有積極影響，因此，認(rèn)為根據(jù)患者自身情況，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，堅(jiān)持適度、規(guī)律、長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)更有利于患者身體健康。

3.4 HIIT能降低冠心病患者PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生

PCI術(shù)后，支架置入導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損，受損內(nèi)膜在自身愈合過(guò)程中易導(dǎo)致新生內(nèi)膜增生，即內(nèi)膜增殖與血管內(nèi)皮修復(fù)之間的平衡失調(diào)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增加冠脈血流應(yīng)切力，提高NO介導(dǎo)的血管內(nèi)皮依賴性舒張功能，從而抑制新的動(dòng)脈硬化性損傷，并可減緩已存在的冠狀動(dòng)脈狹窄[19]。一項(xiàng)Meta[20]顯示，共納入9個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，944例行PCI術(shù)治療的患者，采用復(fù)查造影顯示患者在PCI術(shù)后是否發(fā)生冠狀動(dòng)脈再狹窄，其中干預(yù)組行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，對(duì)照組行常規(guī)術(shù)后干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者再狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組。Meyer P等研究結(jié)果顯示，HIIT可通過(guò)改善PCI術(shù)患者內(nèi)皮功能及炎癥反應(yīng)程度，減少患者冠狀動(dòng)脈再狹窄發(fā)生率。上述研究就暗示了HIIT在減少經(jīng)PCI術(shù)治療患者冠狀動(dòng)脈再狹窄發(fā)生率，其原因可能在于HIIT能改善冠心病患者PICI術(shù)后內(nèi)皮功能，降低患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度，進(jìn)而抑制血管內(nèi)膜增生，從而降低冠心病患者PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 HIIT能增強(qiáng)冠心病患者PCI術(shù)后心肺功能及降低心室重構(gòu)

PCI術(shù)易對(duì)冠心病患者心肌造成損傷，其原因在于PCI術(shù)后易導(dǎo)致患者不穩(wěn)定斑塊破裂，斑塊內(nèi)所含的脂質(zhì)成分入管腔，使得患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度升高，加重患者血小板聚集程度，促進(jìn)血栓的形成，導(dǎo)致心肌組織無(wú)法得到有效灌注，從而影響心肺功能[21]。俎小華[22]研究結(jié)果顯示，HIIT能明顯改善冠心病患者PCI術(shù)后心功能。張萍等[23]通過(guò)篩選國(guó)內(nèi)外2010年—2020年公開(kāi)發(fā)表的HIIT與中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練應(yīng)用于PCI術(shù)后患者，觀察患者心肺功能的變化，共納入10項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，以VO2peak水平評(píng)估患者心肺功能，結(jié)果顯示采用HIIT的患者VO2peak明顯高于干預(yù)前，且高于中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練的患者。Zheng H等[24]將60例行PCI術(shù)治療的急性心肌梗死患者隨機(jī)分為運(yùn)動(dòng)組和對(duì)照組，各30例，運(yùn)動(dòng)組進(jìn)行6個(gè)月的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)照組采取常規(guī)干預(yù)，在6給月后評(píng)估2組心室重構(gòu)情況，結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)組左心室舒張末期直徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、VO2peak等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明HIIT的應(yīng)用有利于改善患者心肺功能和心室重構(gòu)。其原因可能在于HIIT能有效降低冠心病患者PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)程度，進(jìn)而抑制血栓的形成，增加心肌組織的有效灌注量，從而改善患者的心肺功能與心室重構(gòu)。

4 HIIT應(yīng)用于PCI術(shù)后患者的安全性

在臨床工作中，涉及任何治療方案均應(yīng)考慮臨床狀態(tài)、功能能力以及應(yīng)用過(guò)程中的安全性，尤其對(duì)于行PCI術(shù)治療過(guò)的冠心病患者，在設(shè)計(jì)HIIT計(jì)劃前應(yīng)予以考慮患者心律失常、心絞痛、運(yùn)動(dòng)不耐受等癥狀。一項(xiàng)Meta[25]分析，納入冠心病經(jīng)PCI術(shù)后行HIIT治療的患者，得出HIIT用于PCI后接受心臟康復(fù)治療的CHD患者具有較高的安全性和有效性。一項(xiàng)比較HIIT和MICT的研究，共納入1117例患有冠狀動(dòng)脈疾病或心力衰竭的患者，結(jié)果顯示2組發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)均較低[26]。上述研究顯示了可將HIIT看做一種安全運(yùn)動(dòng)方式。

5 結(jié)語(yǔ)

目前在PCI術(shù)后進(jìn)行心臟康復(fù)的患者較少，且關(guān)于其應(yīng)用于PCI術(shù)后對(duì)患者心室重構(gòu)的影響存在爭(zhēng)議。從研究報(bào)道可知，HIIT可改善患者血管內(nèi)皮功能，降低炎癥反應(yīng)程度，促進(jìn)自主神經(jīng)的恢復(fù)，降低冠狀動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生率，提高患者肺功能，改善心室重構(gòu)，且安全性較高。同時(shí)關(guān)于HIIT在治療冠心病患者PCI術(shù)后確切機(jī)制仍未完全被揭露，HIIT在應(yīng)用過(guò)程中也有一定的不足，如：1）目前臨床尚未有關(guān)于HIIT應(yīng)用于冠心病者PCI術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)處方；2）缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，應(yīng)用范圍普及度不高；3）缺少HIIT對(duì)患者遠(yuǎn)期療效的研究報(bào)道?；诖耍笃谌孕枰罅颗R床研究證實(shí)HIIT在心臟康復(fù)中發(fā)揮的作用。