崔大勇，王曉慧，王新，張 博

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，長(zhǎng)春 130012）

腦出血為臨床常見病，隨著老齡化人口的增多，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]，高血壓性腦出血明顯增多[2]。目前對(duì)于立體定向手術(shù)[3-5]治療及其指征的認(rèn)識(shí)已漸趨一致，但在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上尚存有爭(zhēng)議。我院收治的65例高血壓性腦出血患者采用立體定向顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)[6-8]清除顱內(nèi)血腫加尿激酶溶栓治療，取得較好的療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇吉林大學(xué)第一醫(yī)院2019年5月－2020年5月收治的65例高血壓性腦出血患者，男35例，女30例；年齡45～70歲，平均58.5歲，60歲以上者33例，均有高血壓病病史，極高危險(xiǎn)組25例。有糖尿病病史8例；頭部CT顯示：顳葉出血10例，基底節(jié)區(qū)36例，丘腦出血19例，其中破人單側(cè)腦室者13例。單側(cè)瞳孔散大者6例，雙側(cè)瞳孔散大者1例。按格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）：5～7分者13例，8～11分者36例，12～14分者17例。血腫量按多田公式計(jì)算，出血量≥30 mL，病例均符合第四屆全國腦血管病會(huì)議制定標(biāo)準(zhǔn)[9]。30～40 mL者25例，40～50 mL者29例，50～60 mL者11例。本組病例中超早期手術(shù)30例，延期手術(shù)35例。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后有6例單側(cè)瞳孔散大，1例雙側(cè)瞳孔散大，24例血量均較大，病情危重，急診超早期行手術(shù)治療。35例患者延期手術(shù)?；颊咝g(shù)前采用立體定位尺精確定位，雙側(cè)定位點(diǎn)貼電極片，查頭部CT定位，給予20%甘露醇脫水及對(duì)癥處理后，于局部麻醉下，取血腫最大層面為靶平面，采用顳部入路，局麻下鉆孔，應(yīng)用大連七顆星醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的定向軟通道微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，立體定位下將血腫抽吸針?biāo)椭裂[中心并置人美敦力公司生產(chǎn)的（型號(hào)26020）16孔引流管[10]，術(shù)中抽出血腫量一般不超過出血量的50%。余部分行尿激酶溶栓治療[11]。將尿激酶10萬單位溶于10 mL生理鹽水中，3萬～5萬單位注入血腫殘腔，夾閉管3 h后放開引流，每日2次。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予脫水降顱壓、止血、抑酸、促醒、營養(yǎng)神經(jīng)等治療；向血腫腔引流管內(nèi)注入尿激酶（3-5）萬單位[12]，每日2次．注入后夾閉引流管3 h，然后開放引流，3天左右復(fù)查頭部CT，觀察血腫及血腫周圍水腫，血腫消失或大部分消失后，拔除血腫腔引流管。密切觀察引流情況及瞳孔意識(shí)狀態(tài)的變化，積極控制血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后再出血及感染[13]的可能。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

手術(shù)后15 d患者的再出血率及病死率；術(shù)后3個(gè)月存活患者的生活質(zhì)量情況；術(shù)后功能恢復(fù)療效評(píng)定采用日常生活能力（ADL）[2]分級(jí)法。

2 結(jié)果

本組65例患者中，超早期手術(shù)患者30例，死亡3例，于手術(shù)后2 d內(nèi)發(fā)生再次出血死亡，總病死率為10%；其余患者于術(shù)后3～5 d拔管，其余患者術(shù)后第3天血腫清除量達(dá)到80%的25例，患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)隨訪（ADL）預(yù)后評(píng)價(jià)恢復(fù)I級(jí)6例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)10例．Ⅳ級(jí)3例。生活自理（I級(jí)～Ⅱ級(jí)）患者共14例。延期手術(shù)患者35例，死亡1例，老年人，雙肺炎變，死于呼吸循環(huán)衰竭，總病死率為2.8%；患者術(shù)后3個(gè)月日常生活能力（ADL）預(yù)后評(píng)價(jià)恢復(fù)良好27例（77%）。其余患者于術(shù)后3d～5 d拔管，無再次出血，無顱內(nèi)感染發(fā)生[14]。存活的34例患者中，3個(gè)月時(shí)隨訪，日常生活能力（ADL）I級(jí)16例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)6例．Ⅳ級(jí)2例。生活自理（I級(jí)～Ⅱ級(jí)）患者共27例。延期手術(shù)患者預(yù)后、死亡率、再出血率明顯優(yōu)于超早期手術(shù)患者。

3 討論

高血壓性腦出血是高血壓病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[15]，男性發(fā)病率稍高，多見于老年人。高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動(dòng)脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性擴(kuò)張，并可形成微小動(dòng)脈瘤[16]。高血壓性腦出血患者起病急，病程短，手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。

立體定向顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)臨床治療高血壓性腦出血具有較好的療效。該手術(shù)不需要進(jìn)行全麻和輸血操作，具有操作簡(jiǎn)單，定位準(zhǔn)確，對(duì)患者創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短及費(fèi)用相對(duì)低廉的優(yōu)勢(shì)，能夠快速有效地清除血腫。臨床目前對(duì)于立體定向顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)尚無明確定論。研究[17]發(fā)現(xiàn)，超早期立體定向手術(shù)有助于減輕顱內(nèi)升高引起的全腦性損害，并能明顯降低患者的神經(jīng)功能損傷程度。然而，過早的清除血腫，解除血腫對(duì)周圍腦組織的占位性壓迫，也可能使再次出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，導(dǎo)致患者死亡率增高。

延期立體定向顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行，同樣具有手術(shù)時(shí)間短，方法操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，定位準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)，可使術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。本法適用于任何年齡患者，能較快排出腦內(nèi)血腫，迅速改善癥狀，遠(yuǎn)期恢復(fù)良好率較高[18]。高齡老年人并發(fā)疾病多的患者完全可以耐受[19]。同時(shí)，術(shù)后加入尿激酶的使用，可有助于分解血塊中纖維蛋白骨架，使血腫液化分解，極大地減少了繼發(fā)性腦損害的發(fā)生，降低因神經(jīng)損傷引起的致殘率及病死率，有利于改善預(yù)后，明顯提高患者的生活質(zhì)量。但也應(yīng)注意術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌操作，避免因尿激酶反復(fù)多次經(jīng)引流管倒灌注入血腫腔引起的顱內(nèi)感染。除手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇外，目前臨床較為公認(rèn)的影響立體定向顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)近期預(yù)后的因素主要還包括術(shù)前GCS、出血量、出血位置、術(shù)后并發(fā)癥等[20]。臨床仍需進(jìn)一步改善治療策略，避免各種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

延期立體定向顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療高血壓性腦出血，手術(shù)安全可靠，再出血風(fēng)險(xiǎn)低，損傷小，準(zhǔn)確率高，不需要全麻插管、輸血等復(fù)雜措施，故患者術(shù)后恢復(fù)快，效果確切，值得推廣。